DEEL 1: ALGEMENE ONDERWERPEN
1) HET KLINISCH REDENEERPROCES
¨ 1.1 Inleiding
Wat is klinisch redeneren:
Een proces dat een therapeut begeleidt doorheen de verschillende interacties met de patiënt, beginnend
met de eerste ontmoeting tot aan de afsluiting van de behandeling.
Betekent dat een therapeut rekening houdt met alle factoren die een invloed (kunnen) hebben op de
klachten of het functioneren van de patiënt
¨ 1.2 Evidencebased practice
Evidencebased practice EBP:
- Eigen klinische expertise van de therapeut
- Wetenschappelijke evidentie (richtlijnen)
- Voorkeur en waarden van de patiënt
¨ 1.3 Algemene aanbevelingen bij de behandeling van MSK-problematieken
Pathoanatomische diagnose heeft geleid tot overdiagnostisering en -medicalisering gevolg: meer gesproken
over algemene termen opletten voor overgesimplificeerde diagnoses
Aanbevelingen voor de behandeling van MSK-problematieken
1 De zorg moet Rekening houden met de voorkeuren, context en specifieke eigenschappen van de P.
patiëntgericht zijn Behandeldoelen moeten individueel afgewogen worden.
Shared decision making!*
2 Patiënten moeten Rode vlaggen:
worden gescreend op de - Algemeen ziektegevoel
aanwezigheid van - Onverklaarbare koorts
ernstige aandoeningen - Onverklaard gewichtsverlies
(rode en oranje vlaggen) - Voorgeschiedenis van (kwaadaardige) kanker
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Trauma als aanleiding klachten
- Nachtelijke pijn
- Constante pijn die niet afremt in rust
- Gevoelsstoornissen, duizeligheid, problemen met balans en zicht
- Druggebruik, immunosuppressiva, HIV+
- Leeftijd bij onset <18j en >55j
Indicatie voor onderliggende pathologieën:
Kanker: voorgeschiedenis van kanker, nachtelijke pijn, algemeen ziektegevoel, onverklaard
gewichtsverlies, constante pijn die niet afneemt in rust.
Infectie: nachtelijke pijn, koorts, nachtelijk zweten, algemeen ziektegevoel, constante pijn die niet
afneemt in rust.
Fractuur: langdurig gebruik van corticosteroïden, trauma, ernstige pijn na een trauma die niet
verbetert, nachtelijke pijn.
Centrale neurologische problemen: gevoelsstoornissen in armen en benen, duizeligheid, problemen
met balans en zicht.
1
, Oranje vlaggen: zie extra doc
- SOLK
- Stress en burn-out
- Traumagerelateerde stoornissen
- Psychologisch trauma als risicofactor voor SOLK
3 Psychosociale factoren Psychosociale factoren gele vlaggen
moeten in kaart worden
gebracht
4 Routine medische Niet aangeraden, tenzij:
beeldvorming wordt niet - Ernstige aandoening verwacht
aangeraden - Conservatieve behandelvormen zorgden niet voor gewenst effect
- Onverklaarde progressie van symptomen
- Noodzakelijk om behandelplan op te stellen of aan te passen
5 Een gericht klinisch …
onderzoek moet worden
uitgevoerd
6 De progressie van de Regelmatig (her)evalueren door middel van comparable signs (met gevalideerde uitkomstmaten)
patiënt moet worden
geëvalueerd met behulp Mogelijke redenen voor een gebrek aan gewenste vorderingen:
van gevalideerde - Foutieve of onvolledige werkhypothese
uitkomstmaten - Inefficiënte behandelstrategie (keuze moet gebaseerd zijn op EBP-principes)
- Onvoldoende therapietrouw (patiënt onvoldoende vertrouwen of motivatie voor de
behandelstrategie en daarom geen goede deelname aan thuisprogramma)
7 Patiënten moeten Educatie = geven van informatie aan een patiënt met als doel diens inzicht in zijn
educatie/informatie gezondheidssituatie te verbeteren (over medische conditie, kinesitherapeutische diagnose,
verkrijgen omtrent hun beïnvloedende factoren, behandeling en prognose)
conditie en de mogelijke Educatie:
behandelopties - Goed vertrekpunt voor therapeut-patiëntrelatie
- Moet op niveau zijn van de patiënt (intelligentie, achtergrond, voorkeuren, medische
conditie, psychosociaal)
- Goed voor therapietrouw
- Controleren of P het goed begrepen heeft
Vragen van de P:
- Wat heb ik? soms over pathoanatomische diagnose, vooral focus op functioneren P
- Wat is de prognose? prognose voorspellen op basis van
Perspectieven en verwachtingen P
Status P
Makkelijker te voorspellen als
er veel wetenschappelijk Symptoom mechanismen
onderzoek is Balans biomechanische en inflammatoire componenten
Prikkelbaarheid symptomen
Graad van schade en beperking
Voorgeschiedenis en progressie
Algemene gezondheid
Gele, oranje, blauwe of zwarte vlaggen
- Wat kan ik zelf doen? al in het begin aandacht vestigen op de eigen betrokkenheid van de
P, zelfmanagement verhogen zorgt voor verlaging T afhankelijkheid en verhoging autonomie
- Wat kan de T voor mij doen? toetsen wat precieze verwachting is, verwachtingen op
elkaar afstellen
8 Oefentherapie en/of Acute fase: activiteiten die symptomen verergeren (tijdelijk) vermijden/verminderen
2
, aandacht voor fysieke (te lang maladaptieve aanpassingen en verlaagde belastbaarheid, verhoogt risico op terugkeren
activiteit van de patiënt symptomen)
moet deel uitmaken van Actieve benadering belangrijk voor het volledig herstellen en optimaliseren van belastbaarheid, het
de behandeling geeft de P verantwoordelijkheid in zijn functioneren en verhoogt de autonomie
9 Manuele therapie wordt Kan een nuttige aanvulling zijn binnen een multimodale behandelstrategie, maar niet als
enkel gebruikt als alleenstaande therapie (aanvullen met educatie en oefentherapie)
aanvulling op andere
evidencebased
behandelvormen
10 Geef wetenschappelijk …
gebaseerde informatie
over niet-operatieve zorg
voorafgaand aan
operatieve zorg, tenzij
specifiek geïndiceerd bij
bijvoorbeeld rode
vlaggen
11 Faciliteer voortzetting of Blauwe/zwarte vlaggen meenemen in behandeling, kunnen werkhervatting bemoeilijken/vertragen
hervatting van het werk Hervatting van werk vaak een onderbelichte behandeldoelstelling, maar heel belangrijk in
participatie, maar rekening houden met:
Aard van het werk
Cultuur
Organisatie van werkgever
Adviseren om werkhervatting zo snel mogelijk gradueel terug op te bouwen want hoe langer de
afwezigheid, hoe moeilijker een succesvolle werkhervatting
*
Waar situeer je ‘Shared Decision Making’ in evidence-based handelen?
Als onderdeel van de laatste stap in evidence-based practice, moet een proces dat bekend staat als shared
decision making plaatsvinden tussen T en P.
Wat is shared decision making?
Shared decision making is wanneer T en P samen deelnemen aan het nemen van een gezondheidsgerelateerde
beslissing, nadat ze de opties, de waarschijnlijke voordelen en nadelen van elke optie hebben besproken en de
waarden, voorkeuren en omstandigheden van de patiënt hebben overwogen.
Wie staat er centraal in elk beslissingsproces in geval van shared decision making?
Shared decision making plaatst de P en zijn familieleden indien van toepassing, centraal in elke klinische
beslissing over die persoon.
Omwille van welke redenen doen Vlaamse kinesitherapeuten weinig aan shared decision making?
De misvattingen van clinici omvatten dat (elk van deze misvattingen kan worden weerlegd):
- een consult te veel verlengt,
- niet gewenst is door patiënten,
- te ingewikkeld is voor de meeste patiënten om te begrijpen,
- en dat "ik dit al doe".
Op welke manier draagt shared decision making bij aan therapietrouw?
Naast het ondersteunen van patiënten bij het nemen van geïnformeerde beslissingen, is gedeelde
besluitvorming een waardevolle laatste stap in evidence translation, omdat het een manier is om bewijs en
patiëntenvoorkeuren te integreren in een gezondheidsgerelateerde beslissing tijdens een consultatie.
Patiëntenvoorkeuren zijn belangrijk bij de besluitvorming, omdat voor veel beslissingen over onderzoeken of
3
, behandelingen, zodra het bewijsmateriaal is bekeken, er vaak geen duidelijk superieure optie is. Daarom zal en
moet de voorkeur van de patiënt voor een bepaalde optie boven een andere de beslissing over hoe verder te
gaan beïnvloeden. De integratie van de voorkeur kan er ook toe bijdragen dat patiënten een behandeling
voortzetten en zo de doeltreffendheid van een behandeling maximaliseren. Talrijke factoren kunnen de
voorkeur van een persoon beïnvloeden, zoals:
- de potentiële voordelen en nadelen (en de omvang/waarschijnlijkheid) van elke optie en het belang
daarvan voor die persoon;
- de waarden van de persoon, zijn of haar omstandigheden en risicotolerantie;
- alsook praktische overwegingen zoals de aard van elke optie, wat er met het onderzoek of de behandeling
gemoeid is, kosten en ongemakken.
Shared decision making biedt de mogelijkheid om de verwachtingen van de patiënt over de reden, de noodzaak
of het effect van ingrepen te achterhalen en waar nodig te corrigeren. De meeste mensen overschatten
bijvoorbeeld het nut van interventies en zijn zich niet bewust van, of onderschatten de schade van interventies.
Patiënten nemen vaak andere beslissingen als ze eenmaal de opties kennen en geïnformeerd zijn over de
voordelen en de schade.
Andere veel voorkomende soorten misvattingen en cognitieve vooroordelen die kunnen worden uitgelokt en
besproken als onderdeel van gedeelde besluitvorming zijn onder meer:
- een gering besef dat ingrijpen niet altijd nodig is en dat de optie "afwachten" soms een geschikte optie
is;
- een mechanistische kijk op tests en behandeling (bijv. weten hoe het te behandelen");
- en dat meer tests en behandeling altijd beter zijn dan minder.
Clinici zijn ook vatbaar voor verschillende vooroordelen die de klinische beslissingen die ze nemen kunnen
beïnvloeden. Geef hiervan enkele voorbeelden.
Therapeuten zijn ook vatbaar voor verschillende cognitieve vooroordelen die de klinische beslissingen die zij
nemen kunnen beïnvloeden. Enkele hiervan zijn:
Optimisme bias (waarbij is aangetoond dat clinici vaak onjuiste verwachtingen hebben over de voordelen
en de schade van interventies, met inbegrip van de interventies die zij aanbieden ;
Sunken cost bias (wanneer clinici tijd, training en middelen hebben geïnvesteerd in het aanbieden van een
interventie, zodat er een ontmoediging is om daarmee te stoppen);
Commission bias (de neiging tot handelen in plaats van niet handelen);
En mechanistic bias (dat wil zeggen, zich richten op waarom/hoe een interventie zou moeten werken, in
plaats van op het empirisch bewijs over de vraag of het werkt).
Shared decision making kan deze cognitieve vooroordelen gedeeltelijk aanpakken, omdat het vereist dat clinici
op de hoogte zijn van het beste actuele bewijsmateriaal over de voordelen en de nadelen van de overwogen
ingrepen, zodat zij deze met hun patiënt kunnen bespreken. Wij erkennen dat kennis van het bewijs op zich
soms onvoldoende is om de overtuigingen van clinici over de waarde van interventies te beïnvloeden, maar het
is niettemin een belangrijke vereiste als clinici het bewijs met patiënten willen bespreken en hen willen helpen
een weloverwogen beslissing te nemen.
Wat zijn de componenten van shared decision making?
Hoewel het vaak geen eenvoudig lineair proces is zoals hier gepresenteerd, omvat het algemene proces van
gedeelde besluitvorming gewoonlijk de volgende componenten:
- Uiteenzetten dat er een aantal keuzes zijn over de volgende stappen en een te nemen beslissing; de patiënt
uitnodigen om samen met u (de clinicus) te beslissen in de mate waarin hij dat wenst, en diegenen
geruststellen die zich overweldigd of onzeker voelen over hun betrokkenheid of hoe ze verder moeten
gaan;
- Het beschrijven van de aard van het probleem en vaak het natuurlijke verloop ervan (d.w.z. wat er
waarschijnlijk zal gebeuren zonder actief ingrijpen);
- De verwachtingen van de patiënt over de behandeling van de aandoening te peilen (dit kan gaan over
eerder uitgeprobeerde ingrepen en ervaringen, samen met angsten en zorgen; dit maakt het mogelijk nu of
later in het proces zo nodig verkeerde voorstellingen op te sporen en te bespreken);
- Het uitleggen van de verschillende test- of behandelingsopties (inclusief de mogelijkheid om niet te testen
of actief te behandelen, maar om af te wachten);
4
