BIJZONDERE STUDIE
FORENSISCHE PSYCHIATRIE
Prof. Audenaert
Prof. Portzky
Prof. Heylens
Prof. Declercq
, INLEIDING
1. INHOUD
PSYCHIATRIE
• Studie van de “grote” psychiatrische ziektebeelden
o Schizofrenie-spectrum en andere psychotische stoornissen
o Bipolaire stoornis
o Depressieve stoornissen
o Angststoornissen
o Trauma gerelateerde stoornissen
o Middelen gerelateerde stoornis (prof Heylens)
o Persoonlijkheidsstoornissen
FORENSISCHE PSYCHIATRIE
o Zie bovenstaande: telkens paragraaf “Forensische Psychiatrie aspecten van…”
o Suïcidaal gedrag (met aandacht voor gevangenissuïcide) (prof. Portzky)
o Seksuele en genderidentiteitsstoornissen (prof. Heylens)
o Psychopathie (prof. Declercq)
o Seksueel misbruik (prof. Declercq)
Cursus bestaat uit twee stukken: eerst bespreking van algemene psychiatrie, dan overgaan naar forensische
psychiatrie, psychiatrische ziektebeelden die gerelateerd zijn aan misdrijven.
2. NADRUK
De klassieke indeling in de geneeskunde van de ziekteleer zal worden gevolgd.
• Etiologie: hoe ontstaat het?
• Pathofysiologie: wat zit daarachter? Vb. hersenafwijking
• Symptomatologie
• Diagnostiek
• Behandeling (klemtoon: neurobiologische behandelingen (medicamenteuze en andere biologische
behandelingen) en psycho-educatieve strategieën (vb. hoe ga je spreken tegen een patiënt die
psychotisch of manisch is)
1
,3. AANDACHT
• Aandacht gevraagd voor correct gebruik van terminologie (met correcte schrijfwijze!) à aftrek van
punten indien foute terminologie of schrijfwijze
o Vb. een waan is geen hallucinatie!
4. LEERSTOF
• Beperkt tot de topics die in de les besproken zijn (en vermeld zijn op de dia’s)
• Readers onder “cursus en lesopnames” zijn te kennen
5. EXAMEN
• Combinatie van MCQ (>>) en open vragen (<<)
o Vooral meerkeuze, enkele open vragen
• Prof. K. Audenaert: meerkeuzevragen
• Prof. Portzky: enkel slides zijn voldoende
• Prof. Heylens: open vragen
• Prof. Declercq: open vragen
2
, MODULE 1
SCHIZOFRENIE-SPECTRUM EN ANDERE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN
I. HISTORISCH OVERZICHT
1. ASPECIFIEKE BEWARING: “PEST- EN DOLHUIZEN”
• Doel = maatschappij beschermen
In de jaren 1600 – 1700 was er aspecifieke bewaring: men keek toen niet of het ging om een psychiatrisch
ziektebeeld of niet, men kende de term nog niet. Men sprak van de “dollen” (zij die dol waren) en men stak ze in
dezelfde bewaarplaatsen als mensen met de pest. Vandaar pest- en dolhuizen. Dit werd niet gedaan om de
mensen te verzorgen, maar om de maatschappij te beschermen.
Vb. Geeraard de Duivelsteen te Gent
- 1539: “tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden”
- 1593: “wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele crancksinniche” personen onderdak te
geven (+ per week 30 schellingen per patiënt)”
o Toen was er ook al een publiek-privaatrechtelijke samenwerking want ieder kon een
dollenhuis openen. Je moest geen kennis erover hebben, enkel een groot huis en de
garantie geven dat deze mensen vastgehouden werden. Er werd dan daarvoor betaald.
2. SPECIFIEKE BEWARING: “ASYLUM”
• Doel:
Dan kwam de specifieke bewaring: asylum. Ontstaan in Londen en hadden ook als enige doel de bescherming
van de maatschappij, niet zorgen voor de mensen.
- Maatschappij beschermen
- Eerste instelling: “Bedlam” (St Bethlem’s Hospital London)
o Aanvankelijk: straf voor “immoraliteit”
Mensen werden erin gebracht als straf voor immoraliteit. Als men psychiatrisch ziek
werd, dan was dat het gevolg van immoreel gedrag
o Later (1700): “patients”
De term “patiënten” werd voor de eerste keer gebruikt
o Organisatie (1734): curable/incurable
De afdeling was zeer gemakkelijk: er is een afdeling voor “geneesbaren” en “niet-
geneesbaren”
3
, Een asylum werd beschouwd als
een dierentuin. Als Londenaar
kon men op bezoek gaan en men
betaalde om met een stok die
“gekke mensen” te porren.
3. PSYCHOSENZORG
• Residentieel verblijf
Dr. Guislain heeft in samenwerking met Broeders van Liefde voor de eerste keer gedacht om voor die mensen zorg
te dragen: ze zijn ziek, meestal levenslang. Ze moeten een menswaardig bestaan hebben. Toen werden er grote
psychiatrische ziekenhuizen opgericht en de Dokter Guislain Instituut in Gent (de moeite om te bezoeken!).
Schizofrenie begint rond de leeftijd van 18 à 20 jaar en indien onbehandeld duurt de ziekte tot het overlijden. Ze
werden dan in een van de zalen ingedeeld, mannen en vrouwen gescheiden. Een man die werd opgenomen zal in
zijn leven maar één vrouw zien nl. tante nonneke. Het was geen normaal leven, maar mensen verbleven daar
graag want er werd voor hen gezorgd en alles was voorhanden.
De ziekenhuizen waren op zich ommuurde dorpen in de stad die bijna autonoom konden voortbestaan (vb.
leerrooierij, watertoren, …). Ze waren heel groot. Het aantal bedden in de psychiatrie is herleid tot een vierde in
vergelijking met vroeger. Vroeger werd er veel meer opgenomen. Nu zijn er meer ambulante behandelingen.
Mensen waren daar graag, maar na verloop van tijd konden ze ook niet meer functioneren in het normale leven
want ze hadden “aangeleerde afhankelijkheid”. Er was een verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping
skills want hun leven was een agenda die aangeboden werd door het instituut.
De ziekte kende men niet en men kon ze ook amper behandelen. De therapieën die er waren, waren o.a. koude
baden, ergotherapie, bewegingstherapie, … Vooral gefixeerd op het “bezig zijn”, de mensen bezighouden en wat
nuttig werk laten uitvoeren.
4
, - Draaistoel: patiënt ging erin zitten, draaide rond zijn as want men dacht dat schizofrenie te maken had
met “verkeerd opgedraaid” te zijn
- Artificial hibernation: de observatie dat een bruine beer een gevaarlijk, agressief dier kan zijn. Maar in de
winter niet want hij slaapt. Indien men de lichaamstemperaturen van die “gevaarlijke mensen” ook zou
afkoelen, dan zouden ze ook minder gevaarlijk zijn. Dus stak men gebonden mensen gedwongen in een
ijsbad. De lichaamstemperatuur werd op die manier verminderd, waardoor mensen effectief rustiger
werden. Maar het was natuurlijk geen behandeling!
4. ELEKTROSHOCK THERAPIE
De eerste keer dat er een doorbraak kwam in behandeling was met de idee dat het krijgen van een epileptic insult
nl. dat vallen bij de vallende ziekte een plotse verbetering gaf in de symptomen van schizofrenie.
De idee was om dit op een andere manier uit te lokken. Circa de jaren 1930 werd er gedacht dat dit gegeven kon
worden aan de hand van een elektroshockbehandeling door het geven van een lage elektrische stroom door de
hersenen. Dit is een techniek die zeer veel wordt gebruikt bij belangrijke therapie in de psychiatrie, maar natuurlijk
anders.
Dit was de eerste en enige techniek die werkte en destijds waren ook belangrijke mensen op deze manier
behandeld vb. Ernest Heminghway, Vladimir Horowitz en Lou Reed.
5. LOBOTOMIE
• Egas Moniz, Portugees
De volgende grote behandelingsmethode die toen ontstond was de lobotomie. Moniz was een Portugese
Nobelprijswinnaar die had gevonden dat als je schade aanbracht aan de frontale cortex (zie infra), als je een
5
,boorgat maakte (doet geen pijn want hersenen zijn gevoelloos, enkel de huid verdoven) en je wist heen en terug,
dan wordt de witte stof kapotgemaakt (= leukotoom: een mes die een witte stof snijdt), dan werd de patiënt veel
rustiger en beter.
Maar het had ook heel veel bijwerkingen. Patiënten werden vooral weinig initiatief nemend en soms ontremd.
Moniz werd door een van zijn patiënten in de rug geschoten en is enkele jaren later aan overleden.
Dit was het enige dat men had! Er zijn nog altijd patiënten die in de psychiatrische ziekenhuizen aanwezig zijn die
deze behandeling ondergaan, maar uiteraard op een heel andere manier. In Vlaanderen wordt dit gedaan, maar
gerichter, ongeveer 20 casussen per jaar.
• Ice-pick lobotomy
o Freeman, uitvinder van de “snelle lobotomie” (1945)
Toen was er bijna een epidemie van deze behandeling.
Er was een Amerikaanse neurochirurg die zo’n leukotomie rap rap wou doen. Hij stak een toestel (ice pick) boven
de oogbol. Boven de oogbol is er de oogkas, bestaat uit een heel dun bot, heel snel te breken. Via die weg kwam
hij in de hersenen en ging hij heen en weer met de ice pick (leukotoom) en hij had zo een leukotomie uitgericht.
Hij deed dit onder lokale anesthesie bij 12 patiënten in de voormiddag, ingebracht met een hamer en beschrijft
dit als: “This perforates skin, subcutaneous tissue, bone and meninges in a single plunge”.
Het was heel erg wat er gebeurde met de psychiatrische patiënten, maar het was het enige dat werkte. Er was
niets anders.
Dit was de geschiedenis van de psychiatrie. De geschiedenis van het medicamenteuze zal maar komen in de jaren
’60. Dus voor de jaren ’60 zijn bovenstaande behandelingen de enigen die men had nl. elektroshocks, lobotomie
en leukotomie.
II. SYMPTOMEN
• Didactische opmerking
- Term “psychologische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
o Psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen, maar kunnen ook
voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen,
dementie, …
o De meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie
§ Schizofrenie is een stoornis en deze stoornis heeft als belangrijkste symptomen
psychologische symptomen
6
, § Maar er zijn nog andere ziektebeelden vb. depressie stoornis, bipolaire stoornis,
angststoornis, …
• Depressieve stoornissen hebben als belangrijkste symptoom een stoornis in
de stemming, maar kunnen soms ook psychotische symptomen hebben
• Idem bij bipolair
• Angstpatiënten hebben als belangrijkste symptoom angst, maar mensen met
een psychotische stoornis kunnen als symptomen ook angst hebben of een
stemmingssymptoom
ð Opletten bij deze begrippen! Mensen met een psychotische stoornis hebben overwegend psychotische
symptomen, maar ook andere symptomen. Vb. mensen met depressie stoornissen hebben overwegend
stemmingssymptomen, maar kunnen ook psychotische symptomen hebben.
• Afwijkingen in een of meer van de volgende vijf symptoomdomeinen binnen schizofreniespectrum- en
andere psychotische stoornissen
1. Wanen
2. Hallucinaties “positieve symptomen”
3. Gedesorganiseerd denken
4. Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
5. Negatieve symptomen
BEGRIP: POSITIEVE SYMPTOMEN
= symptomen die iemand anders niet heeft: “ze zijn erbij gekomen”
Bij positieve symptomen moet je aan een + denken. Ze zijn erbij gekomen. Het is normaal gedrag + iets dat iemand
anders niet heeft. Vandaar de term “positieve symptomen”. De drie grote groepen positieve symptomen zijn de
wanen, hallucinaties en het gedesorganiseerd denken.
Hoe wordt dit veroorzaakt? Deze ziekte is een neurobiologische ziekte. Er gaat iets grondig fout in het brein van
de patiënt. Aan de binnenkant van het brein zit het limbische systeem. Positieve symptomen worden veroorzaakt
door te veel aan dopamine d.i. een van de neurotransmitters in ons brein (zie infra). Te veel dopamine in het
limbisch systeem zorgt voor positieve symptomen.
7
,1. WANEN
1.1. DEFINITIE
Wanen zijn denkstoornissen. Het denken is inhoudelijk gestoord.
Vb. een prof die denkt dat studenten in de aula geen studenten zijn maar mensen die gestuurd zijn door de
geheime politie die hem gaan verklikken bij de rector. Hij denkt dat er een complot is tegen hem, hij denkt
verkeerd. Het is een paranoïde-waan. Hij is achterdochtig en is hiervan overtuigd. Indien alle studenten hun
studentenkaart zullen tonen, zal hij ervan overtuigd zijn dat die vervalst zijn. Hij is er vaststaand van overtuigd en
hij is niet vatbaar voor feiten die ermee in tegenspraak zijn. Indien iemand binnenkomt en zegt dat hij deze mensen
mag vertrouwen, dan zal hij denken dat die persoon ook mee in het complot zit.
Definitie: een vaststaande overtuiging die niet vatbaar is voor feiten die ermee in tegenspraak zijn.
Het mag niet passen binnen een cultuur of religie.
Hierop maakt men wel een uitzondering voor.
Vb. voodoo. In New Orleans kan je voodoo-rituelen bijwonen. Door een naald in een pop te steken is men ervan
overtuigd dat dit pijn geeft bij je vijand op afstand. Je zou kunnen zeggen dat dit een waan is, dat ze verkeerd
denken. Maar dit klopt niet want het is een ritueelverschijnsel.
Vb. een oma die vroeger naar de kerk ging en bij de communie haar tong uitstak en de priester legde daar een
hostie op, maar ze durfde daar niet op bijten want dat was het lichaam van Christus. Ze liet dit smelten in haar
mond. Indien iemand die deze cultuur niet kent zal dit lijken als een psychotisch symptoom. Die oma heeft een
waan want die denkt dat die hostie het lichaam van Christus is.
Daarom wordt hiervan uitsluiting gemaakt: het mag niet cultureel of religieus bepaald worden.
Belangrijk: zelden heeft een patiënt inzicht in zijn wanen. Patiënten nemen hun wanen voor waar aan.
1.2. FREQUENT VOORKOMENDE WANEN
• Achtervolgingswanen
De meest voorkomende wanen zijn achtervolgingswanen of paranoïde-wanen. Iemand heeft de overtuiging dat
hem of haar kwaad zal worden berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen door een persoon, organisatie of
andere groep mensen.
Voor patiënten wordt dit als zeer bedreigend ervaren.
Vb. de prof die niet op zijn gemak is omdat hij vermoedt dat de studenten hem zullen verklikken.
• Betrekkingswanen
Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen, signalen uit de omgeving enz. aan de
betrokkene zelf gericht zijn.
8
, Vb. je kijkt naar het nieuws en de nieuwsanker zegt dat we allemaal veel te weinig milieubewust zijn, maar je denkt
dat ze het tegen jou heeft gezegd. Je denkt dat de boodschap gericht is aan u.
Vb. je rijdt over straat en het licht springt op groen, maar iedere keer dat je passeert springt het op rood en je
denkt dat ze je willen tegenhouden. Het is niet om automobilisten tegen te houden, maar om jou tegen te houden.
1.3. MINDER FREQUENT VOORKOMENDE WANEN
• Grootheidswanen
= iemand heeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijk kwaliteiten, rijkdom of roem bezit.
Vb. elke grote leider krijgt brieven van patiënten die hem zeggen hoe ze de wereld moet leiden, crisis moet
oplossen, …
Het zijn mensen die zich geroepen voelen en denken dat ze een goddelijk inzicht hebben of denken dat ze
superintelligent zijn en de wereld kunnen veranderen. Wanneer ze geconfronteerd worden dat dat niet zo is, kan
dat leiden tot problemen.
Vb. patiënten in het ziekenhuis die denken dat ze beiden de Messias zijn en onderling ruzie maken.
Grootheidswaan komt ook voor bij andere ziekten (psychotische symptomen kunnen ook voorkomen bij andere
ziekten).
Vb. (vroeger meer dan nu) bij syfilis = een geslachtsziekte waarbij in het acute stadium er een aandoening is van
het geslachtsdeel vb. een druiper krijgen als symptoom. Nu heeft men penicilline, vroeger niet maar het ging
vanzelf over. De bacterie gaat wel verder gaan in het lichaam en tast de organen aan waaronder de hersenen. Een
van de gevolgen van syfilis die zich op de hersenen zet is de grootheidswaan.
Vb. Friedrich Nietzsche: heel veel van zijn “übermensch”-theorieën heeft hij geschreven vanuit zijn
grootheidswaan.
• Erotomane wanen
= iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is op hem of haar.
Iemand anders is verliefd op u, maar die durft dat niet te zeggen. Die andere persoon zal meestal een hogere
positie hebben.
Vb. je bent ervan overtuigd dat je tandarts verliefd is op u, maar het niet durft te zeggen. Je bent zo doordrongen
daardoor dat je erin verder gaat.
Vb. patiënte die dacht dat haar gynaecoloog verliefd was op haar. Hij vertelde haar dat hij kinderen heeft en ze
ging er ze op in dat ze die kinderen van school ging halen en zei dat ze hun nieuwe mama gaat worden. Ze heeft
ook in zijn kabinet ingebroken en de foto van hem en zijn vrouw geknipt en haar eigen foto erbij geplakt. Toen ze
werd aangehouden wegens stalking zei ze dat die man verliefd is op haar, maar hij weet het gewoon nog niet.
Het is een zeer weerstandige waan die bijzonder moeilijk te behandelen is.
9
