Hoofdstuk 11
Het klinisch beeld van ASS en ADHD te schetsen
Autismespectrumstoornis (ASS): deficiënties in sociale communicatie en interactie, én
beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. ASS wordt soms verhult
door intelligentie/een goed gestructureerd sociaal steunsysteem. Daarom pas op volwassen
leven in aanmerking met zorg. Voor de vaststelling, moeten symptomen in twee
kerndomeinen zijn. Domein 1: deficiënties in sociale communicatie en interactie + de criteria
‘deficiënties in de sociale wederkerigheid, non-verbale communicatie/in het ontwikkelen,
onderhouden en begrijpen van relaties. Bij de sociale wederkerigheid hoort het vermogen om
contact te leggen met anderen en gedachten en gevoelens delen. Bij ASS vaak moeite om aan
te voelen wanneer en hoe ze aan een gesprek kunnen deelnemen. Bij de non-verbale
communicatie hoort vooral beperkingen oogcontact maken, te veel/te weinig. Ook hier,
moeite met gebruiken en begrijpen van gezichtsuitdrukkingen en gebaren. Ontwikkelen,
onderhouden en begrijpen van relaties gaan over moeilijk vrienden maken/onderhouden,
beperkingen in afstemmen van gedrag op verschillende sociale situaties en afwezigheid van
symbolisch/fantasiespel in kindertijd. Vrouwen hebben vaak sociale contacten, maar kost veel
energie. Namelijk hard werken, terwijl vrouw zonder ASS het juist als ontspannend ervaart.
Domein 2: beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten, met criteria
‘stereotype bewegingen/gedragingen/spraak’, ‘moeite met veranderingen, routines en
rituelen’, ‘beperkte gefixeerde interesses’ en ‘hyper-/hyporeactiviteit op zintuigelijke prikkels’/
‘ongewone interesses in zintuigelijke aspecten in de omgeving’. Stereotype bewegingen/
gedragingen/spraak zijn niet-functioneel, zoals wiegen en het herhalen van woorden/zinnen.
Moeite met veranderingen, routines en rituelen gaat over het hardnekkig vasthouden aan
hetzelfde en een inflexibele hechting aan bepaalde routines en rituelen. Bij beperkte
gefixeerde interesses houden personen zich op een zeer intense manier bezig met bepaalde
voorwerpen/onderwerpen/vrijetijdsbesteding/hobby’s. Hyper-/hyporeactiviteit op
zintuigelijke prikkels uit zich in snel last hebben van geluid, licht en aanrakingen of een
sensorische over-/onder gevoeligheid voor pijn, warmte en kou. Zo voelen personen hun
grenzen moeilijk aan. Sommige voelen de lichaam signalen van trek of verzadiging niet aan,
waardoor een risico op onder-/overgewicht.
Voor het stellen van de diagnose, moeten er aanwijzingen zijn voor alle drie kenmerken van
sociale communicatie en interactie en voor 2/4 van beperkt, repetitief gedrag. De mate van
symptomen helpt bij een inschatting van de ernst van de beperkingen. Hierbij drie niveaus
volgens DSM-5-TR: steun, substantiële steun en zeer substantiële steun. ASS Symptomen zijn
aanwezig in de vroege ontwikkeling. Latere ontmaskering komt bijvoorbeeld door sociale
eisen. Het kan ook gemaskeerd worden door op latere leeftijd aangeleerde strategieën. Het
spectrum heeft een klinisch significante beperking in het functioneren en wordt niet beter
verklaard door een intellectuele ontwikkelingsstoornis/globale ontwikkelingsachterstand.
Vaak overgevoelig voor prikkels buiten lichaam en onder gevoelig voor intern. Zo kan pijn te
weinig worden gevoeld. Toch ook mensen onder gevoelig voor bepaalde prikkels, namelijk
harde lichten en geluiden. Alexithymie komt voor bij de helft van de mensen met autisme, het
niet goed kunnen onderscheiden, voelen en verwoorden van emoties. Bij vrouwen uit dit vaak
in heel veel voelen, niet weten wat er is en waardoor. Consequentie is niet kunnen reguleren.
Bij ASS vaak erg vermoeid voelen. ASS valt bij vrouwen minder op, omdat zij gedrag wat van
hun wordt verwacht ervoor zorgt dat ze dat gedrag aanleren, zoals standaardzinnetjes. Bij
mannen vaker gedragsproblemen en ADHD-achtige trekken, bij vrouwen meer
depressie/angsten.
,‘Neurodiversiteit’, op een andere manier info verwerken en communiceren. Maakt het
moeilijker kunnen verplaatsen in anderen en andersom. Dit is de ‘dubbele empathie theorie’.
Mensen met ASS hebben moeite met cognitieve empathie, met wat een ander denkt. Toch is
er geen moeite in emotionele empathie.
Aandacht deficiëntie-/hyperactiviteit stoornis (ADHD) is een externaliserende psychische
stoornis. Onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit. Onoplettendheid is een
aanhoudende gebrek aan concentratie. Impulsiviteit is zonder nadenken over gevolgen
handelen. Hyperactiviteit is overmatige en ongepaste motorische activiteit, niet kunnen
stilzitten én overmatig tikken en spraakzaam zijn. Drie subtypen die verschillen per leeftijd:
overwegend onoplettend, overwegend hyperactief-impulsief en gecombineerde.
Hyperactiviteit en impulsiviteit minder bij volwassenen. Daarbij wel het overwegend
onoplettend type en het minste het gecombineerde type. Volwassenen vaak gevoelens van
rusteloosheid en vermijden vaak activiteiten waarbij ze stil moeten zitten. Geen problemen
met interessante en fascinerende zaken, maar met niet interessante. Moeite in aangaan
sociale contacten en onderhouden relaties. ADHD heeft negatief effect op verschillende
belangrijke terreinen: SES, academische en professionele prestaties.
Bij ADHD wordt functioneren belemmerd. Onoplettendheid tenminste 6mnd en minimaal 5
van: onvoldoende aandacht voor details/achteloze fouten in (school)werk of activiteiten,
moeilijk de aandacht bij een activiteit houden, niet te lijken luisteren als die wordt
aangesproken, (school)werk vaak niet afkrijgen en aanwijzingen niet opvolgen, moeite met
organiseren werk, vermijdt taken die langdurig aandacht vragen, raakt vaak dingen kwijt,
makkelijk afgeleid en vergeetachtig. Hyperactiviteit en impulsiviteit moeten ook tenminste
6mnd aanwezig zijn en minimaal 5 van: fysiek onrustig, moeilijk op plaats kunnen blijven zitten
(rondrennen in ongepaste situaties of overal op klimmen), moeilijk rustig spelen/ontspannen,
druk bezig/doordraaien, veel praten, antwoorden voordat vraag gesteld is, moeite met
wachten, opdringerig/stoort ander. Bij deze laatste moeten kenmerken voor 12jr al aanwezig
zijn, tenminste op twee terreinen.
Onderzoeksbevindingen over de epidemiologie van ASS en ADHD weer te geven
ASS wordt vaker vastgesteld bij een normaal IQ, bij volwassenen en ouderen. Vaak tijdens
volwassenheid aan het licht, door voornamelijk een levensverandering. 1/3 Volwassenen
heeft eerder een misdiagnose gehad. Vrouwen vaak later gediagnosticeerd. Kinderen
antwoorden eerlijker als hun gevraagd wordt wat ze doen bij ‘pesten’, normale kinderen
sociaal wenselijk. Camoufleren en compenseren van gedrag, leidt tot overbelasting, angst,
somberheid en andere problemen. Vrouwen vallen dan voornamelijk uit op werk, waarbij
gewone burn-out interventies niet werken.
Qua prevalentie is er één autismediagnose: autismespectrumstoornis. De verwachting is dat
het aantal diagnoses hierdoor daalt, gezien geen onderscheid meer wordt gemaakt tussen
subtypes. Criteria zijn strenger en er moet sprake zijn van beperkt, repetitief gedrag. Qua
beloop komt bij het ouder worden, meer lichamelijke en psychische klachten en aandoeningen
dan leeftijdgenoten zonder ASS. Beloop wisselt sterk tussen personen, door intelligentie.
Camouflage en compensatie zijn makkelijker bij een hogere intelligentie. Maar dan wel een
hogere lijdensdruk en soms overvraging. Lijdensdruk en functioneringsniveau hangt sterk af
van levensfase. Meer lijdensdruk bij veel veranderingen. Ongeveer 83% erfelijk en 17%
gerelateerd aan de omgeving. Dezelfde erfelijkheid nog niet duidelijk voor vrouwen. 10-15%
Hebben dit door een genetische stoornis.
,Een genetische stoornis komt bijvoorbeeld door het fragiele X-syndroom, een erfelijke
ontwikkelingsstoornis gepaard met kenmerkende gedragsstoornissen van ASS en een lichte-
matige verstandelijke beperking (VB). Vaak bij een genetische stoornis, zijn anatomische
afwijkingen en één/meerdere genetische mutaties als oorzaak. Volgens de DSM-5 is dit de
autismespectrumstoornis samenhangend met een genetische aandoening.
ADHD. Ongeveer de helft houdt de diagnose in volwassenheid. Naar schatting wereldwijd bij
volwassenen is 2,8%. Afname met toename leeftijd. Naar schatting bij 50+ 0,02-1,5%. De
stoornis kan wel voortduren tot in de volwassenheid, en soms dan voor het eerst worden
vastgesteld. De belangrijkste voorspeller tijdens volwassenheid, is ernst ADHD tijdens
kindertijd. Voortduren ADHD is sterkst voor overwegend onoplettende subtype en
gecombineerde subtype ADHD. Een multifactoriële psychiatrische stoornis: sterke
erfelijkheid, complex samenspel tussen diverse genen en diverse omgevingsfactoren, en
neurobiologische ontregeling. 72% Erfelijk. Geen specifiek gen, maar complexe interacties
tussen verschillende genen. Omgevingsfactoren: blootstelling aan giftige stoffen, tekorten aan
voedingsstoffen, zwangerschapscomplicaties en negatieve ervaringen. Daarnaast een lager
opleidingsniveau, gescheiden status en van het mannelijke geslacht zijn bij volwassenen.
Hersenen zijn anders. Subcorticale hersengebieden, zoals amygdala en hippocampus, zijn
kleiner. In ontwikkeling kan vertraagde rijping hiervan zijn. Daarnaast verminderd verbaal en
visuospatieel werkgeheugen, verminderde vigilantie (waakzaamheid), verminderde planning
en mate van inhibitiecontrole. Onderschatting van de grootte van onmiddellijke beloningen,
ten koste van de uitgestelde. Gevolg: suboptimale besluiten. Schatting diagnose is 1,2% in NL.
Risicofactoren voor ASS en ADHD en verklaringsmodellen voor ADHD te beschrijven
ASS: Periode voor en tijdens de zwangerschap. Zwangerschapscomplicaties:
geboortetrauma’s, navelstrengcomplicaties etc. Beschermingsfactoren: foliumzuur tijdens drie
maanden vooraf conceptie tot één maand tijdens zwangerschap.
ADHD heeft verschillende theorieën over ontstaan:
o Het executief verklaringsmodel: het komt voort uit executief functioneren. Dit betreft
hogere-orde cognitieve processen: werkgeheugen, redeneervermogen en
planningsvermogen.
o Toestand regulatiemodel: moeite om energetische interne toestand aan te passen aan
veranderende eisen vanuit omgeving. Minder in staat om toestanden van onder- of
overactiviteit te compenseren.
o Delay-aversion-model: primair tekort in waarderen van toekomstige beloningen en
hoofdzakelijk moeite met uitstel invloed op prestaties. Dual-pathway-model breid er
op uit en geeft aan dat het voortkomt uit samenspel routes. Route 1 is een stoornis in
regulatie van denken en doen, met gebrekkige inhibitiecontrole centraal. Route 2 is
een motivatiestijl waarin moeite met uitstel centraal staat.
o De dynamische ontwikkelingstheorie: bekrachtigingsproces van nieuw gedrag en
uitdoven van inadequaat gedrag zijn afwijkend. Kortere tijd gevoelig voor
uitdovingsprocessen.
De genoemde modellen beschrijven gedeeltelijk dezelfde fenomenen en sluiten op elkaar aan.
Cultuur- en genderverschillen in het vóórkomen van ASS aan te geven
Diagnose het meest gesteld in westerse landen. Prevalentie stijgt wereldwijd. Bij migranten is
het moeilijk om een betrouwbare gedragsobservatie te doen. Namelijk culturele en religieuze
, invloeden op oogcontact maken. Heteroanamnese kan helpend zijn. ASS vaker bij jongens,
mannen. De verhouding van gender ligt ongeveer van 3:1. Door maskeren en camoufleren bij
vrouwen later in beeld. Ook doordat gefixeerde interesses verschillen tussen gender. Door
camoufleren is het moeilijker voor vrouwen hun eigen identiteit te ontwikkelen en te
ontdekken wie ze zelf zijn. Daardoor vaak identiteitsproblemen, overbelasting klachten en
emotieregulatie-problemen. Transgenders vaker de diagnose dan cisgenders. Transgenders
met het geboortegeslacht vrouw, scoren hoger op autistische kenmerken dan deze geboren
met het mannelijke geslacht en cisgenders.
comorbiditeit en differentiële diagnostiek van ASS en ADHD weer te geven
ASS en een intellectuele ontwikkelingsstoornis vaak gepaard. Hier is de sociale communicatie
lager dan verwacht wordt bij een algemene ontwikkelingsachterstand. Ook vaak samen met:
obsessief-compulsieve, en depressieve stoornissen, sociale-angst, ADHD, psychosespectrum-
en persoonlijkheidsstoornissen. De prevalentie van comorbiditeit ligt 54,8-94%. Dit is
afhankelijk van leeftijd, intelligentie en geslacht. Veel comorbiditeit geeft hoge lijdensdruk en
zorgbehoefte. Differentiëren tussen ASS en andere diagnoses is moeilijk, maar het belang is
groot voor de behandeling. Differentiatie met persoonlijkheidsprobematiek vooral lastig door
veel overlapping. Richtlijnen, zorgstandaarden en specifiek ontwikkelde whitepapers zijn
helpend.
ADHD vaak samen met andere psychiatrische stoornissen: ASS, depressie, bipolair, angst-,
eet-, oppositioneel opstandige gedragsstoornissen, en middelenmisbruik. Adolescenten en
jongvolwassenen vier keer zo vaak een tentamen suïcide. Sterk verhoogde kans emotie
regulatieproblemen. Bij mannen voornamelijk samen met externaliserende problemen. Dus
agressie en vijandig gedrag. Bij vrouwen met name internaliserende problematiek, waarbij
agressie meer op zichzelf is gericht. Vaak medische problemen hand in hand met ADHD,
ongeveer de helft van volwassenen heeft obesitas en jongvolwassenen drie keer zoveel kans
op krijgen diabetes type 2. Voor differentiële diagnostiek van belang stil te staan bij het voort
kunnen komen van de symptomen bij vrijwel alle andere psychische stoornissen, stressvolle
levensstijl of bij slaapgebrek. Vooral onoplettendheid is weinig specifiek en betreft vaak een
cognitieve fluctuatie binnen een ander psychisch probleem en is ook een veelvoorkomend
gevolg van middelenmisbruik.
De gebruikte diagnostische methoden voor ASS en ADHD toe te lichten
ASS gebruikt anamnese, heteroanamnese en het doen van observaties. Bij volwassenen een
semigestructureerd interview. De anamnese specifiek gericht op vroege kindertijd is minder
zwaarwegend voor de diagnose. Neuropsychologisch onderzoek kan een goede inschatting
geven sterke/zwakke kanten (handelingsgerichte diagnostiek). Hierbij gaat het om hoe deze
persoon zich zo goed mogelijk kan redden.
ADHD Inzicht clinicus is belangrijk, drie taken. Als eerste, omdat veel van de symptomen
weinig specifiek zijn, is het belangrijk om alert te zijn op mogelijkheid van andere diagnose.
Geldt vooral voor volwassenen die zich niet eerder in hun leven melden met de symptomen.
Als tweede zelfrapportage en semigestructureerde interviews. Als derde een heteroanamnese
voor symptomen en van de mate ervan. Voor vaststellen van functioneren vooraf 12jr, zijn
objectieve rapportages.
Diverse interventies en behandelingen voor ASS en ADHD en de resultaten die ermee
worden behaald weer te geven
