REUMATOLOGIE – De Langhe
HOOFDSTUK 1: Diagnostische strategie in de reumatologie
1.2 Musculoskeletale klachtenpatronen
1.2.1 Regionale pijnsyndromen = Pijnklacht betreft 1 enkele musculoskeletale zone (gelokaliseerd).
Peri-articulaire pijn
- Oorzaak = probleem thv structuren betrokken bij beweging, maar BUITEN het gewrichtskapsel
o Pezen, peesinserties, slijmbeurs (bursa)
- Klinisch
o Tendinopathie
§ Bewegen tegen weerstand + gewricht geïmmobiliseerd ® pijn in spier/peesgroepen
betrokken in de poging de beweging te initiëren
§ Passieve mobilisatie = pijnloos
§ Actieve mobilisatie = pijnlijk (vooral tegen weerstand)
§ Mechanisch pijnpatroon: toename bij beweging, afname bij rust
§ Nachtelijke pijn, vooral bij liggen op betrokken structuur ® weg bij verleggen
§ Palpatie/druk thv betrokken structuur = pijnlijk
o Bursitis
§ Zwelling, roodheid, warmte, pijn bij lokale druk
Neurogene pijn
- Oorzaak = compressie, irritatie, inflammatie van zenuwwortels of perifere zenuwen
- Klinisch
o Gevoelsstoornissen: tintelingen, brandend/elektrisch gevoel, gevoel op watten te lopen,
verminderd of doof gevoel
o Sensorische distributie
o Wervelzuil mobiliseren (Phalen/Tinel) ® wortelcompressie ® pijn thv ledematen
§ Wortelcompressie kan ook door verhogen intrathecale druk (Valsalva)
- Voorbeelden
o Radiculopathie met ischiatiforme uitstraling
o Carpaal tunnel syndroom
o Nervus ulnaris syndroom = cubitale tunnel syndroom
,Gerefereerde pijn
- PIjn die wordt gevoeld op een plaats die anatomisch gezien op een afstand ligt van de oorzaak.
- Klinisch
o Vaag patroon
o Gerichte musculoskeletale onderzoek (inspecitie, palpatie, mobilisatie) is normaal
- Voorbeelden
o Myocardprobleem ® pijn thv linkerschouder
o Galblaas probleem ® pijn thv rechterscapula
o Heupprobleem ® pijn thv voorzijde bovenbeen tot mediale zijde knie
o Nierprobleem ® pijn thv paravertebraal laagdorsaal
Articulaire pijn
- Pijn uitgelokt door alle bewegingen, gerelateerd aan gebruik van het gewricht
- Klinisch
o Actieve én passieve mobilisatie = pijnlijk
o Maximaal bij beweging richting end of ROM (verhoogde intra-articulaire druk)
o Beweging tegen weerstand = pijnloos (gewricht beweegt niet)
o Drukpijnlijk bij palpatie
o ROM is beperkt (tgv e^usie of structurele schade)
o Crepitatie, zwelling, deformaties
1.2.2 Gegeneraliseerd pijnsyndroom
Overal pijn = chronic widespread pain syndrome of multiple regional pain syndrome
- Perifere sensitisatie = hogere respons + verlaagd drempelniveau van perifere nociceptieve
neuronen op prikkels
- Centrale sensitisatie = normale (of zelfs < drempel) a^erente input in toegenomen respons
- Oorzaak: Na uitlokkend trauma of bij pathologie met langdurige chronische pijn
- Therapie: Kinesitherapie, psychotherapie, evt TCA
1.2.3 Axiale pijnklachten (rug, nek)
- Frequent, zelden > 6 weken
- Indien langer ® verder nazicht
- Rode vlaggen herkennen !! Onderscheiden inflammatoir vs mechanisch !!
1.2.4 Botpijnen
- Diepe, di^use, continue pijn, niet gerelateerd aan beweging, niet gelokaliseerd thv gewricht
- Slagpijn op specifieke bot zone
- ’S nachts veel meer uitgesproken, diepe knagende pijn
- Oorzaken: Bottumoren, metabole botaandoeningen, avasculaire necrose of periostitis.
o Botmetastasen: gelokaliseerd thv wervelzuil, bekken, proximale humerus of femur
1.2.5 Musculaire pijn
- Frequent bij virale syndromen & systeemziekten (bv systeemlupus)
- Onderscheiden van spierzwakte (myopathie)!
o Bij inflammatoire aandoeningen (myositis) & degeneratieve aandoeningen van spieren
o Opsporen van spontane spieractiviteit (cloniëen of fasciculaties)
,1.2.6 Articulaire klachten ter hoogte van de gewrichten
Herkennen dat het een articulaire klacht is ® anamnese + klinisch onderzoek om te karakteriseren:
- Inflammatoir vs mechanisch pijnpatroon
o Inflammatoir o Mechanisch
§ Verbetert bij beweging § Verbetert in rust
§ Startstijfheid: vaak verlengd (>30min) § Startstijfheid: kort
§ Ochtendlijk dominant aspect § Belastingsgebonden pijn
§ Ochtendstijfheid > 30 min § Ochtendstijfheid < 30 min
§ Nachtelijke pijn: 2 deel ® uit bed komen
e § Nachtelijke pijn: afwezig of
- Tijdsverloop houdingsgebonden
o Acuut: enkele uren-dagen
o Subacuut: enkele dagen-weken
o Chronisch: > 6 weken
o Recurrent: herhaaldelijke episodes
- Patroon van gewrichtsaantasting
o Aantal gewrichten
§ Mono-articulair: 1 gewricht
§ Oligo-articulair: 2-4 gewrichten
§ Poly-articulair: > 5 gewrichten
o Asymmetrie
o Lokalisatie
§ Kleine gewrichten: hand- of voet gewrichten
§ Middelgrote gewrichten: polsen of enkels
§ Grote gewrichten: knieën, heup, schouders, ellebogen
- Artralgie vs artritis
o Artralgie = pijn thv gewricht, kan mechanisch of inflammatoir zijn
o Artritis = klinische ontsteking gewricht, opzetting, zwelling, roodheid, warmte &
functieverlies
- Profiel van de patient
o Leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, medicatie
- Extra-articulaire of systemische klachten
o Vaak bij systeemziekten & chronische inflammatoire gewrichtsaandoenigen (RA / SPA)
§ Systeem: Raynaud, sicca klachten, orale aftose, koorts, frontale hoofdpijn, rash,
vermagering
§ Chornische inflammatoire gewrichtsaandoenignen: acuut rood oog (episcleritis,
uveitis), huidafwijkingen (psoriasis), losse stoelgang met bloed- en/of slijmverlies
(IBD), recente voorafgaande infectieuze episodes
HOOFDSTUK 2: Reumatoïde artritis (RA)
2.1 Inleiding
- Chronische, inflammatoire, auto-immune gewrichtsaandoening
- Vaak met auto-antisto^en (reumafactor RF of anti-cyclisch gecitrullineerde proteïnen CCP)
o Kan ook zonder ® seronegatieve RA
- Onbehandeld ® irreversibele gewrichtsdestructie
, 2.2 Epidemiologie
- Bij 0,5-1% van de Europese volwassenen
- 3x meer bij vrouwen
- Piekincidentie = 50-60j ® maar kan eigenlijk in ALLE LEEFTIJDSGROEPEN
- Risicofactoren
o Erfelijkheid
§ Enkel bij de anti-CCP positieve RA patiënten
§ Shared epitope (aminozuursequentie)
o Vrouw-zijn
§ Nullipariteit vergroot risico
§ Zwangerschap verlaagt risico ® wel weer opflakkering postpartaal
§ Start rond middelbare lefetijd of bij inzetten menopauze
o Omgevingsfactoren
§ Roken !!!
• Hoger risico op ontwikkelen RA + ernstiger ziekteverloop
• Geeft ook slechte respons op ingestelde therapie
• Geldt enkel voor de anti-CCP positieve RA patiënten
• ROOKSTOP IS BIJ PATIËNTEN MET RA EEN ABSOLUTE PRIORITEIT
2.3 Pathogenese
- RA treft typisch kleine & middelgrote gewrichten
- Kenmerkend zijn: synovitis, bot- en kraakbeendestructie en auto-antisto^en
1. Synovitis
a. Immunologische aanval op synovium ® Pannus weefsel ® Pannus invadeert
onderliggende bot, kraakbeen en/of pezen ® beenschade en -verlies, boterosies en
permanente gewrichtsdestructie
b. Infiltratie inflammatoire cellen (T, B, plasmacellen en macrofagen) in gewrichtsweefsel
c. Hyperplasie fibroblasten
d. Tal van pro-inflammatoire cytokines (TNF-alfa, IL-6)
