Antibioticabeleid
1 inleiding
1.1 Irrationeel gebruik van antibiotica
• Op niveau van patiënten
o Onvoldoende informatie
▪ Over oorzaken en behandeling van vb luchtweginfecties
▪ Over mogelijke risico’s en neveneffecten van antibiotica
▪ Over de gevaren van stijgende resistentie
o Beschikbaarheid in sommige landen van antibiotica zonder voorschriftplicht
→ “verkoop” van antibiotica = business i.p.v. een medische handeling
• Op niveau van medische staf
o Onzekere diagnose
▪ Moeilijke diagnostiek in complexe patiënt
▪ Kennis infectieziekten onvoldoende
o Onzekere oorzaak van infectie (Bacterieel / viraal / fungaal / TB…)
o Onzeker resistentiepatroon (staalafname gebeurd?)
o Onzekerheid i.v.m. duur en dosering
▪ Onvoldoende wetenschappelijke evidentie
▪ Onvoldoende kennis van bestaande evidentie
▪ Vrijheid van behandeling versus richtlijnen
o Zonder klinische indicatie (koorts)
o Verkeerde keuze (Vancomycine voor urineweginfectie)
o Multi-combinaties (amoxiclav + metronidazole)
o Verkeerde dosering (amoxiclav 2 x 500 mg/dag)
o Toxische combinaties (Amfotericine B + gentamicine)
o Te kort, te lang, IV/PO
Meest voorkomende oorzaken van een mislukte antibioticatherapie
• Schijnmislukking:
o Verkeerde diagnose
o Onderliggende ziekte die niet beïnvloedbaar is voor antibiotica
o Gebrek aan geduld
• Mislukkingen te wijten aan de patiënt zelf
o geen strikte naleving van de behandeling
o inadequate toedieningsmethode
o verminderde weerstand
• Farmacologische mislukkingen
o te lage dosis geneesmiddelen
o onvoldoende kennis van de farmacodynamische parameters
o inactivatie in situ of onvoldoende drainage
• mislukkingen te wijten aan het micro-organisme
o verkeerde pathogeen
o weerstandsvorming tijdens de behandeling
o onvoldoende bactericide activiteit en dus blijvende bacteriële besmetting
,Consequenties van irrationeel gebruik:
- Toename van resistentie
o Landen met hoog penicilline gebruik hebben ook hoge percentages PNSP
o Meer kans op resistente bacteriën bij eerder gebruik van AB
- Falen van antibioticatherapie indien te kort
o <14 dagen Staphylococcus aureus sepsis
o <21 dagen Listeria monocytogenes meningitis
- Nevenwerkingen ↑ (diarree, flebitis (IV te snel, te lang), …)
- Kosten ↑
- Toename van mortaliteit (bij foute keuze)
o Ziekte patiënten, langer ziekenhuisverblijf en langer beademd
o Foute keuze AB bij bacteriemie → mortaliteit x2
o Hoe vroeger AB wordt gestart hoe beter de overleving ‘golden hours’
- Breedspectrum → stijging van resistentie
1.2 Rationeel gebruik van antibiotica
Waar moet men rekening houden? (4 D’s)
• Juiste keuze (D = Drug)
o Wanneer wel/niet
o Welke soort antibiotica
• Optimale dosis (D = Dosis)
• Optimale duur (D = Duur)
• De-escalatie (D)
• Minste neveneffecten
• Lage resistentiedruk
• Betaalbaar
• Praktisch
Verklaring 4 D’s
• Drug
o Zijn AB nodig?
o Is er een bacteriële infectie?
o Niet elke kiem moet behandeld worden
▪ Kolonisatie vs. Infectie
• Chronische wonden
• Bacteriurie bij patiënten met verblijfsonde
o Rol van chirurgie en lokale zorg
▪ Drainage van abdominale abcessen, wonden aangezien AB daar niet altijd
geraken. AB alleen is niet altijd voldoende.
o Welke kiezen we dan?
▪ Empirisch behandelen aan de hand van richtlijnen
• Invloed van vermoedelijke focus
o Abdominaal: dek anaëroben mee
o Urologisch: goed concentratie in de urine
o Bot: goede botpenetratie
o Meningitis: penetratie door Bloedhersenbarrière
▪ Gericht behandelen (na identificatie van de kiem en gevoeligheid)
, ▪ Preventief behandelen
• Preoperatief behandelen: 2g Cefazoline IV
• Immuun gecompromitteerde patiënten (HIV, hemato-oncologie)
• Bij specifieke kiemen (meningokokken infectie)
▪ Correcte diagnose nodig en indicatiestelling
• A.d.h.v. anamnese en klinische onderzoek
• Monsterafname voor microbiologisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek: beeldvorming (RX thorax bij pneumonie)
▪ Vermoede of aangetoonde verwekkers (gevoeligheidspatroon)
▪ Kenmerken van de individuele patiënt
• Voorafgaand AB gebruik
• Thuis/rusthuis/ziekenhuis
• Chronische ziekte of voorbeschikkende factoren
• Mogelijke allergiën
▪ Effectieve keuze criteria
• Effectiviteit + toxiciteit + contra-indicaties + ecologie +
resistentierisico’s + kostprijs
• Combinatie of niet?
o Empirisch vs. Gericht
o Aanvaard bij: endocarditis, TB, HIV en device related
infections
o Controversieel bij: pseudomonas aeruginosa, CAP, invasieve
aspergillose
o Voordelen combinatie:
▪ Preventie van resisitentie ontwikkeling
▪ Verhoogde waarschijnlijkheid dat de bacterie toch
op één van beide zal reageren
▪ Mogelijke synergie
o Nadelen combinatie:
▪ Groter risico op toxiciteit
▪ Verhoogde kosten
▪ Superinfectie met nog meer resistente bacteriën of
fungi.
DOSIS
Juist dosis hangt af van:
• Profiel van de bacterie (hoeveel AB hebben we nodig):
o ‘minimaal vereiste concentratie om bacterie te doden’ MIC
• Profiel van het antibioticum (hoe werkt het):
o Farmacokinetisch profiel: Wat doet het lichaam met het AB, ADME, Cmax, Cmin,
T1/2, AUC
o farmacodynamisch profiel: wat doet het AB met de bacterie, bacteriostatisch vs.
Bactericide, snelheid van de eradicatie, preventie van resistentie, concentratie vs.
Effect
o Toxiciteit
• Profiel van de patiënt (hoeveel verdraagt hij/zij):
o Comorbiditeit, ICU
, • Nier- en leverfalen
• Andere medicatie
o Over doseren: toxiciteit, kosten, interacties
o Onder doseren: uitlokken van resistentie en onvoldoende werkzaamheid.
3. DUUR
Voordelen van kortere behandeling:
• Goedkoper
• Makkelijker, betere therapietrouw
• Minder antibiotica blootstelling bij de patiënt
• Minder antibiotica in de omgeving
• Minder uitlokken van resistentie
MAAR rekening houden met: wat met het risico op onvolledige behandeling of herval?
DUS stop als er geen bacteriële infectie (meer) is. Hoe kort is lang genoeg?
Nadelen zelf beslissen therapiestop
• Herval: symptomen kunnen verbeteren zonder dat infectie onder controle is
• Half doosje antibiotica beschikbaar voor zelfmedicatie
• Te lang behandelen bij infecties waarbij symptomen langer duren dan infectie (vb. lage
luchtweginfectie)
Wat zegt de literatuur?
Weinig studies gedaan naar exacte duur/minimaal vereiste duur van AB-therapie. Trend naar kortere
behandeling van UWI en VAP en IAI en BSI
Hoe kan men kortere behandelingsduur bereiken?
Door concrete richtlijnen en automatische stoporders. Let wel op dat sommige infecties wel degelijk
een langere duur vereisen. Osteomyelitis en endocarditis (moeilijk te bereiken weefsels).
4. DE-ESCALATIE
“Verander het winning team” op welke manier?
• Vereenvoudiging van de therapie (op basis van kweekresultaat)
• Vernauwing van spectrum (zo selectief mogelijk doden)
• Gebruik het minst toxische en makkelijkst te gebruiken en goedkoopste product
• Klassiek:
o S. aureus (MSSA): Flucloxacilline (Floxapen®)
o S. pneumoniae (peni S): penicilline/amoxicilline
o E. coli: temocilline
Waarom?
De-escalatie van de empirische therapie is geassocieerd met lagere mortaliteit bij patiënten met
ernstige sepsis en septische shock. BIAS!
Verklaring hiervoor:
1 inleiding
1.1 Irrationeel gebruik van antibiotica
• Op niveau van patiënten
o Onvoldoende informatie
▪ Over oorzaken en behandeling van vb luchtweginfecties
▪ Over mogelijke risico’s en neveneffecten van antibiotica
▪ Over de gevaren van stijgende resistentie
o Beschikbaarheid in sommige landen van antibiotica zonder voorschriftplicht
→ “verkoop” van antibiotica = business i.p.v. een medische handeling
• Op niveau van medische staf
o Onzekere diagnose
▪ Moeilijke diagnostiek in complexe patiënt
▪ Kennis infectieziekten onvoldoende
o Onzekere oorzaak van infectie (Bacterieel / viraal / fungaal / TB…)
o Onzeker resistentiepatroon (staalafname gebeurd?)
o Onzekerheid i.v.m. duur en dosering
▪ Onvoldoende wetenschappelijke evidentie
▪ Onvoldoende kennis van bestaande evidentie
▪ Vrijheid van behandeling versus richtlijnen
o Zonder klinische indicatie (koorts)
o Verkeerde keuze (Vancomycine voor urineweginfectie)
o Multi-combinaties (amoxiclav + metronidazole)
o Verkeerde dosering (amoxiclav 2 x 500 mg/dag)
o Toxische combinaties (Amfotericine B + gentamicine)
o Te kort, te lang, IV/PO
Meest voorkomende oorzaken van een mislukte antibioticatherapie
• Schijnmislukking:
o Verkeerde diagnose
o Onderliggende ziekte die niet beïnvloedbaar is voor antibiotica
o Gebrek aan geduld
• Mislukkingen te wijten aan de patiënt zelf
o geen strikte naleving van de behandeling
o inadequate toedieningsmethode
o verminderde weerstand
• Farmacologische mislukkingen
o te lage dosis geneesmiddelen
o onvoldoende kennis van de farmacodynamische parameters
o inactivatie in situ of onvoldoende drainage
• mislukkingen te wijten aan het micro-organisme
o verkeerde pathogeen
o weerstandsvorming tijdens de behandeling
o onvoldoende bactericide activiteit en dus blijvende bacteriële besmetting
,Consequenties van irrationeel gebruik:
- Toename van resistentie
o Landen met hoog penicilline gebruik hebben ook hoge percentages PNSP
o Meer kans op resistente bacteriën bij eerder gebruik van AB
- Falen van antibioticatherapie indien te kort
o <14 dagen Staphylococcus aureus sepsis
o <21 dagen Listeria monocytogenes meningitis
- Nevenwerkingen ↑ (diarree, flebitis (IV te snel, te lang), …)
- Kosten ↑
- Toename van mortaliteit (bij foute keuze)
o Ziekte patiënten, langer ziekenhuisverblijf en langer beademd
o Foute keuze AB bij bacteriemie → mortaliteit x2
o Hoe vroeger AB wordt gestart hoe beter de overleving ‘golden hours’
- Breedspectrum → stijging van resistentie
1.2 Rationeel gebruik van antibiotica
Waar moet men rekening houden? (4 D’s)
• Juiste keuze (D = Drug)
o Wanneer wel/niet
o Welke soort antibiotica
• Optimale dosis (D = Dosis)
• Optimale duur (D = Duur)
• De-escalatie (D)
• Minste neveneffecten
• Lage resistentiedruk
• Betaalbaar
• Praktisch
Verklaring 4 D’s
• Drug
o Zijn AB nodig?
o Is er een bacteriële infectie?
o Niet elke kiem moet behandeld worden
▪ Kolonisatie vs. Infectie
• Chronische wonden
• Bacteriurie bij patiënten met verblijfsonde
o Rol van chirurgie en lokale zorg
▪ Drainage van abdominale abcessen, wonden aangezien AB daar niet altijd
geraken. AB alleen is niet altijd voldoende.
o Welke kiezen we dan?
▪ Empirisch behandelen aan de hand van richtlijnen
• Invloed van vermoedelijke focus
o Abdominaal: dek anaëroben mee
o Urologisch: goed concentratie in de urine
o Bot: goede botpenetratie
o Meningitis: penetratie door Bloedhersenbarrière
▪ Gericht behandelen (na identificatie van de kiem en gevoeligheid)
, ▪ Preventief behandelen
• Preoperatief behandelen: 2g Cefazoline IV
• Immuun gecompromitteerde patiënten (HIV, hemato-oncologie)
• Bij specifieke kiemen (meningokokken infectie)
▪ Correcte diagnose nodig en indicatiestelling
• A.d.h.v. anamnese en klinische onderzoek
• Monsterafname voor microbiologisch onderzoek
• Aanvullend onderzoek: beeldvorming (RX thorax bij pneumonie)
▪ Vermoede of aangetoonde verwekkers (gevoeligheidspatroon)
▪ Kenmerken van de individuele patiënt
• Voorafgaand AB gebruik
• Thuis/rusthuis/ziekenhuis
• Chronische ziekte of voorbeschikkende factoren
• Mogelijke allergiën
▪ Effectieve keuze criteria
• Effectiviteit + toxiciteit + contra-indicaties + ecologie +
resistentierisico’s + kostprijs
• Combinatie of niet?
o Empirisch vs. Gericht
o Aanvaard bij: endocarditis, TB, HIV en device related
infections
o Controversieel bij: pseudomonas aeruginosa, CAP, invasieve
aspergillose
o Voordelen combinatie:
▪ Preventie van resisitentie ontwikkeling
▪ Verhoogde waarschijnlijkheid dat de bacterie toch
op één van beide zal reageren
▪ Mogelijke synergie
o Nadelen combinatie:
▪ Groter risico op toxiciteit
▪ Verhoogde kosten
▪ Superinfectie met nog meer resistente bacteriën of
fungi.
DOSIS
Juist dosis hangt af van:
• Profiel van de bacterie (hoeveel AB hebben we nodig):
o ‘minimaal vereiste concentratie om bacterie te doden’ MIC
• Profiel van het antibioticum (hoe werkt het):
o Farmacokinetisch profiel: Wat doet het lichaam met het AB, ADME, Cmax, Cmin,
T1/2, AUC
o farmacodynamisch profiel: wat doet het AB met de bacterie, bacteriostatisch vs.
Bactericide, snelheid van de eradicatie, preventie van resistentie, concentratie vs.
Effect
o Toxiciteit
• Profiel van de patiënt (hoeveel verdraagt hij/zij):
o Comorbiditeit, ICU
, • Nier- en leverfalen
• Andere medicatie
o Over doseren: toxiciteit, kosten, interacties
o Onder doseren: uitlokken van resistentie en onvoldoende werkzaamheid.
3. DUUR
Voordelen van kortere behandeling:
• Goedkoper
• Makkelijker, betere therapietrouw
• Minder antibiotica blootstelling bij de patiënt
• Minder antibiotica in de omgeving
• Minder uitlokken van resistentie
MAAR rekening houden met: wat met het risico op onvolledige behandeling of herval?
DUS stop als er geen bacteriële infectie (meer) is. Hoe kort is lang genoeg?
Nadelen zelf beslissen therapiestop
• Herval: symptomen kunnen verbeteren zonder dat infectie onder controle is
• Half doosje antibiotica beschikbaar voor zelfmedicatie
• Te lang behandelen bij infecties waarbij symptomen langer duren dan infectie (vb. lage
luchtweginfectie)
Wat zegt de literatuur?
Weinig studies gedaan naar exacte duur/minimaal vereiste duur van AB-therapie. Trend naar kortere
behandeling van UWI en VAP en IAI en BSI
Hoe kan men kortere behandelingsduur bereiken?
Door concrete richtlijnen en automatische stoporders. Let wel op dat sommige infecties wel degelijk
een langere duur vereisen. Osteomyelitis en endocarditis (moeilijk te bereiken weefsels).
4. DE-ESCALATIE
“Verander het winning team” op welke manier?
• Vereenvoudiging van de therapie (op basis van kweekresultaat)
• Vernauwing van spectrum (zo selectief mogelijk doden)
• Gebruik het minst toxische en makkelijkst te gebruiken en goedkoopste product
• Klassiek:
o S. aureus (MSSA): Flucloxacilline (Floxapen®)
o S. pneumoniae (peni S): penicilline/amoxicilline
o E. coli: temocilline
Waarom?
De-escalatie van de empirische therapie is geassocieerd met lagere mortaliteit bij patiënten met
ernstige sepsis en septische shock. BIAS!
Verklaring hiervoor:
