Psychopathologie en psychiatrie kinderen en jongeren, deel 2
LES 1: Inleiding en biologische aspecten van gedragsstoornissen
1) Inleiding
Multilevel – multifactoriële etiopathogenese
Problematieken bij kinderen kunnen we adhv deze
figuur voorstellen:
Er spelen heel veel factoren mee !
➔ Deze zijn allemaal samen onderliggend aan
een bepaalde problematiek
➔ Het is NOOIT unicausaal
(= er zijn altijd meerdere factoren die meespelen)
Multilevel of multifactorieel: (niet gezien in les)
- Genetische varianten
- Gen-omgevingsinteracties en –correlaties
- Neuro-anatomische / neurofysiologische / neuroendocrinologische / neurotransmissie –
varianten
- Stressverwerkingsproblemen
- Biologische omgevingsimpact (voeding, verontreiniging, ACEs (Adverse Childhood
Experiences), stress (studie, sociaal, familiaal) en bedreiging, …)
- Negatieve leereffecten (opvoeding, leeftijdsgenoten, sociale media, …)
Samenspel tss omgeving en aanleg
Gen-omgevingssamenspel doorheen de tijd
= transactionaliteit
- De omgeving speelt in op hoe iemand zich gedraagt
- Hoe iemand zich gedraagt, speelt in in de omgeving
De ontwikkeling speelt ook een grote rol !!
Ontwikkeling
Andere mogelijkheden op andere leeftijden
Fysieke ontwikkeling:
- Lichamelijke ontwikkeling
• Bewegingsstelsel
• Voortplantingssysteem
- Hersenontwikkeling
- Stressverwerkingssysteem
- Autonoom zenuwstelsel
1
,Functionele ontwikkeling:
= vaardigheden die doorheen de tijd veranderen waardoor we minder of meer mogelijkheden hebben
= helpt mee bepalen wat we al mogen verwachten en wat nog niet bij bepaalde leeftijden
- Motoriek
- Cognitie & communicatie
- Emotieregulatie
- Sociale relatievorming
- Seksualiteit
- Persoonlijkheid / identiteit
- Moraliteit
Deze bepalen ons gedrag mee !
Kinder- en jeugdpsychiatrische beelden
‘Disorder’ of ‘stoornis’ = geen fijne woorden
Disfunctionele ontwikkeling
= functionele ontwikkeling in disbalans met de verwachtingen, waardoor er problemen optreden
Over stoornissen
Definitie in de geneeskunde (medische terminologie):
- Disorder =
• Een verstoring van het normaal functioneren van de geest of het lichaam
• Een set problemen die significante moeilijkheden, distress, beperking en/of lijden in
het leven van een individu veroorzaken
• Kan veroorzaakt worden door genetische factoren, een disease of een trauma
- Disease = een proces in het lichaam met een specifieke oorzaak, symptomen en verloop
Disorder is NIET hetzelfde als disease
- Een disease is eerder een lineair proces
• In de geestelijke gezondheidszorg kunnen we niet aannemen dat er een lineair
proces bestaat
• Door de transactionaliteit is een lineair verloop onmogelijk
- Ook de locatie in het lichaam is moeilijk te bepalen bij een disorder
• Het vindt plaats in de hersenen maar het is heel moeilijk aan te tonen dat er 1
specifiek deel is dat iets veroorzaakt
Een disease kan leiden tot een stoornis
Een stoornis kan leiden tot een ziekte
MAAR: ze vallen niet samen
2
,Kinder- en jeugdpsychiatrische beelden
Kinder- en jeugdpsychiatrische beelden zijn zelden een zwart-wit beeld
- ‘je hebt het of je hebt het niet’ → bestaat amper
- Het gaat meestal om gradaties
• Je hebt meer of minder
• Je doet meer of minder
• Je denkt meer of minder
• …
- Meestal is er een cut-off: als je teveel/te weinig van iets hebt + er is lijden/disfunctioneren
Welke beelden zijn wel eerder zwart/wit?
- Autisme
- Psychose
- DUS: psychiatrische beelden kunnen categoriaal of het uiterste van een continuüm
(dimensioneel) zijn
- MAAR: de dimensionele distributie kan nog steeds een “taxon” herbergen
• Er kan onderliggend toch een problematiek zitten
• Sommige mensen hebben veel kenmerken en functioneren disfunctioneel, andere
mensen hebben wel kenmerken maar ondervinden geen last, anderen hebbend an
weer geen kenmerken en ondervinden wel last
• Groen mannetje: mensen hebben de neurobiologische kenmerken niet
• Rood mannetje: mensen hebben de neurobiologische kenmerken wel
• Bv.: autisme
o Veel mensen hebben “autistische trekjes”
o Maar: niet alle mensen vertonen daadwerkelijk de onderliggende
neurobiologische kenmerken van autisme
3
,2) Gedragsstoornissen
Fenomenologie
Reactieve agressie:
- Uiting van onmacht
- Reactie op bedreiging
(= reageren agressief als reactie op anderen)
- Woede en controleverlies
- Onderliggend angstig
Proactieve agressie:
- Uiting van macht
- Wens tot dominantie / bedreiging van andere of toe-eigenen van bezittingen
- Meer berekend / in controle
- Weinig angst
- Initiatief nemen om iemand iets aan te doen (= er echt bewust over nadenken)
(DSM-5) Normoverschrijdende Gedragsstoornis = “Conduct disorder”
- Agressie tov mensen en/of dieren
- Vernieling van eigendommen
- Bedrog en/of diefstal
- Weglopen en/of spijbelen
Vooral proactief
(DSM-5) Oppositioneel-Opstandige Gedragsstoornis
A) Boze / gespannen stemming
1) Heeft regelmatig driftbuien
2) Is vaak prikkelbaar, gespannen, lichtgeraakt of gemakkelijk geïrriteerd
3) Is vaak boos en wrokkig
B) Argumentatief / opstandig gedrag
4) Heeft vaak ruzie met gezagsdragers
5) Weigert te voldoen aan 'verzoeken' (opdrachten of regels) van gezagsdragers
6) Ergert anderen opzettelijk
7) Geeft anderen de schuld voor zijn of haar wangedrag en fouten
C) Wraakzuchtig
8) Is ten minste tweemaal wraakzuchtig geweest
Vooral reactief, maar ook deels proactief
4
,Moffitt: maakt onderscheid tss
- Gedragsproblemen die ontstaan in de adolescentie
vs
- Gedragsproblemen die ontstaan in de kindertijd en persistent
aanwezig blijven doorheen leven
Loeber: bekijkt hoe openlijk vs hoe geniepig je de daden stelt
Callous-unemotional traits (Frick & Hare)
- = koud en onemotioneel zijn
- = niet snel geraakt worden
Gedragsproblemen staan in relatie tot:
- Cognitieve biases (Dodge)
- Onveilige hechting
- Mediatie emotieregulatieprobleem
- Gewetensontwikkeling (Kohlberg)
(= hoe denk je over wat mag en wat niet mag)
Spelen mee in gedragsproblemen
Oppositioneel opstandige gedragsstoornis (OOG) of Conduct disorder
Naast genetica speelt ook de omgeving een grote rol !
= de beelden worden voor 40-60% mee bepaald door de omgeving
- Prenataal:
• Roken, alcohol, drugs
• Stress, angst
- Perinataal (= rond de geboorte):
• Geboortecomplicaties
• Ondervoeding
- Gezinsdisfunctioneren (!)
• Hardvochtige (= zwaar straffen), coërcieve, inconsistente opvoeding
• Ouder-kind conflicten, mishandeling
- Buurt
• Lage SES, armoede
• Foute vrienden, buurtdelinquentie
Deze zorgen voor hogere risico’s !
5
,Vaststellingen in de praktijk
- Gedragsstoornissen zijn zeer frequent, in allerlei gradaties en vormen
- Binnen eenzelfde problematiek (ODD of CD) zijn er nog héél verschillende beelden
- Gedragsstoornissen zijn vaak ingebed in breder beeld naast andere klinische stoornissen
→ vaak: hoge comorbiditeit met ADHD, depressie, angst, hechtingsproblemen, post-
traumatische stressstoornis, etc.
- Er is een hoge homotypische en heterotypische continuïteit naar de adolescentie/
volwassenheid
• Homotypisch = manifestatie blijft gelijkt (bv. ADHD blijft duren)
• Heterotypisch = manifestatie verandert (bv. van kleins af aan ADHD, later depressie)
- Er is een groot verschil in responsiviteit op de behandeling
• Vooral ook een groot gebrek aan responsiviteit
• Deze patiënten in de hulpverlening krijgen en ook houden is moeilijk !
Oppositioneel opstandig gedrag (OOG of ODD)
1) Genetica (OOG)
- ODD is ongeveer 61% genetisch bepaald (= op populatie niveau !)
- Er is 50% gedeelde genetische variatie met CD (= op populatie niveau !)
- MAAR: er is weinig tot geen unieke genetische component
→ er is 50% gedeelde genetische variatie met andere klinische beelden
DUS: er is een aspecifieke kwetsbaarheid
2) INZOOMEND: Genetische overlap (OOG)
OOG heeft:
- Een meer emotionele dimensie (irritabiliteit, boosheid,…)
→ Wat voelt het kind
- Een meer gedragsmatige dimensie (koppigheid, agressie,…)
→ Hoe gedraagt het kind zich
Beide dimensies vertonen een genetische overlap met antisociaal gedrag op volwassen
leeftijd (AAB)
→ DUS: de twee dimensies zijn voorspellend voor persistentie op latere leeftijd
De emotionele dimensie vertoont een genetische verwantschap met internaliserende
problemen, 6 jaar later in de adolescentie (bv. depressie, angst, …)
De gedragsdimensie vertoont een genetische verwantschap met middelenmisbruik, 6 jaar
later in de adolescentie
6
,Conduct disorder (CD) (norm-overschrijdende gedragsstoornis)
1) Genetica en omgeving (CD)
- CD is iets minder genetisch dan de OOG
• OOG: 61%
• CD: 40%
- Genetische invloed: 40%
- Unieke omgevingsinvloed: 40%
- Gedeelde omgevingsinvloed: 20%
Uniek omgevingsinvloed = wat je als persoon uniek hebt meegemaakt
Gedeelde omgevingsinvloed = wat je bv. met je broer en zus hebt meegemaakt
- Genetische invloeden spelen duidelijk een rol
- Unieke omgevingsfactoren spelen een rol
- Gedeelde omgevingsfactoren spelen een rol
→ Dit is uniek !
→ Gedragsproblemen zijn een van de weinige psychologische beelden waarbij de
gedeelde omgeving meespeelt, en dan vooral op jonge leeftijd
2) INZOOMEND: 1 of meer dimensies? (CD)
3 dimensies van CD:
- Openlijke agressie (= overte vorm)
→ Vooral genetisch bepaald
Unieke omgevingsfactoren spelen
- Regelovertredend gedrag bij ze alle 3 een rol !
→ Vooral genetisch bepaald
- Verdoken delinquent gedrag (= coverte vorm)
→ Vooral bepaald door gedeelde omgevingsfactoren
7
,3) Verloop: genetica en omgeving over tijd (CD)
Hoe gaat de genetische bepaaldheid en wat je leert (omgeving) verschuiven doorheen de tijd?
- De invloed van de genetische bepaaldheid stijgt tot de adolescentie en daarna blijft het
eerder stabiel
- Op kinderleeftijd heeft de omgeving waarin je opgroeit meer impact en daarna daalt het
DUS:
- Op kinderleeftijd heeft de omgeving waarin je opgroeit meer impact
- De genetische voorbeschiktheid komt verderop in je leven tot uiting
- Op volwassen leeftijd hebben vooral de genetica en de unieke omgeving de meeste impact
- Genetische invloed stijgt
- De gedeelde omgevingsinvloed is klein bij vrouwen
- De gedeelde omgevingsinvloed bij jongens hebben op kinderleeftijd enige impact
- De unieke omgevingsinvloed is het hoogst op alle leeftijden
4) UITZOOMEND: OOG en CD en andere problematieken
Er zijn drie latente genetische factoren (A):
- Één globale factor
- Twee aparte factoren:
• Factor voor internaliserende problematieken
(als je hoog laadt op deze factor, heb je een grotere
kans op (meerdere) internaliserende problemen,
zoals depressie, angststoornissen, …)
• Factor voor externaliserende problematieken
(als je hoog laadt op deze factor, heb je een grotere
kans op (meerdere) externaliserende problemen,
zoals adhd, gedragsstoornissen, …)
Deze 3 factoren bepalen de hoge comorbiditeit bij psychiatrische beelden mee
8
,Rode kader: gedeelde genetica
- Bv.: CD heeft maar 0.25 gedeelde genetica
- Dus: iemand met CD heeft een specifieke
voorbeschiktheid
Paarse kader: unieke genetica voor die specifieke stoornis
- Bv.: ODD heeft maar 0.04 unieke genetica
DUS:
- CD: ongeveer de helft van de genetische invloeden is gedeeld met andere problematieken en
de helft is specifiek (gu)
- OOG (ODD): deelt quasi volledig de genetische invloeden met andere klinische beelden
5) UITZOOMEND: Conduct disorder en middelengebruik
Conduct disorder heeft een hoge correlatie met drug- en alcoholmisbruik
➔ DUS: gemeenschappelijke genetische factoren bepalen deze overlap tss conduct disorder en
middelenmisbruik
De gedeelde en unieke omgevingsfactoren zijn overwegend verschillend tss conduct disorder en
middelenmisbruik en ook voor andere problematieken
*usual suspects: genvarianten
6) Specifieke genen betrokken in CD? die coderen voor afwijkingen
Onderzoek naar specifieke genen in CD: in de neurotransmissie
- Er zijn veel inconsistenties in dit soort onderzoek
- De identificatie van specifieke genen is beperkt
- We weten dat er genen in mee spelen, maar we weten niet welke
- We weten dat er een polygenetische overerving met genetische heterogeniteit is
MAAR: doorbraak:
- Meta-analyse van associatiestudies met kandidaat-genen (usual suspects*)
= sommige genafwijkingen komen méér voor bij jongeren met CD:
• Mono-amino-oxidase (MAO-A) genvariant: OR 1,08
o Als je de variant hebt, dan heb je 1,08 meer kans (8%) OR (odds ratio)
om gedragsproblemen te ontwikkelen = de verhouding tss de kans op
CD met de variant en de kans
• Serotonine transporter (5HTTL) genvariant: OR 1,41 op CD zonder de variant
o Als je de variant hebt, dan heb je 1,41 meer kans
om gedragsproblemen te ontwikkelen
9
, Andere studie:
- Als we de hoeveelheid MAO-A in de hersenen bekijken, dan zien we:
• Meer MAO-A activiteit in de lage agressieve groep
• Minder MAO-A activiteit in de hoge agressieve groep
- DUS: agressie is geassocieerd met een minder sterk werkend MAO-A gen
7) CD: Gen-omgevingsinteracties: MAO-A
Stel: je hebt het disfunctioneel gen
- Een MAO-A disfunctioneel gen produceert een lagere MAO-A activiteit
- MAO-A enzyme zorgt voor de afbraak van catecholamines (= serotonine, dopamine en noradrenaline)
+ in aanwezigheid van moeilijke opvoedingssituaties (bv. kindermishandeling) leidt dit tot een veel
hoger risico op de ontwikkeling van CD en andere antisociale uitkomsten
Bovendien: als je een goed werkend MAO-A gen hebt, ben je minder kwetsbaar voor moeilijke
opvoedingssituaties
Deze studie is later meerdere keren herhaald geweest
- Meta-analyse van 20 studies in 11.064 mannelijke subjecten
= duidelijk hoger risico op CD bij mishandeling indien er een lage MAO-activiteit is
- Meta-analyse van 12 studies in 7588 vrouwelijke subjecten
= géén interactieeffect
Besluit: geslachtsspecifiek interactie-effect
10
