1. Over psychotherapie en
gedragstherapie
1.1 Psychotherapie: omschrijvingen
Psychotherapie is het op een consistente en systematische wijze hanteren van
psychologische interventies geworteld binnen een psychologisch wetenschappelijk
referentiekader, binnen een relatie psychotherapeut-cliënt, teneinde psychologische
moeilijkheden, conflicten en stoornissen bij de cliënt op te heffen of te verminderen
De cliënt kan zijn een individu, maar ook een sociaal systeem (paar, gezin, groep)
o Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt
o Deze klachten en problemen hebben betrekking op psychologische, somatische
en sociale facetten van zijn functioneren
De psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutisch werk uit te
oefenen, dwz de verantwoordelijkheid dragen voor de indicatiestelling, de behandeling
en de uitvoering ervan, volgens de deontologie van zijn beroep, inclusief beroepsgeheim
1.2 Onderzoek en psychotherapie
Globale tendensen
o Mini-theorieën over specifieke (DSM) probleemgebieden met specifieke
therapeutische interventies à transdiagnostische fenomenen
o Minder strikte afbakeningen tussen de grote scholen
o Psychotherapie werkt beter dan placebo 63% vs 38%
Effect na sessie 8;
Bij matige ernst problemen: 26 sessies nodig
o Globaal weinig verschil tussen scholen qua effect behandeling: Dodo-bird effect
o PHT: 10 à 20% patiënten hebben schade door potential harmful psychotherapy
Schadelijke psychotherapie
o Met 10% vd patiënten gaat het slechter na psychotherapie
Ernstige psychopathologie, ernstige interpersoonlijke problemen
“Slechte” therapie: psychodiagnostiek, keuze vd interventie, uitvoering
o Onderzoeksmatig moeilijk te evalueren of te benaderen
o Toxische therapie/therapeut- aspecten
Confronterende stijl, dogmatisme ipv supportief, empathisch
Bekritiseren of vernederen van patiënten
Insensiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt
Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventie-
uitoefening, technieken, handleiding
Ego: “ei-mensen”
o Voorbeelden
Attachment therapy: rebirthing (vasthoud-therapie)
Sexual Reorientation therapy: psychotherapie en culturele waarden en normen
Critical incident stress debriefing
Verschijnsel “relaxation-induced anxiety”: intense angst bij relaxatie-
oefeningen, hypnose
1
, Recovered memories: “verdrongen” herinneringen aan traumatische
gebeurtenissen bovenhalen in therapie of via hypnose
Effect van therapie: de 3 “E”’s
o Efficacy = werkzaamheid: gezondheidswinst, effect onder experimentele
omstandigheden
Randomized Controlled Trials à therapieprotocollen in- en exclusiecriteria
Casuïstiek?
Evidence-based practice (practice-based evidence)
o Effectiveness = doeltreffendheid: gezondheidswinst, effect in klinische praktijk
wanneer protocol naar klinische praktijk getransfereerd
o Efficiency = doelmatigheid: kosten-batenanalyse: vergelijken ten opzichte van
andere therapieën
“Goedkoopste, minste aantal sessies”
Enkele bedenkingen: Evidence based onderzoek en Empirically supported therapies à
richtlijnen voor problematieken
o Classificatie van interventies
I: well-supported, efficacious treatments (veel CBT interventies)
II, III, IV, V
VI: harmful
o Evidence-based: outcome onderzoek bevoordeelt concept van kortdurende
behandeling
Golden standard: Randomized Controlled Trials (RCT): academische setting
“zuivere DSM onderzoekspopulaties”
“zuivere interventies, protocol”
“6 à 16 sessies”
o RCT zijn slechts toepasbaar op beperkt deel patiënten en therapieën
Bij merendeel GGZ patiënten en settingen niet toepasbaar: comorbiditeit
Bij veel therapeutische interventies moeilijk toepasbaar (protocol)
CBT leent zich makkelijker tot onderzoek en heeft dus een grote evidence basis
Specificiteit van interventies is moeilijk te achterhalen
Cave veralgemenende uitspraken: niet evidence-based, dus niet
wetenschappelijk, dus niet effectief
Wat is het effect vd niet-specifieke factoren?
o Protocol: hoe meer ervaren de therapeut, hoe meer deze afwijkt vd strikte regels
en bereid is om zich aan de individualiteit vd cliënt en zijn/haar probleem in de
therapie aan te passen
o Evidence based filosofie stuurt gezondheidseconomie: kortdurende en korte-
termijn effecten worden onterecht bevoordeeld: geen duurzame effecten
o Interessante piste: proces-onderzoek naast outcome onderzoek: niet wat is het
effect, maar wat werkt, hoe werkt het, ….
Factoren belangrijk voor therapie-effect
o 40% patiënt/omgevingskenmerken: klachten, levenscontext en persoonlijkheid
85% niet o 30% therapeutische relatie
specifiek o 15% placebo-effect: hoop en verwachting
o 15% schoolspecifieke therapeutische technieken
De werking van psychotherapie berust op 3 factoren
o Common sense elementen: een goed gesprek, goed advies, …
2
, o Common factors: de “aspecifieke” factoren
Therapeutische alliantie: therapeutische band, overeenkomsten over
doelen en taken
Werkrelatie, verstandhouding en vertrouwensrelatie
Wederzijds gedeelde kennis: inzicht over probleem, begrijpen
probleem binnen gedeeld denkkader en rationale interventies
Een behandeling waarin cliënt en therapeut geloven
Evenwicht in de relatie vertrouwen/afstand
De therapeut is gekwalificeerd, competent en heeft mandaat tot
therapie
o Schoolspecifieke factoren: zijn bij ernstige problematiek nodig voor effect
Een belangrijk probleem bij het concept aspecifieke factoren (dat men echter veelal
negeert) omvat de mate waarin de aspecifieke = common factoren wel “aspecifiek” zijn
o Bv: therapeutische relatie: wordt vorm gegeven door de therapeutische school
1.3 Gedragstherapie: specifieke factoren
Gedragstherapie is een vrij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische behandelings-
methode die werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit experimenteel psychologisch
onderzoek en waarin met name leertheoretische principes een belangrijke rol hebben gevonden
Specifieke factoren eigen aan de gedragstherapie:
o Cognitief leertheoretisch denkkader
o Benadrukken ve efficiënte werkwijze
o Voortdurende evaluatie vd effecten vd therapie
o Sturende, directieve en toch flexibele opstelling vd therapeut
o Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling vd therapie
o Een gemakkelijke incorporatie van technieken en interventies uit de andere scholen
Drie elementen die frequent voorkomen in definities zijn:
o Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
o Gedragstherapie is de toepassing vd wetenschappelijke, experimentele methode
op klinische problemen: maatwerk bij individu, niet bij een stoornis
N=1 experiment à gedragstherapeutisch proces
o Er is steeds een verificatie vd effectiviteit vd therapeutische interventies en programma’s
Cognitieve therapie: problemen worden veroorzaakt door “foute” cognities, die
gecorrigeerd worden in therapie
Cognitieve gedragstherapie: integratie van gedragstherapeutische technieken in CT,
sterke nadruk op effectonderzoek en protocollen
Cognitieve gedragstherapie: overkoepelende term waaronder alle vormen
ondergebracht worden waaronder gedragstherapie (koepel begint scheuren te vertonen)
1.3.1 Gedragstherapie: welke problemen en klachten?
Behandeling van stoornissen bij individuen (kinderen en volwassenen): angststoornissen,
PTSD, depressie, verslaving, schizofrenie, eetstoornissen, somatische stoornissen, rouw,
ticstoornissen, gedragsstoornissen, ASS, persoonlijkheidsstoornissen, …
1.5.2 Historiek vd gedragstherapie: het behaviorisme met 4 premissen
Objectieve methodologie: alleen observeerbare telt: Stimulus-Respons psychologie
Darwiniaans perspectief: bevindingen lagere diersoorten uit te breiden naar mens
Tabula rasa: alles is nurture, alles is aangeleerd
3
, OZ- pardigma’s: klassieke en operante conditionering: S-R
2. Het gedragstherapeutisch
proces
2.1 Gelaagdheid in de gedragstherapie
2.1.1 Basisopstellingen vd therapeut
2 basale interactionele opstellingen waartussen de therapeut continu kan overschakelen
o Join basishouding: direct, congruent
Ordening van cliënt volgen, nuanceren en werkbaar maken
Direct, rechtstreeks op probleem richten en bewerken
o Judo-houding: indirect, incongruent
Bij weerstand: niet trekken aan cliënten, maar er gebruik van maken
Indirect werken: mooiste voorbeeld: paradoxale interventies
2.1.2 De gedragstherapeut
Therapeutische scholen en relatie tussen therapeut en cliënt
o Cliëntgerichte en psychoanalytische therapie
Therapeutische relatie is 1 vd belangrijkste middelen voor verandering
o Klassieke Gedragstherapie
Nadruk op procedures en technieken, het beeld vd gedragstherapeut is de
technicus en coach die de leerprincipes toepast op klachten, die grondige
analyses en juiste interventies toepast
Directieve therapie
o Cognitieve Gedragstherapie
CBT: collaboratieve relatie, meesterfilosoof – leerling
Tegenwoordig meer waarde aan therapeutische relatie (bv: de therapeutische
relatie bij behandeling ve persoonlijkheidsstoornis is beperkt (her)ouderschap
Onderzoek persoonlijke kwaliteiten therapeut
o Inconclusieve onderzoeksresultaten
Leeftijd, ervaring en maturiteit vd therapeut? (10j om expertise te verwerven)
o Relatie is van primair belang als facilitator van gedragstherapeutisch proces
3 soorten therapeut-eigenschappen blijken hierbij van belang
Relatiebevorderende eigenschappen
Specifiek motiverende eigenschappen
Kritisch wetenschappelijke instelling
2.1.3 Over directe en indirecte benaderingen: paradoxaal werken
Behandelingsplan: globaal strategisch kader waarbinnen tactische interventies plaatsvinden
Op niveau van strategie en tactiek zijn er 2 fundamentele benaderingen: de
rechtstreekse of directe (join) en de indirecte benadering (judo)
o Indirecte en directe benaderingen zijn complementair en dienen deskundig
(tezamen) gebruikt te worden
Paradoxale interventies: voorschrijven, aanmoedigen of tolereren symptoomgedrag
o Indicatiestellingen: anticipatieangst, vermijding, machtsstrijd, “weerstand”…
o Doel: onwillekeurig, moeilijk te controleren, ongewenst gedrag doen evolueren
naar willekeurig en beter te controleren, gewenst gedrag
4
