Samenvatting gedragstherapie
Deel 1
Psychotherapie en gedragstherapie: omschrijving en aflijning
Psychotherapie = behandelingsvorm, geen beroep op zich. Opleiding hiervoor is 70 SP, inclusief stage
(duurt 4 jaar). Verschil met een klinisch psycholoog is moeilijk te beschrijven vage grens. Je voert
interventies uit binnen een wetenschappelijk referentiekader binnen een therapeut-cliëntrelatie. Het
gebeurt in geëigende voorzieningen (dus niet aan de keukentafel) en in samenwerking met een
disciplinair team. Rollen mogen niet gemengd worden (vb geen collega’s behandelen).
Research & psychotherapie: globale tendensen:
Meer oog voor transdiagnostische fenomenen. Van DSM-afbakening naar meer
dimensionele visie
Minder strike afbakening tussen verschillende scholen (vb: psychodynamische VS
gedragstherapie) dodobird-effect: er is weinig verschil qua effectiviteit tussen de
verschillende scholen
Psychotherapie werkt beter dan placebo
10 à 20% van de patiënten ondervindt schade door potential harmful psychotherapy: met
10% van de patiënten gaat het effectief slechter, de anderen ondervinden geen effect. Komt
voor bij:
Confronterende stijl, dogmatisme i.p.v. supportief, empathisch
Bekritiseren of vernederen van patiënten
Insensiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt (vaak bij psychiaters)
Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventie-uitoefening,
technieken, handleiding
Ego: ei-mensen = mensen die vol zijn van zichzelf
Voorbeelden: rebirthingtherapie; sexual reorientation therapy; critical incident stress
debriefing: bij rampen, traumatische gebeurtenissen, vertraagt het herstel; verschijnsel
“relaxation-induced anxiety”: intense angst bij relaxatieoefeningen, hypnose; recovered
memories: “verdrongen” herinneringen aan traumatische gebeurtenissen bovenhalen in
therapie of via hypnose (vb waarbij man veroordeeld werd door ‘herinneringen’ van dochter,
die herinneringen waren vals)
!Effect van therapie: de drie E’s:
Efficacy = werkzaamheid: het effect dat je bekomt onder academische situaties.
Cleane diagnostische groepen = vaak 1 diagnose, geen comorbiditeit
Effectiveness = doeltreffendheid: de gezondheidswinst die je bekomt in de klinische
praktijk
Efficiency = doelmatigheid: kosten-batenanalyse: welke van de 2 is het meest
efficiënt? Gevaar: ‘onderhandelen’ over wie minder sessies nodig heeft om resultaat
te boeken NL verzekeraar betaalt slechts kleinste aantal terug
2 stromingen in onderzoek: de empirically supported therapy group (handleidingen volgen,
RCT’s, focus op techniek) en de common factors group (meta-analyses, dodobird, focus op
therapeutische relatie)
Bedenkingen: RCT is niet zo makkelijk toepasbaar bij psychoanalytische benaderingen zet
kwaad bloed. CBT wel makkelijk te onderzoeken met RCT’s kreeg onterecht ‘betere
naam’. Protocol: hoe ervarener therapeut, hoe individualistischer de therapie
1
, APA-interpretatie van evidence based: evidence-based practice in psychology is the
integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient
characteristics, culture, and preferences
85% van de werkzame factoren zijn niet-specifiek (placebo, therapeutische relatie, omgeving
patiënt):
De werking van gedragstherapie berust op som van:
Common sense factoren = goed gesprek hebben
Common factors: de aspecifieke factoren zoals de therapeutische alliantie, klinische
setting, interventie uitvoeren en geloof in verbetering. Deze worden wel
vormgegeven door de school waarbij je aansluit! Vb: bij gedragstherapie was je
vroeger eerder een coach dan een therapeut; setting is anders bij elke school…
Specifieke factoren voor de gedragstherapie. Deze zijn nodig bij ernstige
problematiek
Patiëntvariabelen bepalen 40% van effect therapie: YAVIS (Young, Attractive, Verbal,
Intelligent, Successful) patiënten hebben een drie keer betere outcome dan HOUND
(Homely, Old, Ugly, Non-successful, Dull) patiënten HOUND-patiënten belanden vaker in
gevangenissen, instellingen...
Therapeutkenmerken bepalen mee succes
Metingen naar effectiviteit soms zinloos (vb: depressie beter als de score op de Hamilton
Depression Rating Scale met 25% daalt)
Bij sommige problematieken wordt medicatie gegeven, bij andere is dat een contra-indicatie
Specifieke factoren gedragstherapie:
Korrelboom & Kernkamp: leertheoretische principes, behandelingen op maat, onderwerping
aan wetenschappelijk onderzoek
Specifiek voor gedragstherapie:
Cognitief leertheoretisch denkkader
Benadrukken van een efficiënte werkwijze
Voortdurende evaluatie van de effecten van de therapie
Sturende, directieve en toch flexibele opstelling van de therapeut
Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling van de therapie
Een gemakkelijke incorporatie van technieken en interventies uit de andere scholen
!Specifieke elementen in de Vlaams/Nederlandse gedragstherapie:
De toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
De toepassing van de wetenschappelijke, experimentele methode op klinische
problemen: maatwerk bij individu, niet bij een stoornis. N=1 experiment
gedragstherapeutisch proces
Er is steeds een verificatie van de effectiviteit van de therapeutische interventies en
programma’s
Verschillende termen:
Gedragstherapie: leertheoretisch onderbouwd; op maat toepassen van proces; nadruk op
verificatie theorie en effectiviteit: zoals in deel 1 deze cursus, VVGT (Vlaamse Vereniging voor
Gedragstherapie)
Cognitieve therapie: jaren ’50-’60: Ellis en Beck: problemen worden veroorzaakt door ‘foute’
cognities, die gecorrigeerd worden in therapie
2
, Cognitieve gedragstherapie: CBT: school van Beck: integratie van gedragstherapeutische
technieken in CT; sterke nadruk op effectonderzoek en protocollen. Overkoepelende term
waaronder alle vormen ondergebracht worden (ook gedragstherapie); koepel begint
scheuren te vertonen; EABCT
Welke problemen en klachten behandelt de gedragstherapie? Behandeling van stoornissen bij
individuen (kinderen en volwassenen) zoals angst, depressie, schizofrenie… alsook persoonlijkheid
en -stoornissen zoals borderline en vermijdende persoonlijkheidsstoornis.
!Behaviorisme: (foute) basisparadigma’s:
Objectieve methodologie: alleen observeerbare telt: S-R psychologie: Stimuli – Respons.
‘Black box’: geen cognities, mentalisme, introspectie
Darwiniaans perspectief: bevindingen lagere diersoorten uit te breiden naar mensen wat
bij ratten werkt, zal bij mensen werken (= fout! Mensen denken, hebben taal…)
Tabula rasa: alles is nurture, alles is aangeleerd
Ozparadigma’s: klassieke en operante conditionering: S-R
Fouten in deze premissen leidden tot fouten in toepassingen en interventies
Kennismaking met het gedragstherapeutisch proces
Gedragstherapie = proces (n=1) dat een aantal fasen en !een interactionele gelaagdheid omvat: deze
gelaagdheid zijn de niet-specifieke factoren:
Interactionele opstelling, basishouding…: er zijn twee basale interactionele opstellingen
waartussen de therapeut continu kan overschakelen:
JOIN: therapeut joint patiënt, rechtstreeks aan problematiek werken (vb: fobie).
Direct, congruent
JUDO: gebruikmaken van de krachten van de patiënt. Niet trekken aan patiënt bij
weerstand maar hier gebruik van maken. Indirect, incongruent. Vb: paradoxale
interventie (zie hieronder)
Indirecte en directe benaderingen zijn complementair en dienen deskundig
(tezamen) gebruikt te worden
De persoon van de therapeut (en van de cliënt)
Strategische en tactische aspecten: directe en indirecte benadering
Motiveringstechnieken
!Paradoxale interventies: klacht voorschrijven:
Indicatiestellingen: anticipatieangst, vermijding, machtsstrijd, weerstand…
Methode:
1. Doel: onwillekeurig, moeilijk te controleren, ongewenst gedrag doen evolueren naar
willekeurig en beter te controleren, gewenst gedrag
2. Centraal staat de cognitieve heretikettering van het ‘onwillekeurig’ gedrag waarbij
positieve of copingaspecten benadrukt worden zodat de cliënt het advies als congruent
en logisch ervaart
3. Na de heretikettering dient een nauwkeurig gedragsvoorschrift gegeven te worden
waarbij frequentie, wijze waarop uit te voeren… van het gedrag gespecificeerd worden
4. Toevoeging van andere elementen zoals overdrijving, humor
5. Uiteindelijk resulteert de paradoxale interventie in een mengeling van paradoxale en
congruente elementen
3
, Voorbeeld paradoxale interventie bij automutilatie: bij automutilatie heb je de neiging om de
persoon te doen stoppen, gedrag af te keuren. Dit zorgt voor een hoger risico op verdere
automutilatie. Beter is het bespreekbaar maken + bezorgdheid uiten, begrip voor opbrengen: ik snap
dat je het doet, maar ga erna best even naar de huisarts (= positieve, copingaspecten benadrukken +
gedragsvoorschrift). Daarna pas kan je alternatief aanbieden (mengeling van congruente en
incongruente elementen).
Paradoxale interventie ook inzetbaar als mensen te vroeg behandeling stopzetten: patiënt laten gaan
maar bed vrijhouden, afspraak over 1 week voor opvolging. Voordeel = i.t.t. wanneer je de patiënt
zou dwingen te blijven en hij boos zou weggaan, is er nu mogelijkheid tot nazorg.
Motiveringstechnieken: patiënt moet gemotiveerd zijn om mee te werken. Hier bestaan enkele
technieken voor.
Fasen in de behandeling, deze fasen overlappen soms en zijn niet mooi af te lijnen:
Taxatiefase: psychiatrische en therapeutische diagnostiek (FA, BA, HT) + kennismaking;
motivering; relatievorming. Eerste 3 à 5 sessies waarbij enkele registraties gebeuren om
holistische theorie op stellen (kwalitatieve informatie)
Behandelplan: strategie inhoudelijk en interactioneel, keuze eerste probleemgebied,
voorstellen therapieplan. Terugkoppeling holistische theorie
Registraties: verzameling informatie taxatiefase: kwalitatief. Evaluatie van de effectiviteit van
de therapeutische interventies: kwantitatief (vb: regelmatig BD afnemen en kijken of de
klachten verminderen). Structureren van de behandelingssessies en impact geven van de
therapie
Interventies: twee classificaties in cursus:
1) Classificatie op grond van stimuli en operaties: ongelukkige ordening
2) Leertheoretisch onderbouwde classificatie van interventies op grond van BA en FA
Evaluatie
Afsluiting
!Taxatiefase = 1e fase:
Doelstellingen:
Kennismaking
Therapie-institutionalisering: uitleggen wat therapie e.d. zal inhouden, afspraken en
regels zoals tijdsduur, kosten, op tijd komen, deontologie… Afstandsregulatie:
afstand-nabijheid bepalen (hangt ook af van waar je werkt, welke leerschool). Je
moet zien dat je niet te dicht komt (geen vriendschap), persoonlijke ervaringen
kunnen wel gedeeld worden in de behandeling. Belangrijk is een hechte en veilige
relatie met wederzijds respect. Bij borderline-problematiek zeer belangrijk: heel
gevoelig voor afwijzing!
Diagnostiek: klinische/psychiatrische/beschrijvende diagnostiek (DSM = atypisch, dus
geen verklaring/oorzaken, wel handig om over pathologie te communiceren) en
therapeutische diagnostiek (model-eigen diagnostiek):
o Holistische theorie (HT): probleemtheorie: ordening van de
probleemgebieden volgens onderlinge causale relaties en functionele
identiteit
o Functie- en betekenisanalyses (FA en BA): functie van gedrag en emotionele
betekenis van situaties. Welke bekrachtigers/situaties/gevoelens?
4
