PARODONTOLOGISCHE THERAPIE - OPGELOSTE EXAMENVRAGEN
H1: P ARODONT AAL ABCE S
BIJVRAAG: ENDO-PARO VERSUS PARO-ENDO (2019) (2 018) (2016) (2014) ( 2012)
• Een diepe pocket die tot de apex reikt: kan veroorzaakt zijn door het wortelkanaal, maar ook door een marginale infectie:
– Paropathologie kan endopathologie worden doordat bacteriën afzakken naar wortelpunt en botafbraak de apex en zijkanaaltjes bereikt.
– Endopathologie kan een paropathologie worden doordat bacteriën een uitweg zoeken via het parodontium. Het ontstekingsvocht kan
zich een weg zoeken naar buiten door het tandvlees, maar kan ook langs de wortel op zich een weg naar buiten zoeken. Daarbij gaat er
langs de wortel bot verloren. Parodontitis dus.
• Behandeling: indien necrotische pulpa:
– Endo doen en parodontale reactie afwachten.
– Wanneer de oorzaak van de pocket endodontisch was, dan zal een parodontale behandeling (die eigenlijk niet nodig was), irreversibele
schade veroorzaken aan de ondersteunende tandweefsels.
BEHANDELING PARODONT AAL ABCES
• Behandeling parodontaal abces:
– Behandeling wordt mede bepaald door de uitgebreidheid en lokalisatie van het abces.
– Behandeling is twee-fazig:
➢ Fase 1: management van acute laesie:
a) Incisie en drainage.
b) Scaling en rootplaning: debris en biofilm verwijderen.
c) Parodontale chirurgie: in theorie een optie bij een acute laesie.
d) Systematische antibiotica: in bepaalde situaties, in meeste gevallen niet meteen antibiotica.
e) Extractie: wanneer je ziet dat de tand verloren is, bv. bij een terminaal aangetaste tand.
➢ Fase 2: behandeling van residuele laesie.
– Bij parodontaal abces zeer veel discussie over start met invasieve mechanische therapie versus antibiotica therapie. Je hebt geïnfecteerd
pardontaal ligament zitten, maar het bevat nog alle vezels. Wanneer we zo een letsel hebben, kan je eerst AB geven en het laten afkoelen
om te vermijden dat je via rootplanen en scalen de vezels gaat beschadiging. Anders krijg je een lange parodontale aanhechting.
• Wanneer verschillende episodes: denken aan diabetes.
• Wanneer geen verandering: denken aan ander pathologisch proces (eventueel APO).
1
,EXA: Bespreek clavulaanzuur. (2019) (2018) (2016) (2014) (2012) (2009)
EXA: Bespreek antibiotica bij parodontaal abces. (2016) (2009)
• Antibioticum of niet?
– Liefst niet omwille van de enorm snel toenemende resistentievorming in onze populatie.
– Wanneer wel: risicopatiënten (vb. endocarditisprofylax), zeer uitgebreide abcessen met diffuse zwelling en zonder goede drainage,
hevige pijn, koorts, regionale lymfeklierzwelling.
– Welke antibioticum:
➢ Amoxicilline 500 mg (+ 125 mg clavulaanzuur): 1g loading dosis, dan 500 mg, 3x/dag gedurende 3 dagen (+ herevaluatie).
o Clavulaanzuur is molecule die een gelijkaardige β-lactam ring heeft als amoxicilline, molecule is kleiner. βlactamasen gaan
geneigd zijn om clavulaanzuur te breken en ondertussen zal amoxicilline beter beschermd zijn. Het is een afleidingsmolecule.
o Nadeel clavulaanzuur: maaglast. Steeds navragen of patiënt last heeft van de maag. Er bestaan dan ook combinaties van
Amoxicilline + 62,5 mg clavulaanzuur. Of je kan het 2x/dag nemen in plaats van 3x/dag.
➢ Clindamycine indien peni-allergie: 600 mg loading dosis, dan 300 mg, 4x/dag gedurende 3 dagen.
➢ Clarithromycine indien peni-allergie: 1g loading dosis, dan 500 mg, 4x/dag gedurende 3 dagen.
– Antibioticum zonder drainage of grondige scaling is onaanvaardbaar en zal snel leiden tot recidief.
Sommige clinici starten met een antibioticumkuur in combinatie met lokale drainage en scaling om pas later, na heling van vezelige aanhechting,
de rootplaning af te werken. Zij hopen beschadiging van partieel aangetaste vezels te voorkomen door vroegtijdige grondige rootplaning kort na
de acute fase van ontsteking en zo betere regeneratie te verkrijgen. Anderen geven voorkeur aan een lokaal antibioticum. Dergelijke
behandelstrategieën blijven omstreden, vooral omdat degelijke vergelijkende studies met een goede controlegroep nog steeds ontbreken.
BEHANDELING TERMI NAA L AANGETASTE TAND
EXA juist/fout: “Bij extractie van terminaal aangetaste tand met parodontaal abces geef je antibiotica profylaxe.”
• Behandeling terminaal aangetaste tand:
1) Lokale anesthesie: indien niet medisch gecompromitteerde patiënt kan dit onmiddellijk onder lokale verdoving.
➢ Stamverdoving.
o Beter verdoving omwille van niet in zure pH van abces: zure milieu zal lokale anesthesie inhiberen
o Geen gevaar verspreiding van abces (want wanneer je lokaal zou verdoven ga je veel bacteriën in de bloedbaan brengen
en dit geeft kans op bacteriële endocarditis).
➢ Geen antibiotica zowel voor als na extractie noodzakelijk.
o Enkel wanneer je de tand niet verdooft krijgt kan je patiënt met antibioticum (amoxicilline) naar huis sturen en dit zal het
zuur milieu inhiberen. Het abces zal dan afkoelen zodat men enkele dagen later de tand wel kan verdoven.
2) Extractie.
2
,BEHANDELING GING IVAAL ABCES, AL DAN NIET DOOR VREEMD VOO RW ERP
• Behandeling gingivaal abces:
1) Lokale anesthesie (meestal geen probleem).
2) Mechanische subgingivale instrumentatie (+ verwijdering vreemd lichaam).
3) Drainage resterende pus door vingerdruk op pocketwand.
4) Spoelen pocket met fysiologisch zoutoplossing of CHX (1% gel of 0,12% vloeistof). Corsodyl eventueel.
5) Controle na 24-48 uur (+ eventueel opnieuw irrigeren). Indien nog niet onder controle opnieuw instrumenteren, draineren, spoelen, …
6) Paracetamol: liefst niet te hoog. Voornamelijk voor pijnlijke ingrepen. Liever geen ibuprofen omdat er indicaties zijn dat het niet echt
goede pijnstiller is. Bij langdurig gebruik kan het ook gastro-intestinale klachten veroorzaken (zeker bij patiënten met diverticulitis).
BEHANDELING ACUUT PA RODONTAAL ABCES
• Acuut parodontaal abces:
– Patiënt is heel acuut bot aan het verliezen. Indien nog in eerste stadium van demineralisatie is je netwerk van vezels nog aanwezig en
dit heeft regeneratieve capaciteiten. Indien je snel en hard optreedt kan het nog remineraliseren en terug botcontact hebben.
• Behandeling acuut parodontaal abces:
1) Acute infectie onderdrukken: nadruk op pijnbestrijding, preventie van uitbreiding van de infectie en lokale drainage.
− Grondige lokale scaling en oppervlakkige rootplaning zonder lokale verdoving.
➢ Voorkomt beschadiging van de weke vezelige aanhechting van de pocketbodem.
➢ Indien draaglijk voor patiënt mag grondige rootplaning ook.
− Spoelen pocket met fysiologisch water of CHX.
− Drainage van abces: via pocket-ingang door druk, of via verticale incisie met #15 mesje (na LA).
− Paracetamol.
− Indien pockets in front: patiënt kan pockets zelf thuis uitspoelen (2 cc spuit met kleine stompe naald gevuld met CHX-gel).
− Follow-up na 24-48 uur.
2) Behandeling residuele laesie (na 1 week):
− Afwerken rootplaning, lap-operatie, wortelamputatie, tunnelling (vooral bij molaren in OK: bij abces tussen wortels gaat men de
furcatie nog meer blootleggen zodat opening tussen wortels groter wordt en men hier met interdentaal borsteltje kan reinigen.
Maar indien zeer cariësgevoelig is dit niet echt een optie).
− Enkel indien patiënt parodontaal stabiel, anders uitstellen tot na initiële parodontale behandeling en optimale mondhygiëne.
3
,H2: NECRO TISERENDE P ARODONT ALE AANDOENIN G EN
BESPREEK OORZAKEN , PREDISPONERENDE FACT OREN EN BEHANDELING VOOR NECROTISERENDE GING IVITIS/
AANDOENINGEN (2 019 ) (2 0 18) (201 6) (201 4) (201 2) (2009)
• Necrotiserende parodontale aandoeningen:
− Necrotiserende gingivitis: necrose beperkt tot gingiva.
➢ Necrotiserende Ulceratieve Gingivitis (N.U.G.) is meest agressieve vorm van gingivitis maar het is één van weinige ‘urgenties’.
➢ Vroegere benaming Acute Necrotiserende Ulceratieve Gingivitis (A.N.U.G) is mislijdend want er is geen subacute of chronische vorm.
➢ Is een acute parodontale ontsteking, gekenmerkt door ulceraties van gingivarand, voornamelijk thv interdentale papillen.
➢ Komt vooral voor in combi met chronische gingivitis en parodontitis.
➢ Wordt veroorzaakt door veranderde microbiële plaque, maar er zijn nog andere factoren die rol spelen bij ontstaan.
➢ Indien niet doelgericht behandeld, ontwikkelt het tot necrotiserende parodontitis. Anderzijds kan het spontaan regresseren. De
patiënten vertonen vaak periodes van exacerbatie en remissie. Ondanks de therapie blijft recidief steeds mogelijk.
− Necrotiserende parodontitis: verlies van aanhechting.
− Necrotiserende stomatitis: voorbij mucogingivale junctie.
• Beetje geschiedenis:
1. Anabasis (Xenophon): veldtocht naar Perzië: “Soldaten hebben pijnlijke geülcereerde monden en slecht ruikende adem.”
2. Romeinse medische literatuur.
3. Napoleon’s leger tijdens de Italiaanse veldslagen (1793-1794)
4. Wereldoorlog 1: soldaten in loopgraven “Trench mouth” en aandoening werd met stress en ondervoeding geassocieerd. Enkele
richtlijnen voor deze aandoening: ‘overdraagbaar, snelle diagnose belangrijk, afzondering, geen contact, transmissie vermijden.
Verschillende beschrijvingen: “acuut, overdraagbaar, ontsteking parodontium, necrose, ulceratie, pijn, fusiforme en spirocheten.”
• Wat is typisch bij necrotiserende gingivitis/parodontitis?
– Slechte mondhygiëne.
– Roken: 40% van patiënten met necrotiserende ulceratieve gingivitis roken meer dan 1 pakje sigaretten per dag.
– Stress.
• Factoren die meespelen in de prevalentie:
– In geïndustrialiseerde landen voornamelijk jongeren tot 25 jaar. In Europa: necrotiserende gingivitis bij 0.1 tot 3.0% van de bevolking.
Vaker in minder ontwikkelingslanden en dan voornamelijk kinderen: ondervoeding zorgt voor stress.
– Leeftijdsafhankelijk: hoe jonger, hoe minder copinggedrag is ontwikkelt (vermogen om om te gaan met stress), hoe hoger risico.
– Hogere incidentie bij HIV+ personen: vaak 1ste teken van HIV besmetting. Het is niet duidelijk of necrotiserende gingivitis bij HIV-
patiënten sneller in necrotiserende parodontitis overgaat en daarmee meer attachmentverlies veroorzaakt dan bij patiënten zonder.
– Mannen = vrouwen.
– Kaukasisch ras > Afrikaans ras (geïndustrialiseerde landen).
– Epidemisch patroon.
– Lage socio-economische groepen.
– Meer voorkomend bij Down-syndroom (functionele defecten polymorfonucleairen).
– Seizoensafhankelijk voorkomen: correlaties tussen necrotische gingivitis en venerische ziekten (seizoeninvloeden) heeft te maken met
epidemisch karakter en omgevingsfactoren. Oorzaak hiervan eerder te wijten zijn aan identieke predisponerende factoren.
4
, PREDISPONERENDE FACT OREN
• Predisponerende factoren:
Bestaande • Grote hoeveelheid kan afkomstig zijn van discomfort:
chronische gingivitis − Iemand met een goede mondhygiëne krijgt nooit necrotiserende gingivitis.
− De hoeveelheid plaque aanwezig tijdens de consultatie is niet representatief voor de mondhygiëne want de
necrotiserende gingivitis maakt het moeilijk om te reinigen (pijn).
Aanwezigheid van • Variabele flora.
pathogene bacteriën • Constante flora:
− Treponema spp.
− Fusobacterium spp.
− Selenomonas spp.
− Prevotella intermedia.
Inadequate afweer • Immuunsysteem overreageert: op de aanwezige bacteriën waardoor het ook het eigen lichaam aanvalt en er
weefselafbraak ontstaat.
Psychologische stress • Stress en onvoldoende slaap:
en onvoldoende − Bijvoorbeeld: rekruten in leger, examenstudenten, huislijke problemen, depressie, emotionele problemen:
slaap − Bijzondere karakteristieke eigenschap.
− ↑ [corticosteroïden, cortisol] in urine:
➢ Voedingsbron voor P. Intermedia.
➢ Resulteert in weefsel(respons)veranderingen:
o ↓ gingivale microcirculatie.
o ↓ fagocytaire activiteit: bacteriën kunnen makkelijker invaderen.
o ↓ lymfocytaire immuunactiviteit.
− ↓ Mondhygiëne
− ↓ Voedingsgewoonte
− ↑ Rookpatroon
Voorgeschiedenis • Reeds pijnlijke gingivale infecties: 28% heeft reeds pijnlijke gingivale infecties doorgemaakt: nadien vanzelf
necrotiserende weggegaan (door betere voeding, poetsen, minder stress …) waardoor ze er zelf niets aan gedaan hebben.
parodontale ziekten • Gingivale littekens: 21% toont gingivale littekens suggestief voor necrotiserende parodontale ziekten.
Roken • Meeste patiënten met necrotiserende gingivitis roken:
− Het roken op zich is niet belangrijk, maar de hoeveel die de patiënt rookt is belangrijk.
− We weten niet exact hoe roken bijdraagt tot het ontstaan van necrotiserende aandoeningen. We denken
dat mensen die roken minder aandacht geven aan hun mondgezondheid en gezondheid over algemeen.
− Wanneer we kijken naar grote studies is er geen significant verschil is op vlak van microbiologie bij rokers
en niet rokers. Hoeveelheid botafbraak bij rokers is wel groter dan bij niet-rokers.
Alcohol verslaving • Voornamelijk psychologische effecten.
Raciaal • Kaukasisch > Afro-Amerikaans.
Jonge leeftijd • Twee redenen:
− Ontwikkeling immuunsysteem speelt rol: een 18-jarige heeft nog geen volledig optimaal immuunsysteem.
− Coping gedrag: de ene persoon kan beter om met stress dan andere persoon: de jongere patiënt kan minder
goed om met stress omdat deze minder levenservaring heeft.
5
