Psychodynamische therapieën
Les 1: Introductie: evidence base van PDT ........................................................................................... 4
1 Inleiding ........................................................................................................................................................4
1.1 Doelstellingen ......................................................................................................................................4
1.2 Inhoud...................................................................................................................................................5
2 Introductie: Evidence Base van PDT ..........................................................................................................7
2.1 Psychodynamische therapieën ...........................................................................................................8
1.1.1. Evidence base van PDT (teksten op CANVAS maar dit zijn de grote lijnen) ............................9
2.1.1 Succesvolle uitkomsten van PDT............................................................................................. 10
2.1.2 Mechanismen van verandering in PDT ................................................................................... 10
3 Tekst 1: De effectiviteit van psychoanalystische therapie (Luyten en Lowyck, 2016) ........................ 11
3.1 Inleiding ............................................................................................................................................. 11
3.2 Wat is psychodynamische psychotherapie? ................................................................................... 11
3.3 Effectiviteit van verschillende vormen van PDT bij volwassen ...................................................... 12
3.3.1 Kortdurende psychodynamische therapie (KPT) .................................................................... 12
3.3.2 Langdurende psychodynamische therapie (LPT) ................................................................... 12
3.3.3 Psychoanalyse (PA) ................................................................................................................... 13
3.4 De effectiviteit van PT bij specifieke stoornissen ........................................................................... 13
3.5 De effectiviteit van PT bij kinderen en adolescenten ..................................................................... 13
3.6 Kosteneffectiviteit............................................................................................................................. 13
3.7 Hoe werkt psychoanalytische therapie? ......................................................................................... 13
Les 2: Basisassumpties en basisprincipes van PDT ............................................................................ 15
1 Basisassumpties van PDT ............................................................................................................................ 15
1.1 Ontwikkelingsperspectief ................................................................................................................... 15
1.2 Rol van onbewuste motivatie en intentionaliteit ............................................................................... 16
1.3 Overdracht van patronen van denken, voelen en handelen in vroegere relaties naar huidige relaties
17
1.4 Persoonsgericht perspectief ............................................................................................................... 17
1.5 Erkenning van complexiteit ................................................................................................................ 18
1.6 Focus op innerlijke psychische wereld en psychologische causaliteit ............................................... 19
1.7 Continuïteit tussen normale en psychopathologische ontwikkeling ................................................. 19
2 Basisprincipes van PDT ............................................................................................................................... 20
2.1 Mensbeeld .......................................................................................................................................... 20
2.2 Kader ................................................................................................................................................... 24
2.2.1 Tijd: frequentie en duur.............................................................................................................. 25
2.2.2 Ruimte en opstelling ................................................................................................................... 25
2.2.3 Regels .......................................................................................................................................... 25
2.2.4 Werkwijze ................................................................................................................................... 26
2.3 Relaties ............................................................................................................................................... 31
2.3.1 De 2 basisingrediënten van de therapeutische relatie............................................................... 31
2.3.2 Twee theoretische perspectieven op therapeutische relatie .................................................... 35
.................................................................................................................................................................... 35
2.4 Veranderingen .................................................................................................................................... 44
Magali Van de Weghe 1
,Psychodynamische therapieën
3 Tekst 3: achter zoveel deuren (Vliegen, 2009) ........................................................................................... 46
3.1 Inleiding .............................................................................................................................................. 46
3.2 Achter de deur van Sigmud Freud – Anno 1900 ................................................................................ 46
3.3 Achter de deur van psychoanalytisch psychotherapeut – anno 2008 ............................................... 46
3.4 Een veilig kader kan beladen worden met betekenis ........................................................................ 47
3.5 Over klokken en deuren, en andere verwijzingen naar de stevigheid van een kader ....................... 47
4 Tekst 4: theoretische en empirische fundamenten van gelijktijdige psychodynamische benaderingen
(Luyten et al., 2015) ............................................................................................................................................ 47
4.1 De herleving van psychoanalytische benaderingen van psychopathologie ....................................... 47
4.2 De psychodynamische benadering van psychopathologie ................................................................ 47
4.3 Benaderingen van psychodynamische behandelingen ...................................................................... 48
Les 3: dynamic interpersonal therapy (DIT) als prototype van kortdurende PDT .......................... 49
1 Achtergrond ............................................................................................................................................... 49
1.1. Rationale ........................................................................................................................................... 49
1.2. Basisassumpties............................................................................................................................... 49
2. Kern van DIT.............................................................................................................................................. 51
2.1. Kern: therapiedoelstellingen............................................................................................................ 51
2.2. Kern: therapeutische basisattitude ................................................................................................. 51
2.3. Kenmerken........................................................................................................................................ 53
2.4. De vijf strategische stappen ............................................................................................................ 53
2.5. Kernstrategieën ................................................................................................................................ 54
2.6. Kern: indicatiestelling ....................................................................................................................... 55
3. Therapiefasen ........................................................................................................................................... 56
3.1. Initiële fase (sessies 1-4) ................................................................................................................. 56
3.1.1. Cliënt engageren – opbouwen van therapeutische relatie .................................................... 57
3.1.2. Komen tot een dynamische case formulation ........................................................................ 58
3.1.3. Identificeren van en onderhandelen over therapeutische doelstellingen = formuleren en
delen van een psychodynamische case formulation (= IPAF) ............................................................... 62
3.2. Middenfase (sessie 5-12) ................................................................................................................ 67
3.2.1. Opvolgen van de IPAF: interpersoonlijke narratieven als illustraties van de activatie van de
IPAF 67
3.2.2. Aanhouden van de focus op de IPAF ....................................................................................... 67
3.2.3. Technieken – om 8 sessies goed te doorwerken ................................................................... 69
3.3. Afrondingsfase (sessie 13-16) ......................................................................................................... 77
3.3.1. Rationale: .................................................................................................................................. 78
3.3.2. Voorbereiden op het afronden: ................................................................................................ 79
3.3.3. Doelstellingen ........................................................................................................................... 80
3.3.4. Voortijdige en verlengde afrondingen ..................................................................................... 80
3.3.5. Weestand in de afrondingsfase ............................................................................................... 81
3.3.6. Strategieën (1) .......................................................................................................................... 81
3.3.7. De onbewuste betekenis van verlieservaringen interpreteren ............................................. 81
3.3.8. Strategieën (2) .......................................................................................................................... 82
3.3.9. De afscheidsbrief ...................................................................................................................... 82
4. Slotbeschouwing....................................................................................................................................... 83
Les 4: mentalization-based treatment (MBT) als prototype van langer-durende PDT ................................... 85
1 Construct ‘mentaliseren” ......................................................................................................................... 85
1.1 Video Fonagy – mentaliseren .......................................................................................................... 86
1.2 Definitie ............................................................................................................................................. 86
Magali Van de Weghe 2
,Psychodynamische therapieën
1.3 Dimensies.......................................................................................................................................... 88
1.3.1 Belangrijke noten...................................................................................................................... 92
2 Ontwikkeling van mentaliseren: ontwikkelingslijn en beïnvloedende factoren ................................... 96
2.1 Ontwikkelingslijn ............................................................................................................................... 96
2.2 Centrale rol van spel en speelsheid, en van alsof-spel in het bijzonder....................................... 98
2.3 Factoren die de ontwikkeling van mentaliseren beïnvloeden ..................................................... 101
3 Capita selecta uit MBT-C ........................................................................................................................ 113
3.1 Doelstellingen ................................................................................................................................. 113
3.2 Therapeutische basishouding........................................................................................................ 114
3.2.1 Kenmerken mentaliserende therapeutische basishouding ................................................ 114
3.2.2 Kenmerken van een niet-mentaliserende basishouding ..................................................... 115
3.2.3 Belang van supervisie ............................................................................................................ 116
3.3 Assessment/ initiële fase............................................................................................................... 117
3.3.1 Doelstellingen ......................................................................................................................... 117
3.3.2 Eerste sessie ........................................................................................................................... 117
3.3.3 Sessies met het kind .............................................................................................................. 119
3.3.4 Sessies met ouders ................................................................................................................ 120
3.3.5 Contacteren van andere belangrijke figuren in het leven van het kind .............................. 121
3.3.6 Delen en bespreken van case formulation en therapiedoelstellingen ............................... 122
3.4 Middenfase/individuele kindertherapie ....................................................................................... 123
3.5 Ouderbegeleiding............................................................................................................................ 129
3.5.1 Ontwikkelingsopdrachten waarvoor ouders staan ............................................................... 130
3.5.2 Specifieke toepassing van mentaliserende basishouding .................................................. 130
3.5.3 Mentaliseren-bevorderende interventies .............................................................................. 131
Magali Van de Weghe 3
,Psychodynamische therapieën
Les 1: Introductie: evidence base van PDT
1 Inleiding
1.1 Doelstellingen
Kennis: het particuliere van psychodynamische therapieën, en de daarmee verbonden basisassumpties en
therapeutische basisprincipes in eigen woorden kunnen bespreken
Inzicht en toepassing: Kennis kunnen herkennen in en toepassen op nieuwe informatie en kritisch kunnen
bespreken, bv. aan de hand van een casusvignet (zie ook ‘Gevalstudies uit de psychodynamische therapie’,
2e MA)
Waarom belang van PDT?
Alice in Wonderland: wedstrijd om het snelst droog worden door te rennen door het meer: niemand heeft gemeten
hoever ze hebben gerend en wie wanneer droog was. Aan de Dodo vragen ze wie er nu gewonnen heeft en deze zegt:
‘Everybody have won and everybody must have prizes’.
Dodo-effect: Alle therapieën zijn ongeveer even effectief/werkzaam bij mensen met een psychologisch probleem. Non-
specifieke factoren (niet eigen aan een bepaalde stroming) is belangrijker dan de therapiespecifieke factoren.
Belangrijke implicatie: PDT zijn niet belangrijker dan andere stromingen
➔ ‘Dodo bird verdict’: “Everybody has won, and all must have prizes”
Sinds Rozensweig (1936) en zeker vanaf Luborsky, Singer, en Luborsky (1975): alle therapieën zijn even
effectief.
Belang van non-specifieke factoren vs belang van therapie-specieke factoren in bepalen van therapie
uitkomst.
- 15% specifieke uitkomsten
- 85% niet-specifieke uitkomsten
Bij figuur:
- 15% verklaard door verwachtings- en placebo-effecten
- 15% verklaar door techniek en modelfactoren
- 30% verklaard door de therapeutische relaties
o Erg belangrijke pijler, maar kan verschillen op de
manier waarop dit gebeurd
o BV: systeemtherapeut of client-center therapeut
kan al verschillen
Magali Van de Weghe 4
,Psychodynamische therapieën
- 40% verklaar door clientvariabelen en extra-therapeutische gebeurtenissen
o Dingen die gebeuren in het leven van cliënt, los van de therapie
o Zo hebben wij als klinisch psycholoog dus 60% effect op de andere zaken
- Voor verschillende vormen van psychopathologie kunnen psychotherapeutische stromingen een
effectieve, en dus te overwegen, optie zijn
o Psychodynamische therapieën zijn evidence-based
1.2 Inhoud
Descriptieve vs. structurele psychodiagnostiek
- Descriptief nadelen = veelvoorkomende comorbiditeit (binnen as I, binnen as II en tussen as I & II),
voornamelijk beschrijvingen. Dergelijke systemen bestaan alleen omdat wij er naam en vorm aan
hebben gegeven
• BV: DSM-IV: As I stoornissen bv. Depressive vs. As II stoornissen of
persoonlijkheidsstoornissen
• Nadelen:
o Veel comorbiditeit tussen As I en As II
o Geen behandelopties
o Niet alle personen met een aandoening moeten op zelfde manier behandeld
worden
o Zegt niks over een persoonlijkheidsstructuur van een persoon
o Geen overeenkomst met de praktijk
- Structurele psychodiagnostiek = rekening houdend met de bodem waarop psychopathologie valt
• Op welke onderbouw van een persoon valt een stoornis ~ het bouwen van een huis en kijken
naar de fundamenten (onderbouw) van een huis
• Vaak meer informatie dan bij descriptieve diagnostiek
• De structurele organisatie volgens Kernberg:
o - = afwezig; ++ = aanwezig
o Primitieve afweer is in feite bij iedereen aanwezig maar kan gaan van normaal tot
geavanceerd
o 3 persoonlijkheidsorganisaties onderscheiden obv 3 criteria:
& Neurotische organisatie: de 3 factoren functioneren op goed niveau
& Borderline organisatie: er is sprake van identiteitsdiffusie, de balans
tussen primitieve en mature afweer is niet goed (meer focus op primitieve
afweer bij stressvolle situaties)
& Psychotische organisatie: realiteitstoetsing is gestoord
Identiteitsdiffusie (zelf – Primitieve afweer Realiteitstoetsing gestoord
ander onderscheid) (defensie en (realiteit vs. fantasie)
verdediging)
Neurotische organisatie - - -
Borderline organisatie ++ ++ -
Magali Van de Weghe 5
,Psychodynamische therapieën
Psychotische ++ ++ ++
organisatie
Types aan de hand van verhaaltje:
Het verhaal begint met: er zijn drie biggetjes die de wereld rondtrekken. Een biggetje maakt een stenen huis. Een
tweede biggetje werkt iets minder hard en maakt een hout huis. Het derde biggetje maakt een stro huis. Dan komt de
wolf die naar het huis van stro gaat en blaast: het huisje viel uit elkaar dus het biggetje rent naar zijn broer in het
houten huis. De wolf blaast nog iets harder en meer maar toch valt het houten huisje ook in elkaar. De twee biggetjes
rennen naar het huis stenen huis van hun ijverige broer. De wolf blaast en blaast en blaast. De drie biggetjes
bedenken een plan: ze zetten een grote pot water op het vuur die ze onder de schouw zetten waardoor de wolf in de
kokende pot vallen als hij via de schouw probeert binnen te komen.
→ moraal van het verhaal:
- VOORBEELD 3 BIGGETJES: 3 huisjes (stro, hout en bakstenen) ~ je hebt een bepaalde onderbouw,
(epi)genetica (onderbouw die niet per se tot uiting komt, overgekregen via ouders) maar kan tot
uiting komen door de omgeving. Alles wat je doorheen je leven hebt meegemaakt, veerkracht die je
hebt etc. vallen allemaal terug op de onderbouw
• Dit is het verschil tussen structurele en descriptieve psychodiagnostiek
• BV: de fundering zorgt ervoor dat er onder andere invloeden, een ander effect kan zijn ~
wind bij het huis van stro vs. hout vs. steen ~ slechte omstandigheden kunnen anders uiten
door andere fundering
- er zijn 3 soorten mensen met verschillende persoonlijkheidsstructuur en deze hebben een impact
op de manier waarop men omgaat met stressvolle gebeurtenissen
• bij goed weer zie je vaak het verschil niet tussen de huizen, maar bij slecht weer (= moeiljke
periodes) zie je de fragiliteit.
• Vlam in de pan is binnen: adolescentie is heftige periode voor iedereen, maar met driftbuien
maakt het alleen maar moeilijker
• Rugzak met ervaringen: ze hebben al veel meegemaakt als ze geplaatst worden maar deze
bepaalt niet: het gaat over de manier hoe men omgaat met deze rugzak
• Verdiepingen: in fragiel huis zijn er minder kamers en verdiepingen waarin je de rugzak kan
plaatsen en de deur op slot kan doen
- Mensen met een neurotische - ,borderline - of psychotische organisatie kunnen dus geholpen
worden door andere interventies en behandelingen
Alternatieve visie
Representationeel model ≈ neurotische problematiek vs. mentale proces/ mentalisatie model ≈ borderline,
psychotische problematiek (miv ernstige antisociale problematiek)
A. Representationeel model:
- Symptomen/klachten worden gezien als maladaptieve oplossingen of compromisformaties die
normale ontwikkelingspaden verstoren
- Interventies zijn vooral gericht op interpretatie van verstoorde mentale representaties en de
afweer/conflicten daarbij
- Oplossing van conflicten wordt gefaciliteerd door de ‘developmental pull’
Magali Van de Weghe 6
,Psychodynamische therapieën
• Developmental pull = mensen zijn geneigd naar goede mentale gezondheid
• BV: een ziek boompje probeert terug naar de zon te groeien voor gezonde
omstandigheden
• ~ mensen met hulp van psychologen = mensen neigen naar mentale gezondheid
- Einddoel: meer geïntegreerde en geëlaboreerde representaties van zelf en ander
- Doel voor neurotische organisatie personen = meer geïntegreerde representaties van zelf of ander,
de basis is bij hen oke, je kan oppervlakkiger werken ~ niet tot op de onderbouw gaan
B. Mentale proces/mentalisatieproces
- Meer ernstige verstoringen in mentale processen, waarbij denken en denken over anderen
fundamenteel verstoord is
• Is vaak niet enkel defect, maar ook conflict (én-én), m.n. inhibitie van denken als extreme
afweermaatregel om zichzelf te beschermen (bv. Misbruik, verwaarlozing)
- Maken interpretatieve interventies krachtloos: interpretaties worden vaak beleefd als intrusief,
hertraumatiseerd, aanval, geen mogelijkheid tot afstand en symbolisering
- Interventies niet in eerste instantie gericht op (vaak erg) verstoorde representaties van zelf en
ander, maar eerder op capaciteit tot mentaliseren en voorlopers ervan bv. affectregulatie, alsof-
spel, spelen met gedachten
- Doel: reactiveren van mentale processen, capaciteit tot mentalisatie
- Doel: reactiveren van mentale processen, capaciteit tot mentalisatie
BELANGRIJKE CONCLUSIE:
A. DIT voor neurotische personen met stevige en goede onderbouw
B. MBT voor psychotische- en bordeline organisatie vanwege de zwakke onderbouw
2 Introductie: Evidence Base van PDT
- STELLING: Een ‘evidence-based’ behandeling is een behandeling die de toets van wetenschappelijk
onderzoek succesvol doorstaan heeft => het is juist én fout
• Het is een integratie van het best beschikbare wetenschappelijke onderzoek (evidentie
voor- en tegen bepaalde hypothesen) maar het bevat ook klinische expertise (mensen die
de praktijk beoefenen) en de cultuur, karakteristieken en voorkeuren van de cliënt
• Evidence based is meer dan empirische ondersteuning, gaat over een integratie van:
o 1. Wetenschappelijk onderzoek
o 2. Klinische expertise
o 3. Kenmerken, cultuur en voorkeur van de cliënt
- Hiërarchie van evidentie: verschillende criteria om te evalueren (tabel)
• Effectiviteit = toepassing
• Appropriateness = gepastheid & patiëntkenmerken
Magali Van de Weghe 7
,Psychodynamische therapieën
• Feasibility = in welke mate is laboratoriumonderzoek toepasbaar in klinische praktijk
(setting veranderen)
- Vooral op linkse luik ingezet
- Vaak worden de andere luiken verwaarloosd omdat het eerst en vooral effectief moet zijn vooraleer
men naar de andere 2 kijkt
- Wetenschappelijk onderzoek of artikels hiermee vergelijken en bekijken hoe evidence-based het is
2.1 Psychodynamische therapieën
- 3 grote groepen (psychoanalyse – langerdurende PDT en kortdurende PDT) die vertrekken vanuit
basis-karakterstieken van psychodynamische therapieën (er is dus niet 1 PDT)
• Verschillen eerder gradueel dan kwalitatief van elkaar
• Verschillen in functie van kader & doelen en technieken
• Verschillen niet kwalitatief
• Kader niet vanbuiten te kennen! (zie slides)
• Op basis van kader gaan we verschillende technieken en interventies raadplegen
Psychoanalyse (analytische Langerdurende Kortdurende
kuur/sofakuur) psychodynamische psychodynamische
psychotherapie psychotherapie
- Diepe - Meestal niet open- - In het hier & nu
persoonlijkheidsstructuur ended (meer dan 1 werken: verlichten en
veranderen jaar) verbeteren van
- doelen besproken op specifieke klachten.
- de structuur bewerken (3-5
basis van klachten en - Veel minder focussen
keer per week) symptomen die ze op dingen uit het
- tot de diepte gaan hebben verleden (ivgl met
- duidelijk benoemen van - Diepte & hier-en-nu- andere PDT)
veranderingen en afwisselen - beperkte tijd en minder
gevoelens - Je wilt ook dat iemand diep gaan
- conflicten doorwerken meer in voeling raakt - interpersoonlijke
met hoe hij als conflicten zijn
- vrije associatie: iemand
persoon in elkaar zit klemtoon
mag vrij associëren zonder en wat er in de weg zit
censuur, luidop zeggen wat - Klemtoon:
je denkt, zeer veilig kader intrapsychisch en
moeten creëeren en interpersoonlijk
gelijkzwevende aandacht - Overdracht: positiever
als basishouding van de
therapeut
- overdrachtneurose: hoe je
reageert, doet met sterk
Magali Van de Weghe 8
, Psychodynamische therapieën
denken aan het gedrag dat
je stelde toen klein was
1.1.1. Evidence base van PDT (teksten op CANVAS maar dit zijn de grote lijnen)
Effectiviteit van PDT bij volwassenen (bij kdn loopt het onderzoek wat achter maar grosso modo hetzelfde;
zie verder)
- PDT is effectief bij depressie, angststoornissen, eetstoornissen, somatische en functioneel
somatische stoornissen, middelenmisbruik en persoonlijkheidsproblematieken
• Niet enkel symptomatische verbetering
• Ook relationele en persoonlijkheids-functioneren
• Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
• Geen verschil in methodologische kwaliteit van deze studies in vergelijking met RCTs (=
randomized controlled trails) van andere behandelvormen
o Hiërarchie van evidence based kader!
o Methodologische kwaliteit naar de effectiviteit van PDT zijn zelfde kwaliteit als
andere studies
• Bovendien zouden effecten (van PDT bij volw) op langere termijn (2 of zelfs 5 jaar follow-up)
behouden blijven
o Zelfs in kortdurende PDT is er dus meer dan symptomatische verbetering
• En bij langer-durende PDT zelfs verder verbeteren; ‘sleeper effect’
o Vaardigheden om beter met het leven om te gaan, beter relationeel functioneren
etc.
o Dus verbetering neemt toe, zelfs jaren na de behandeling
Effectiviteit van PDT bij kinderen en adolscenten
- (Luyten & Lowyck 2016) Vooral gebaseerd op narratieve systematische reviews en meta-analyses:
effectiviteit van:
• Op gehechtheid gebaseerde interventies
• Klassieke speltherapie bij kinderen met een sterk internaliserende problematiek
• Stemmingsproblematiek
• Outreachende interventies voor at-risk ouders en kinderen
• MBT-A bij adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek
- Midgley et al.: Vergelijkbare bevindingen als voor PDT volwassenen
• MAAR de groepen zijn minder groot en kwalitatief iets minder goed (dit is de delay die eerder
benoemd werd)
o Effectief bij verschillende soorten stoornissen
o Even effectief als andere evidence-based behandelvormen
o Indicaties voor blijvende en zelfs toenemende effecten op langere termijn: ‘sleeper
effect’
• Belangrijk van concurrent werk met de ouders ~ betrek de ouders zeker; zorg voor
identificatie met kind én ouders want anders falen van therapie!
Magali Van de Weghe 9
