Uro-nefrologie
Azotemie
Belangrijke definities
Nierziekte
• Voorkomen van een abnormaliteit in de nier morfologie of functie (bv. neoplasie, trauma,
diabetes insipidus)
• Een nierziekte kan al dan niet leiden tot nierinsufficiëntie
Nierinsufficiëntie
• Ontstaat wanneer de nierziekte leidt tot azotemie
• Gebeurt wanneer de GFR voldoende onderdrukt wordt (< 25% van normale waarden)
• Wordt gedetecteerd door een verhoogde ureum en creatinine
Azotemie
• Wijst op verhoogde serum concentraties van ureum en creatinine
• Azotemie is een bevinding op een bloeduitslag
• Kan veroorzaakt worden door renale maar ook door extra-renale oorzaken
Uremie
• Wijst op abnormale accumulatie van uremische toxinen (o.a. ureum en creatinine) én de
klinische symptomen die hiermee gepaard gaan (sufheid, anorexie, braken, anemie,
maagulcus,..)
• Een patiënt kan dus azotemie hebben zonder uremie, maar uremie gaat steeds gepaard met
azotemie
• Wanneer GFS daalt tot < 33% van normaalwaarde,
verliezen de tubuli hun capaciteit om urine te
concentreren → polyurie en polydipsie
• Wanneer GFS daalt tot < 25% van normaalwaarde,
leidt dit tot verhoogde ureum en creatinine
(azotemie) en fosfor. Na dit punt leidt iedere
vermindering in GFS tot een aanzienlijke verhoging
in ureum en creatinine.
• Wanneer GFS vermindert tot < 25% van
normaalwaarde, worden de klinische symptomen
van uremie duidelijk
Creatinine is een laattijdige merker!
SDMA (symmetrische dimethylarginine)
• Renale biomerker
• Kan bijdragen tot diagnose van CKD
• Sterk gecorreleerd met GFS (hond en kat), niet beïnvloedt door spiermassa
• Stijgt wanneer GFS ± 40% gedaald is
• Stijgt gemiddeld vroeger dan creatinine bij CKD (gemiddeld 17 mnd bij de kat en 9,5 mnd bij de
hond)
1
,Lokalisatie van de azotemie!!
Pre-renale azotemie
• Kan geassocieerd worden met alle ziekten die kunnen leiden tot een verminderde renale
bloedvloei. Dus meestal met dehydratatie (door bv. braken, diarree, bloedingen,
hypoadrenocorticisme, hartinsufficiëntie, hypovolemie, etc.)
• Nieren zelf zijn normaal. Ze kunnen evt. secundair aangetast worden (ischemische schade aan de
nieren leidend tot AKI)
• Typisch mild tot matig
• Kan vaak gezien worden in combinatie met renale of post-renale azotemie
• Het identificeren van een milde tot matige azotemie (met of zonder verhoogde fosfor) in
aanwezigheid van een geconcentreerde urine is karakteristiek voor pre-renale azotemie
o Hond: urine SG > 1,030
o Kat: urine SG > 1,035
• Het is zeer belangrijk om het urine SG te bepalen vóór infuustherapie toe te dienen. Eenmaal het
dier IV infuus krijgt zal dit leiden tot diurese en een isostenurische urine (1,007-1,015). Dit kan
het lokaliseren van de azotemie vertragen en bemoeilijken.
Renale azotemie
• Is geassocieerd met nierziekte en nierinsufficiëntie
• > 75 % van de nefronmassa moet verloren zijn om te leiden tot renale azotemie (GFS < 25%)
• Kan mild, matig of aanzienlijk zijn
• Pre-renale azotemie kan de totale azotemie verhogen (renale azotemie lijkt dan erger)
• Het identificeren van een milde of aanzienlijke azotemie (met of zonder verhoogde fosfor) én
een urine SG < 1,030 bij de hond/< 1,035 bij de kat is diagnostisch voor renale azotemie (geen
geconcentreerde urine → concentrerend vermogen nier aangetast)
• Meestal (niet altijd) zal het urine SG isosthenurisch zijn (1,007-1,015). Een urine SG < 1,007 wordt
meestal niet geobserveerd met renale azotemie. Paar uitzonderingen:
o Ziekte die de concentratiecapaciteit van de nier aantast en geassocieerd is met pre-renale
azotemie (bv. hypoadrenocorticisme (te weinig aldosteron → natrium + water verloren =
osmotische diurese), pyometra)
o Soms kunnen katten met nierinsufficiëntie geconcentreerde urine hebben (SG > 1,035)
IRIS-stage: creatinine
• Patiënt nuchter
• Patiënt stabiel
• Geen pre-/post-renale factoren (creatinine-waarde moet
gebaseerd zijn op de nierfunctie)
• ≥ 2x meten
Sub-stagering: proteïnurie en hypertensie (eiwit-creatinine ratio).
Gestegen SDMA kan invloed hebben op stage (dier met weinig
spieren → creatinine onderschat, want komt van de spieren).
IRIS = International Renal Interest Society. Belangrijk voor communicatie.
Stage 1 is het mildst, bij stage 4 is creatinine enorm gestegen. Kat met IRIS-stage 4 → prognose:
overleving 1 maand. Kat met IRIS-stage 2 → prognose: overleving paar jaar.
Per stage ook verschillende therapieën voorgesteld.
Principe kennen, niet cijfers!
2
, Post-renale azotemie
• Een obstructie van de urinewegen zal leiden tot een verhoogde intratubulaire druk en een
vermindering van de GFR. Dit leidt tot azotemie (beide nieren!).
• Een ruptuur van de urinewegen zal leiden tot urine accumulatie in het abdomen of in de
retroperitoneale ruimte. Urine componenten worden geabsorbeerd in de circulatie en dit leidt
tot azotemie (meestal aanzienlijke azotemie). Trauma is de meest voorkomende oorzaak.
Klinisch gezien
• Urinewegobstructie: azotemie (mild tot aanzienlijk), urine SG (variabel), klinische tekenen van
obstructie: uitgezette/volle blaas, dysurie, niet succesvolle pogingen om te urineren,..
• Ruptuur in de urinewegen: azotemie (mild tot aanzienlijk), urine SG (variabel), klinische
symptomen van ruptuur: uitgezet, met vocht gevuld abdomen, verhaal van trauma, niet
urineren, blaas niet palpeerbaar, blaas niet gevuld na infuustherapie, abdominale pijn,
hematurie,..
Case 1
Teckel, MC, 6 jaar → aangevallen door 3 honden
• Bijtwonden
• In shock gepresenteerd → shock behandeling (vloeistoftherapie) → iets beter
• Bloedonderzoek: ureum 34 mmol/L en creatinine 502 µmol/L (beide zo’n 4x de normaalwaarden)
Is dit een CKD IRIS-stage 4? Nee → geen stabiele patiënt
Is dit pre-renale azotemie? Ja → op zijn minst voor een stuk, door shock
Azotemie zou moeten verdwijnen bij vloeistoftherapie, als het
enkel pre-renaal was door de shock.
Er bleek perforatie te zijn van de blaas, dus ook post-renale
azotemie.
Case 2
CKC, 7 maanden, V → suf, anorexie, uitgedroogd
• Dag 0: bloedonderzoek (resultaat op dag 1) vertoont een ureum van 29 mmol/L en een
creatinine van 241 µmol/L (2x de normaalwaarde)
• Dag 0: infuustherapie
• Dag 1: urine SG: 1,017
• Dag 2: ureum 28,2 mmol/L en creatinine 249 µmol/L. Twijfel over de hoeveelheid infuus
vanwege problemen met de katheter.
• Dag 3: ureum 39 mmol/L en creatinine 229 µmol/L. Eindelijk diagnose van chronische nierziekte
(aangeboren)
Beter vóór infuustherapie urine nemen!
Case 3
Kat, 12 jaar, MC
• Veel vermagerd
• Heeft minder eetlust dan vroeger. Kattenbak is natter dan vroeger (hebben maar één kat in huis).
Weet niet echt of de kat meer drinkt of niet. Heeft geen diarree of braken opgemerkt.
• Lichamelijk OZ: magere kat, kleine onregelmatige nieren bij abdominale palpatie
3
