Gastrointestinale ziekteleer
Slokdarm
Symptomen bij slokdarmpathologie
• Dysfagie = moeite met slikken
• Pijn = odynofagie
• Regurgitatie = opbraken van onverteerd/partieel verteerd voedsel
• Pyrosis = branderig gevoel opstijgend achter het borstbeen
• Aspiratie = maaginhoud tot in de mond komen die je bewust of onbewust aspireert tot in de longen
• Gewichtsverlies
• Bloedverlies, door irritatie van het epitheel van de slokdarm dat aanleding kan geven tot bloedingen
• Globusgevoel = gevoel dat iets in keel zit
• Halitose = slechte adem
Onderzoek bij slokdarmpathologie
- Oesofagoscopie: Endoscopisch onderzoek waarbij een flexibele camera via de mond in de slokdarm wordt ingebracht om
deze van binnen te bekijken.
- Röntgenonderzoek: Beeldvorming met röntgenstraling, vaak met contrastmiddel, om de structuur en beweging van de
slokdarm te evalueren.
- Manometrisch onderzoek: Meting van de druk in de slokdarm en onderste slokdarmsfincter om de spierfunctie te
beoordelen.
- Ambulante pH-meting: Langdurige meting van de zuurgraad (pH) in de slokdarm om reflux van maagzuur vast te stellen.
- Impedantiemeting: Meet de verplaatsing van vloeistoffen en gassen in de slokdarm om zowel zure als niet-zure reflux te
detecteren.
Motorische stoornissen van de slokdarm
Achalasie
• Achalasie = slokdarm beweegt niet meer normaal
• progressieve ziekte gekenmerkt door dysfagie voor vast en vloeibaar voedsel
• Incidentie: 1-5/100.000 inwoners/jaar
• Prevalentie: 7-32/100.000 inwoners
• Meestal tussen 40 en 60 j
• Geen peristaltiek in de slokdarm, simultane contracties
• Lage gastro-oesofageale sfincter (GES) dilateert niet
• GES tonus is hoog
• Progressieve obstructie in de slokdarm
Oorzaak:
Denervatie inhibitorische neuronen tgv. progressieve degeneratie van ganglion cellen thv. de myenterische plexus in de wand
van de slokdarm
Primair: idiopathisch (oorzaak van degeneratie onduidelijk, vermoedelijk een auto-immuun ziekte met vermoedelijk
genetische predispositie)
Secundair: Ziekte van Chagas (infectie met parasiet Trypanosoma cruzi = Chagas disease), sarcoïdose, amyloidose
Mogelijke pathogenetische pathways in achalasia
Deze flowchart toont de progressie en differentiatie van achalasie en de geassocieerde subtypes:
1. Genetische predispositie: Personen met een genetische aanleg kunnen vatbaarder zijn.
2. Omgevingsfactor: Mogelijke virale infecties kunnen als omgevingsfactoren optreden.
3. Auto-immuun myenterische plexitis: Dit leidt tot een ontsteking van de myenterische plexus,
mogelijk door een auto-immuunreactie.
4. Ontsteking: Chronische ontsteking tast de zenuwcellen in de slokdarm aan.
5. Uitkomsten:
o Aganlionose en neuronale celdood: Leidt tot Type 1 en Type 2 achalasie.
o Onevenwicht tussen inhibitie en excitatie: Resulteert in Type 3 achalasie.
o EGJOO (Esophagogastric junction outflow obstruction): Een alternatieve uitkomst gerelateerd aan een verstoorde
motiliteit van de slokdarm.
Elk type achalasie heeft specifieke kenmerken, waarbij Type 1, 2 en 3 verband houden met verschillende graden van
zenuwdysfunctie.
Symptomen: Diagnose:
Dysfagie (98%) Röntgen met Barium
Retrosternale pijn door contracties (42%) Gastroscopie
Regurgitatie (78%) Hoge resolutie manometrie
Vermagering
Nachtelijke hoestbuien
Pneumonie
1
,Therapie van achalasie → risico voor slokdarmkanker
1. Medicatie (weinig nut): GM zoals nitraten of calciumantagonisten kunnen helpen, maar hun effectiviteit is beperkt en vaak
tijdelijk. (weinig nut)
2. Endoscopische dilataties: Deze procedure breidt de slokdarm uit met behulp van een ballon of een andere techniek om
de obstructie te verminderen. Door te veel te dilateren kan je spierscheur veroorzaken.
3. Chirurgische esophagomyotomie: Dit is een operatie waarbij de spierlaag van de slokdarm wordt doorgesneden om de
doorgang te vergemakkelijken.
4. Endoscopische myotomie (POEM): Een minimaal invasieve techniek waarbij de slokdarmspier wordt doorgesneden via
een endoscoop, wat de symptomen aanzienlijk kan verlichten.
5. Botulinustoxine: Injecties van botulinustoxine in de slokdarm kunnen tijdelijk de spierspanning verminderen, maar de
effecten zijn vaak van korte duur.(tonus van sfincter aanpassen)
Behandelingsschema
Lage chirurgische risico’s
- Graded PD (pneumatische dilatatie): Endoscopische verwijding v slokdarm
- POEM: snijden van de onderste slokdarmspier via endoscopie
- HM: chirurgisch snijden van de spier via laparoscopie
Falen: esofagectomie (slokdarmverwijdering)
Hoge chirurgische risico’s
- Botuline-injecties: slokdarmsfincter ontspannen
- Medicatie of herhaalde injecties
PD = pneumatische (endoscopische) dilatatie
POEM = perorale endoscopische myotomie
HM = laparoscopische (= chirurgische) Heller myotomie.
GERD = gastro-esophageal reflux disease /GORZ = gastro-oesofageale refluxziekte
1. Wat is het?: Dit is een aandoening waarbij de slokdarm ontstoken raakt door maagzuur dat terugstroomt (reflux). Soms
komt ook gal mee.
2. Hoe ontstaat het?: Het zure maaginhoud en pepsine (een enzym) irriteren het weefsel van de slokdarm. Dit kan leiden tot
beschadigingen zoals erosies (oppervlakkige wonden) en ulcera (diepere zweren).
3. Waar gebeurt het?: Vooral het onderste gedeelte van de slokdarm is aangetast.
4. Wie heeft het?: Ongeveer 15% van de volwassenen heeft deze aandoening.
5. Risicofactoren: Mensen met een hoge BMI, rokers en met een genetische aanleg hebben een verhoogd risico.
6. Symptomen: Reflux die verontrustende symptomen veroorzaakt, moet minstens twee keer per week gebeuren.
Typische symptomen en verwikkelingen van GERD (3-4 vb kennen)
Symptomen:
1. Pyrosis: Dit is een branderigheid of pijn achter het borstbeen, vaak veroorzaakt
door zuur dat omhoog komt.
2. Regurgitatie: Dit houdt in dat voedsel of zuur terug in de mond komt vanuit de
slokdarm.
Complicaties/verwikkeling
1. Ontsteking van de mucosa: Dit kan leiden tot oppervlakkige wonden
(ulceraties) in de slokdarmwand.
2. Strictuur: Vernauwing van de slokdarm door littekenweefsel, wat
slikproblemen kan veroorzaken.
3. Bloeding: Beschadigingen aan de slokdarm kunnen leiden tot bloedingen.
4. Barrett oesophagus: Dit is een aandoening waarbij de cellen in de slokdarm
veranderen door constante irritatie. Dit komt voor bij ongeveer 7% van de
mensen en verhoogt het risico op slokdarmkanker met een factor 100.
5. Kanker: Langdurige ontsteking en complicaties kunnen uiteindelijk leiden tot slokdarmkanker.
GERD: pathogenese
Transient lower esophageal sphincter relaxation = een tijdelijke ontspanning van de lagere
slokdarmsfincter. → reflux, waarbij maaginhoud terugstroomt naar de slokdarm.
Wat gebeurt er?: Tijdelijke ontspanning van de slokdarmsfincter (normaal voorkomt deze terugstromen
van maaginhoud) kan reflux veroorzaken.
Correlatie: Een lage druk in de sfincter is sterk gerelateerd aan
het begin van een refluxepisode.
Maagdruk: Tijdens reflux is er geen verhoogde maagdruk, wat aangeeft dat het niet door inspanning of
drukverhoging komt.
Verminderen reflux Verergeren Reflux
- Voldoende speeksel: zuur in de slokdarm wordt meegesleurd - Te weinig speeksels
door speeksel - Slecht slikken
- Normale peristaltiek - Motorische stoornissen vd slokdarm
- Normale tight junctions - Veel TLESR
- Weinig TLESR
- Normale maagledeging
2
, TLESR (Transient lower esophageal sphincter relaxation)
= tijdelijke ontspanningen van de onderste slokdarmsfincter (LES) zonder samenhang met slikken
LES = spierklep tussen de slokdarm en de maag die normaal gesproken sluit na het doorslikken van voedsel, waardoor
maaginhoud niet terug kan stromen
- LES speelt een belangrijk om het terugvloeiien van maagzuur te voorkomen
- Bij TLESR ontspant de LES spontaan wat kan leiden tot gastro-oesofageale reflux
- Treedt vaak op bij mensen met GERD → meer zuur kan terugstromen in de slokdarm
4 metingen
1. Esoph pH (zuurgraad van de slokdarm): daling van de pH suggereert dat er zuur vanuit de maag
naar de slokdarm terugvloeit (reflux)
2. Pressure (druk in mmHg): drukverandering weer tijdens TLESR
3. LES (Lower Esophageal Sphincter): meet de druk in de onderste slokdarmsfincter. Op de grafiek
is er een duidelijke daling in druk te zien, wat de ontspanning van de LES aangeeft (leidt tot
reflux)
4. Stomach (maagdruk): druk blijft relatief stabiel, maar door de ontspanning van de LES kan de
maaginhoud terugvloeien naar de slokdarm
De cirkel in de grafiek markeert het moment van TLESR, waarbij de LES abrupt en volledig ontspant. Gedurende deze
ontspanning daalt de pH in de slokdarm, wat aangeeft dat er reflux optreedt. Zoals vermeld, gebeurt dit zonder dat er sprake
is van slikken.
Meting van het optreden en de hoeveelheid zuur reflux dmv oesofageale pH-monitoring
1. pH-electrode: meet continu de pH in de slokdarm
2. Compacte data-logger: gegevens van de pH-metingen worden opgeslagen
3. pH-waarde: daling van de pH onder 4 duidt op een reflux-episode, de daling is vaak abrupt, terwijl
het herstel van de pH langzamer verloopt.
4. Meting van reflux: hoeveelheid reflux wordt gemeten door het percentage tijd dat de oesofageale
pH lager is dan 4, wat wijst op een zure omgeving veroorzaakt door reflux.
Diagnose
- 24u pH-metrie
- Endoscopie
Fenotypische presentative van GERD
Fysiologische reflux = refluxen die elke gezonde persoon kan hebben, pas als er symptomen
zijn wordt het problematisch
Behandeling van GERD:
1. Algemene maatregelen: Levensstijlveranderingen, zoals dieet aanpassingen, gewichtsverlies,
en het verhogen van het hoofdeinde van het bed. (kleine maaltijdporties, vermeid alcohol en
cafeïne,…)
2. Protonpompremmers: Medicijnen die de maagzuurproductie verminderen.
3. Chirurgie (fundoplicatio van Nissen): Een operatie om de slokdarmsfincter te versterken.
4. Endoscopische procedures: Minimale invasieve technieken om reflux te verminderen.
Fundoplicatio van Nissen voor GERD
Fundoplicatio van Nissen = een operatie voor mensen met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD).
Hoe het werkt:
Wat gebeurt er?: Tijdens de ingreep wordt de bovenkant van de maag (het fundus) rondom de slokdarm gewikkeld.
Doel: Dit versterkt de slokdarmsfincter, waardoor het moeilijker wordt voor maagzuur om terug te stromen naar de slokdarm.
Voordelen: Vermindert refluxsymptomen en helpt bij het voorkomen van verdere schade aan de slokdarm.
Lifestyle-adviezen voor patiënten met GERD: (5 vb. kennen) → afbeelding
• Vermijd eten binnen 3 uur voor het slapengaan; slaap op de rechterzijde en houd goede slaaphygiëne aan.
• Vermijd alcohol, cafeïne, koolzuurhoudende dranken en roken.
• Verlies gewicht (elke hoeveelheid helpt).
• Verhoog het hoofdeinde van het bed met 15-20 cm.
• Eet kleinere maaltijden; overweeg 4-5 kleine maaltijden in plaats van 3 grote.
• Vermijd pittig en vet voedsel; ga niet liggen na het eten.
• Vermijd knellende kleding.
• Vermijd bukken.
• Kauw kauwgom om speekselproductie te stimuleren.
• Vermijd medicijnen die de onderste slokdarmsfincter ontspannen (zoals bepaalde antidepressiva, calciumantagonisten).
• Doe aan stressreductie.
Maag
Anatomie en fysiologie van de maag: Niet in detail
3
