Hoofdstuk 1: Financiering van gezonheidszorg in België
Financiering van de gezondheidszorg = continu evoluerend
Sociale zekerheid
- Principes van solidariteit en verzekering
- Financiering volgens BISMARCK afkomstig van bijdragen door werkgevers, nemers,
ambtenaren en zelfstandigen + staatssubsidies en alternatieve finaciering
- Oorsprong = Sociaal Pact = invoeren van verplichte verzekering + oprichting RSZ
o RSZ: int bijdragen en verdeelt deze over 7 takken van sociale zekerheid
GVU verzekering
Rust-en overlevingspensioenen
Werkloosheid
Gezinsbijslag
Jaarlijkse vakantie
Arbeidsongevallenverzekering
Verzekering tegen beroepsziekten
o Uitbalingen door parastatale instelling per tak! RIZIV, RVP, RVA, FAMIFED,
RJV, FAO, FBZ
RIZIV
= rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering
- Financieel management + organisatie van verzekering van GVU
- Verdeling van middelen over ziekenfondsen
- Elke wernemer die bijdrage tot RSZ levert via werk kan aansluiten bij ziekenfonds
o 5 landsbonden en 2 bijzondere ziekenfondsen
Terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen
Verzekering voor geneeskundige verzorging (GV) betaalt bepaalde gk verstrekkingen
terug
Gk verstrekkingen gefinancieerd door:
- 3de betaler = RIZIV via ziekenfonds hierin betaalt ziekenfonds aandeel rechtstreeks
aan zorgverlenere en de verzekerde betaalt enkel persoonlijk aandeel aan
zorgverlener + evt supplement voor ‘niet-geconventioneerde zorgverlener’
- en/of bijdrage van patiënt = persoonlijk aandeel of remgeld
- sociale derdebetalersregeling (voor specifieke sociale categorieen) verzekerde
betaalt alleen zijn/haar deel voor raadpleging huisarts
nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen = lijst van terugbetaalde verstrekkingen
- individuele verzorging
o terugbetaling van tarieven van verstrekkingen die zorgverleners vragen buiten
ziekenhuis of verzorgingsinstelling
apothekers, artsen, audiciens, bandagisten, diëtisten, kine,…
o tarieven vastgelegd in overeenkomst tss zorgverleners, ziekenfondsen en
overheid geconventioneerde zorgverleners houden zich hier aan
1
, o niet geconventioneerde zorgverleners mogen supllementen aanrekenen
- ziekenhuisopname
o financiering heeft betrekking op bepaalde elementen:
verpleegdagprijs: forfait voor financiering verblijf en verzorging
vastgelegd door FOD volksgezondheid, veiligheid van voedselketen en
leefmilieu
gedeeltelijk betaalt door zf en door patient
gm voor gehospitaliseerde patienten: systeem van forfaitaire
terugbetaling van gm per verblijf reden = aanpakken van
variabiliteit in medische praktijk door verantwoordelijkheid
gedeeltelijk te verschuiven naar zorgverleners
toegepast op gm terugbetaald door verzekering van GV
0,62 euro per verpleegdag
Gm voor ambulante patienten: persoonlijk aandeel afhankelijk van
terugbetalingscategorie
Aandeel begrensd door plafondwaarde per
terugbetalingscategorie
Biologische gm: 4x/j evt prijsdaling op biologische gm wanneer meer
dan 12 j terugbetaald of bij beschikbaar biosimilar
Daling van prijs + terugbetalingsbasis op niveau ‘buiten bedrijf’
met 20%
tarieven voor verstrekkingen door arts
supplementen
forfaitaire tarieven voor verstrekkingen klinische biologie en medische
beeldvorming
o persoonlijk aandeel hangt af van voorkeurregeling, duur van opname en
keuze van kamer
- verzorging in ouderenvoorziening
o vlaamse sociale bescherming: terugbetaling van deel van verzorgingskosten
van bewoners van woonzorgcentra en centra voor kortverblijf zf betaalt
dan bedrag aan voorziening
o sommige gm worden getarifieerd per eenheid van toepassing op oraal-
vaste teodieningvorm voor behandeling van acute + chronische behandeling
- verzorging in gespecialiseerd centrum
- geestelijke gezondheidszorg
o gedeeltelijke of volledige betaling van zorg die patienten krijgen in
instellingen onderscheid tussen
eerstelijns en gespecialiseerde psychologische verzorging door klinisch
psycholoog of orthopedagoog psychisch welbevinden
ondersteunen of behandelen
verzorging van mentale en neurologische stroonissen in gespec
centrum autisme, epilepsie, eetstoornissne, zv huntington, ms
beschut wonen voor psychiatrische patienten
verzorging in psychiatrisch verzorgingstehuis doel is langdurige en
gestabiliseerde psychische stoornis vast bedrag per dag met
vermindering door terugbetaling van verzekering
verzorging in ziekenhuis of psychiatrische dinest
2
, - geneesmiddelen
vaak terugbetaling indien afleveren op voorschrift gm ingeschreven op lijst van
terugbetaalbare gm + terugbetalingsvoorwaarden gerespecteerd
o farmaceutische specialiteiten
maandelijkse bijwerking
in officina wordt persoonlijk aandeeel berekend en begrensd door
plafondwaarde per categorie
Referentieterugbetalingssysteem (RTS) toegepast indien
terugbetaalbaar generisch gm in de handel gebracht is in voorbije 2 m
Referentiecluster voor werkzame bestanddelen waarvoor
terugbetaalbaar generisch gm beschikbaar is
Terugbetalingsbasis van origineel gm verminderd met 44,75% =
vanaf nu de referentiebasis
Indien prijs boven deze basis: patient betaalt supplement om
remgeld te betalen = verschil tussen publieksprijs en basis
o magistrale bereidingen
o voorbehoedsmiddelen (tem 20j)
o pijnstillers bij chronische zieken
o actieve verbandmiddelen
o radio-isotopen
o medische zuurstof
o weesgeneesmiddelen
terugbetaald mits voorafgaand akkoord van adviserend geneesheer
van zf
college van geneesheren opgericht om geneesheer te ondersteunen
indien weinig gekend ziekte
beoordeeld door commissie tegemoetkoming gm +
ingeschreven in terugbetalingsvoorwaarden van weesgm
bestaat uit geneesherendeskundigen gespecialiseerd in
pathologie, adviserend geneesheren met mandaat CTG
o vruchtbaarheidsstoornissen
o onbeantwoorde medische behoefte
- goedkoop voorschrijven van gm
o aansporing om zo goedkoop mogelijk voor te schrijven (gm onder RTS
generische gm of gm waarvan prijs verlaagd is tot nieuwe terugbetalingsbasis)
o ook van toepassing op VOS, biosimilaire gm en in prijs gedaalde originele
biologische gm
o apothekers altijd verplicht om bij VOS het goedkoopste alternatief mee te
geven
o artsen moeten een minimum percentage aan ‘goedkoop’ gm voorschrijven
begeleidingsgesprek door apotheker
o verzekering voor GV tarief van 21,89 euro voor begeleidingsgesprek door
apotheker
o ‘goed gebruik van geneesmiddelen’
Farmacologische behandeling van chronische ziekte
Noodzaak aan additionele gepersonaliseerde behandeling
3
, Acute medicatie met bijzondere opvolging
begeleiding van chronische patiënt door huisapotheker
- Apotheker die medicamenteuze behandeling constant begeleid + houdt
medicatieschema geactualiseerd + toegankelijk voor andere zorgverleners
- Contactpersoon voor medicatie aan anderen
- 33,01 euro per patient/j voorwaarden: chronische patient + 5 versch
terugbetaalde gm afgeleverd in dezelfde apotheek per jaar
opvolging van diabetes type 2 patient door educatie over therapietrouw
- Tarief voor opvolging van patienten tussen 15 en 69 j met verhoogd cv risico (vs van
huisarts)
- Individuele sessies en groepsessies gm onderzoeken, info over gebruik,
therapietrouw nagaan, bevorden en opbolgen en feedback geven aan arts
vergoeding van apotheker in openbare officina
- 3 elementen
o Economische marge berekend ifv prijs buiten bedrijf zit vervat in
verkoopprijs
o Basisvergoeding per afl 4,41 euro per verpakking
o Vergoeding specifieke farmaceutische zorg : 3 types
21,89 euro voor goed gebruik van inhalatiecort
3,23 euro voor gm afgelevert per eenheid + onder
derdebetalerssysteem
33,01 euro/j/patient voor huisapotheek
- Medische hulpmiddelen
o Gehele of gedeeltelijke terugbetaling
Niet implanteerbare medische hulpmiddelen
Implantaten en invasieve medische hulpmiddlen
Bandagisteriemateriaal
- Andere gezondheidsproducten
- Palliatieve zorg terugbetaling heeft betrekking op
o Palliatief forfait voor patienten met palliatief statuut
o Huisbezoeken van huisarts of bezoeken van huisarts aan sommige palliatieve
patiëntenin instellingen voor gemeenschappelijk verblijf (ROB/RVT/PVT, enz.);
o Begeleiding door een team gespecialiseerd in palliatieve zorg voor terminale
patiëntendie thuis wensen te sterven
o Palliatieve thuiszorg door een verpleegkundige voor patiënten met een
palliatief statuut
o Verpleegkundig consult; Sommige verstrekkingen kinesitherapie bij de
palliatieve patiënt thuis;
o Kortdurende zuurstoftherapie thuis voor patiënten met een palliatief statuut
die aanhypoxemie lijden
o Multidisciplinair oncologisch consult
o Palliatieve zorgopleiding voor ROB/RVT/CDV
4
