Les 1 heelkundig zorgtraject 1/10/2024
HOOFDSTUK 1: DEFENITIE/GESCHIEDENIS
Definitie heelkunde? = chirurgie (𝜒𝜀𝜄𝜌 + 𝜀𝜌𝛾𝜊𝜐), ‘de kunst om te helen’
Behandeling van medische aandoeningen mbv een operatie/interventie.
verschillende snijdende disciplines met aparte erkenningen (RIZIV: 1-xxxxx-yy-140)
Binnen de algemene chirurgie zijn 4 subspecialismes: cardiale – thoracale – viscerale – vasculaire
Geschiedenis:
1846: 1907:
1813:
eerste bloedgroep 1912:
1867-86: steriele
ingreep en + vaatanosto
asepsie handschoen
onder bloedtransf mose
en
narcose usie
1846: ingreep kon plaatsvinden door dit onder narcose te kunnen doen (1846: ether narcose), vanaf toen
al een ontstaan van die samenwerking tss anesthesioloog (William Morton) – chirurg (John Warren).
Lange tijd: wonde maken = infectie creëren. Van hieruit ook belangrijke ontwikkelingen van steriliteit,
asepsie (carbolzuur 1867, stoomsterilisatie 1886)
1813: vader van de chirurgie William Halsted: oa ontwikkeling chirurgische handschoenen, een van zijn
favoriete verpleegkundigen kreeg contact dermatitis en dan ging hij vragen aan Good Year om rubberen
handschoenen te maken voor haar en op gegeven moment werd dat een routine.
1907: Karl Landsteiner bloedtransfusie, ingrepen die zwaarder zijn langer duurden en meer bloedverlies
1912: Alexis Carrel: ‘Carrelpatch’, vaatanastomose op punt gesteld.
=> Ontwikkeling orgaantransplantaties nier-lever-long-hart
Chirurgen zijn een beetje ijdel en willen naam verbinden aan operatie of instrument gegeven.
HOOFDSTUK 2: DE CHIRURG EN ZIJN WERK
- Heelkundige interventies
Doel: pt zo snel mogelijk terug kan deelnemen aan de maatschappij, in veel gevallen betekend dat dat de
pt weer zijn werk kan hervatten. Met zo weinig mogelijk complicaties en neveneffecten terug actief weer
kan zijn. Dat kan gaan afhankelijk van type pt voor je: over traumatologie, acute levensbedreigende
situaties, pt een langere levensverwachting geven (levensbedreigende aandoeningen zoals kankers,
hartfalen perspectief bieden door bvb kanker weg te nemen of harttransplantatie te geven), fysische of
psychische(‘body image’) dysfuncties herstellen, behandeling van chronische pijn (verouderende bevolking
met knie- en heupproblemen), levenskwaliteit verbeteren. Snelle herintegratie in de maatschappij.
- Multidisciplinaire samenwerking
Zonder anesthesist of intensivist zijn ze niks, team van chirurgen die samen de wacht afwisselen, MOC als
oncologisch chirurg, collega chirurg bij grote ingrepen nodig, anesthesie/intensivist pre-/per-/postoperatief
(vb. Post Anesthesie Zorg Afdeling = PAZA), andere gezondheidszorgwerkers.
- Klinische activiteiten
1
,Hoofdzaak is operaties uitvoeren, maar dat kan je niet zomaar uitvoeren, heb je pt contact nodig: ingreep
uitleggen en toestemming vragen, dossier administratie, planning, postoperatieve zorg.
- Attitude
Verantwoordelijkheid, geen 9to5 job, fysiek zwaar (nachtwerk, lang rechtstaan, stress), handelen in belang
van de pt, bezorgd zijn om postop verloop.
HOOFDSTUK 3: HEELKUNDIGE PATIËNT
Profiel heelkundige pt is geen typisch profiel, kan van alle leeftijden maar type ingreep is verschillend.
- pasgeborenen: correctie congenitale afwijkingen (atresie)
- kinderen/jongeren: trauma (fracturen), locomotorisch (scoliose), infecties (appendicitis), tumoren
(sarcomen)
- ouderen: tumoren (borst, prostaat, long, colon, huid…) , degeneratieve aandoeningen (aorta kunstklep
vervanging), vasculaire problemen (aneurysma, atherosclerose)
CAVE co-morbiditeiten (vb klep vervangen, maar wat is die pt tegenover me, heeft die DM? Heeft die NI?
AHT? Hoe zwaar belast is die pt? Hoe operatief risico is deze ingreep? anesthesist ook)
Heelkundig risico = gesprek tss pt en chirurg, alles wat je gaat doen, alles heeft een bepaald risico:
Ongewilde neveneffechten, onverwachte verwikkelingen of overlijden, verlengd hospitaalverblijf, blijvende
invaliditeit.
“Primum non nocere”
Daarnaast ook angst bij de pt: voor de dood, voor ondraaglijke pijn, voor verminking, voor de prognose.
Ook veel zijn heel angstig van de anesthesie. niet altijd uitgesproken maar je moet je er bewust van zijn
op zo’n raadpleging dat dat bij zulke pt door het hoofd gaat. Daarom pt bedenktijdgeven, met kennis van
zaken inlichten (duidelijk maken wat keuzes inhouden met consequenties), geruststellen, niets opdringen.
informed shared decision making
informed consent
Mondelinge en/of schriftelijke toestemming (geen absolute toestemming nodig, tenzij bij onderzoek of
kinderen of in Engeland). Na ingreep, mogelijke probleempjes overlopen. Communicatie heel belangrijk!
Diagnose van een heelkundige aandoening:
ANAMNESE
Hoofdklacht en ziektegeschiedenis
Antecedenten
Medicatie(s)
KOZ
Noteer/scherts abnormale bevindingen
VERMOEDELIJKE DIAGNOSE (! Rekening houden met accuraatheid van diagnostisch onderzoek)
+ fail safe!! Het meest frequente/ergste eerst
UITLEG
LABO + TECHNISCHE ONDERZOEKEN (aanvraag nuttig en ‘ideaal’ voor pt? Invasiviteit – kostprijs – tijdsduur
– beschikbaarheid – therap/diagnost implicatie)
HOOFDSTUK 4: WONDBEHANDELING 08/10/2024
Handhygiëne: alcogel – handshoenen steriel/niet-steriel
Wonden (Vulnera)
= een trauma ontstaan door doorklieving van de huid of slijmvliezen.
2
,Belangrijk onderscheid tussen een chirurgische (wonde die de chirurg maakt om een toeganspoort tot het
lichaam krijgen, verworven met een klein mes) en niet-chirurgische wondes (gebeuren meestal
accidenteel).
Belangrijk de wonde te leren beschrijven: lengte – richting – diepte – eenvoudig/verwikkeld. Hoe
presenteert de pt met een wonde zich bij u als arts?
9 wondsoorten (wondbehandeling is hier afhankelijk van)
1) Snijwonde
Meestal veroorzaakt door scherp voorwerp, de randen zijn meestal vitaal en gemakkelijk te
approximeren
Gemakkelijk te hechten, doch rekening houden met diepte(beschadiging spier, zenuw, fascia..?)!
!Chirurgische wonde
2) Steekwonde
Door een puntig voorwerp zoals een mes of naald veroorzaakt. Zit het steekvoorwerp nog in het
lichaam? Welke onderliggende structuren zijn er geraakt? (Hoe lang is het voorwerp diepte?)
3) Schaafwonde
Meestal bij een val, oppervlakkige abberatie van de huid, tangentiele verwijdering van het
huidoppervlak. Leent zich niet om gehecht te worden, spontane heling vanuit germinatieve laag. (ev
huidgreffe bij extremen)
4) Kneuswonde
‘Plettrauma’, crush trauma van onderhuidse weefsels hematoom, necrose(debridement nodig)…
5) Scheurwonde
Gekenmerkt door verhakkeld voorkomen
6) Schotwonde
Doordat iemand beschoten wordt met een vuurwapen, waarbij een kogel een intrede (en uittrede)
uit het lichaam maakt. CT scan: in- en uittrede markeren Ctgrafische evaluatie traject.
= combinatie van steek + kneus + brand -wonde
7) Bijtwonde (steeds BESMET)
= combinatie van scheur + kneus -wonde
8) Vrieswonde – contact met extreme koude, vnl extremiteiten
9) Brandwonde (3-4 graden gecorr met hoe diep dat de lagen van de huid verbrand zijn) – contact met
extreme hitte
I: epidermale roodheid (erytheem) spontane genezing 3-5d
II: dermaal
Oppervlakkig (cap refill aanwezig)(blaren): spontane genezing 10-
21d
Diep (wit, gevoelloos): huidgreffe
III: subcutis (perkamenteus)= huidgreffe
IV: spier en bot: botgreffe en myocutane flappen
1ste opvang = - water, de rest komt later
- met regel van 9 opp van lichaam bepalen (inschatting vochtstatus)
- IV vocht toedienen
=> MDsamenwerking
Wondverzorging
1) Reinigen (stromend water/NaCl)
2) Ontsmetten waterige antiseptische oplossing – bloedstelping? – debridering (necrose)? – hechting?
3) Steriel verband
( 4) Immobilisatie (spalk) gips: watten! oedeem: hoogstand ) Vetverband schaaf-/brandwonde
Netje of Jersey
Wondzalven?
3 Wondteams?
Pijnmedicatie!!
Tetanusvaccinatie!
, Antiseptica, werken obv antimicrobiële eig.: ↓concentretie aantal microben - ↓infectiegevaar
Onderscheid op basis van alcohol (vb. chloorhexidine): intacte huid
– op basis van water (vb. polyvidone iodium, H2O2): open wonden en slijmvliezen belangrijk te weten
welke wonde, je wat mag gebruiken.
CAVE jodiumallergie
Clostridium Tetani: vaccinatie (elke 10j) belangrijk bij bevuilde wonden!
Wondheling (= cicatrisatie)
Klinisch verloop in 3 vormen:
- Per Primam:
- zuivere wonde (snijwonde, incisie na operatie)
- weinig ontsteking en littekenvorming
- appositie van wondranden (+hechting)
- Per Secundam
- openstaande wonde
- inflammatie, granulatie, epithelialisatie
- wondretractie
- meer littekenvorming
- Per Tertiam
- intermediaire vorm
- PS met voldoende granulaite
- wondranden approximeren (secundaire sutuur)
- na wonddehiscentie (infectie)
1) Inflammatoire exsudatieve fase (3-5d)
Bloed-stolling-coagulum (bloedkorst)
Ontsteking met verhoogde capillaire permeabiliteit: rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa
Excudaat met WBC
Biologische reiniging van klonter (evac door proteolyse en fagocytose)
2) Proliferatieve of fibroblastische fase (14d)
Granulatieweefsel (korrelig, rood, bloederig weefsel)
Uitgroei van capillairen aan wondoppervlakte met endotheelcellen en
fibroblasten epithelialisatie vanuit rand, collageen vorming
=> Eerste litteken
3) Rijpingsfaze, differentiatiefase, littekenvorming (m-j)
Herstructurering van collageen
Vascularisatie van het granulatieweefsel neemt af
=> Versteviging van litteken (roodwit)
Spontane wondheling (cicatrisatie), factoren die wondheling beïnvloeden:
+ Bevorderend: locale warmte, locale rust (immobulisatie), wondhechting en lokaal verband,
voedingstoestand
- Storend: infectie, weefselnecrose, vreemd voorwerp, residuele holte (drainage), oedeem (hoogstand),
wondspanning (altijd wondranden tractieloos bij elkaar te krijgen), algemene gezondheidsfactoren (roken,
DM, cachexie, medicatie, Vitdef,…)
4
, Verwikkelde wondheling:
Hypertrofisch litteken – Keloïd (woekering van littekenweefsel buiten de wonde) – atone wonde (vb.
decubitus) – wonddehiscentie (te veel spanning) – cutiswonde (=sub-epidermaalstriae opengaan van
wonde, cfr striae gravidarum) – wondbreuk/incisionele hernia (eventratie-evisceratie) – wondinfectie –
steek- of naadabces – sutuurgranuloma – sinus – vergroeiiingen of briden (peritoneum/pleura) (CAVE:
subobstructie – strangulatie)
Technieken om wonddefect sneller te doen helen (vaak tot de taken van de plastische chirurg):
- Huidgreffe (homoloog vs autoloog)
Dikte = fullthickness vs split thicknes (enkel epidermis/subdermis meshen)
- Z-plastie (vingers)
- Vacuum Assisted Closure (VAC) therapie
- Weefselflappen (gesteelde rotatie flap – vrije flap)
Wondhechting
Types van suturen
Enkelvoudige Verticale matras Horizontale Intradermo Doorlopende
geknoopte = Donati matras = Älgower hechting
A. Everterend: naar buiten duwen van de naden (huid)
B. Inverterend: naar binnen duwen van de naden (spieren, subcutis)
CAVE “dode ruimte” in de diepte
Aparte techniek voor bloedvaten: ligatureren.
Wondhechtingsmateriaal:
｡ Hechtingsdraad
Resorbeerbaar (vergaan vanzelf dmv Niet-resorbeerbaar
hydrolyse of enzymatisch in weken tot
maanden; duur afh van dikte en diepte)
Monofilament Polyfilament
Natuurlijke Synthetische
Dikte: van 5 tot 10/0 >
Treksterkte: wisselend
｡ Naalden
Scherpe (huid) of stompe (spier/bv)
Kromming (hoeveel van de cirkel is naald) (met naaldvoerder) of recht (met de hand)
Kaliber
Met oog (dient nog te worden ge-enfileerd) of zonder oog (sertix)
5
,Sterkte
buigbaarheid
｡ Nietjes
- Huidnietjes, “staples” (vooral bij lange insnedes) verwijderen met een Michel-tang
- Vaatclips
- Lineaire cutters:
1 rij nietjes + mes (TA®)
1 rij nietjes + mes + 1 rij nietjes (GIA®)
- End to end anastomose (EEA®)
- Side to side anastomose (GIA®)
- Endostaplers
Dikte en aantal rijen staples varieert volgens weefsel.
｡ Weefsellijm: fijne ondiepe wonden zonder tractie
｡ Steristrips: fijne ondiepe wonden zonder tractie
Verschillende soorten volgens breedte, lengte en dikte.
Knooptechnieken
Met beide handen vs met naaldvoerder, minstens 3 (meer bij monofilament), op 0.5 cm afknippen (langer
bij monofilament)
Basisset
Lokale anesthesie
🚨Bijwerkingen: !allergie
6
, !maligne hypertermie
Verwikkelingen: !cardiovasculaire collaps
!excitatie centraal zenuwstelsel
LA: sympathische sensoriële motorische uitval
+ adrenaline -verlengde werking
-minder bloedverlies
CAVE: extremiteiten (ischemie; vinger, teen, neus, penis)!!! NOOIT gebruiken
Lidocaïne 1% of 2% (Xylocaine® 20 cc – Linisol® 10 cc)
(1% = 10mg/ml – 2% = 20mg/ml)
MAX dosis: 200 mg zonder adrenaline
500 mg met adrenaline
Wondincisies
Zoveel mogelijk volgens “lijnen van Langer”:
Huidplooien, fijnste heling, minst keloid
Onder hoek van 45°
Wonddrainage
Dit ter voorkoming van: hematoma, seroma, surinfectie, chronische holte
Types:
- Redon drain (buisje met gaatjes aangesloten op een vacuum zuigpot)
- Lamel/penrose drain
- Blake drain
- Cystofix/pigtail
- Pericard drain
- Pleurale drain (met waterslot/Heimlich valve)
Kleine heelkunde voor de basisarts
- Eenvoudige wondhechting
- Ontstoken nagelbed (paronychium)
- Verwijderen splinter
- Sebumcyste
- Subcutaan Lipoom (APO!)
- Pigmentvlek (APO!)
- Abcesdrainage
HOOFDSTUK 5: DE HEELKUNDIGE INGREEP 15/10/2024
1. Voorbereiden en Plannen
- Patientbespreking: indicatiestelling (MD)
- Pre-operatieve raadpleging anesthesie overdag of bezoek anesthesist avond voor ingreep,
systematische check alvorens pt veilig onder narcose kan
- Operatieplanner invullen (dag, zaal, type & duur ingreep, zijde) KWS (UZ Leuven)
- Hospitalisatie op heelkundige afdeling
7
, o Dagziekenhuis: ochtend van ingreep
o Verpleegafdeling: 24 à 48 uur voor ingreep
2. Algemene en locale maatregelen
Algemene maatregelen: Check – change – start - stop
- Chronische ziekten? (diabetes/insulinebehandeling (pt is nuchter)
- Allergiën ( AB penicilline, iodium)?
- Medicatie: stop bloedverdunners!
- Abusus (rookstop, alcohol, drugs:?
- Concurrente infecties (urinair/pulmonaal)
- Preop ademhalingskine zo nodig
- Trombose profylaxis: LMW heparine (pre-op of post-op starten)
- Medicatie omschakelen: per os naar IV (insuline, steroiden..)
- Nil per os (NPO) vanaf middernacht: 6u vast voedsel, 2u heldere dranken. (voorkomen
aspiratiepneumonie)
- Bloedgroep: packed cells (plasma, bloedplaatjes) bestellen
- Pacemaker aanwezig? Zo nodig omzetten ritme?
- AB profylaxis (meestal pas bij inductie)
Lokale maatregelen: alles om fouten te voorkomen
- Operatiezijde aanduiden met stift!
Lateralisatie (been, arm…)
- Lokale hygiëne (wassen OP veld; evt ontsmettend bad)
- Ontharen (scheermesje, creme)
- Lavement (fleet-laxativum) bij abdominale ingrepen
- Identificatiebandje/dossiernummer aandoen aan contralaterale zijde
- Juwelen/orthesen uitdoen
- Alle klederen uit en operatiehemdje aandoen
3. Kledij in operatiekwartier
Juwelen verboden – identificatiebadge +toegangscontrole – hemdje en broek (groen pak) KUA –
aangepast schoeisel – muts en masker – veiligheidsbril – dosimeter/loden schort – overshort (koude flow)
(Overdruksysteem ter minimalisatie van de hoeveelheid kiemen ter preventie van infectie mbhv laminaire flow)
4. Personeel in operatiekwartier
omloop vplgk
- Chirurgen + assistenten chirurg
- Hulpverpleegkundigen instrumenterende vplgk
- PAZA-verpleegkundigen
- perfusionisten anesthesist + ass
- biotechniekers
- radiotechniekers
- onthaalmedewerkers assistent
- administratieve medewerkers
- poetsdienst
5. Verblijf in operatiekwartier (hoe de pt dit alles ondergaat)
8
,Tijdens het verblijf in het ooperatiekwartier doorloopt de pt een heel traject in versch tappen dit verhoogd
de veiligheid door het inlassen van varschillend controles
1) Onthaal: overdracht door verpleegkundige (sign-in: naam en type ingreep?)
2) Pt wordt “versasd” (gefilterde overdrukventilatie)
3) Voorbereidningsruimte (muts, infuus, premedicatie, locoregionale ANE)
4) Operatiecomplex > operatiekern (cluster) > operatiezaal 2de controle omloop + anesthesist
5) Inductie narcose, 3de controle door chirurg: TIME OUT
6) Ontwaakruimte: PAZA – PACU – recovery (stabilisatie, monitoring: vitale parameters – bloed/vocht-
verlies) (enkele uren of overnachting)
7) Ontslag: overdracht door verpleegkundige (sign-out: medische toestand en aandachtspunten voor pt)
8) Heelkundige afdeling of intensieve zorgen afdeling
6. Operatieve ingreep: stap per stap
Sign in (administratieve controle door omloopverpleegkundige) op operatietafel anesthesist (narcose
– intubatie – prikken*) installeren van pt (cave druknecrose) instrumetentafel klaarmaken steriel
wassen (schrobben vs sterilium) en aankleden desinfectie operatieveld (chloorhexidine), steriele
afdekking, warmtedeken (Bair hugger) TIME OUT** ingreep TIME OUT*** voor sluiten van wonde
postoperatief verband wakker maken + extubatie pt verbed soms Rx ter controle sign out
naar PAZA of ICU operatienota: Wie opereerde? Wat was de indicatie? Verslag: opschrijven wat je
gedaan hebt, hoe, welke materialen je gebruikt hebt + verwittigen familie
*Perifere katheter, centraal veneuse katheter, arteriële katheter, pulmonaal arteriële katheter (Swan-
Ganz) / maagsonde, blaassonde / monitoring (EKG, ritme, pols, AH, T°), pulse oxymeter (ritme en sat)
**Laatste controle voordat je ingreep start: naam pt + operatiezijde? Materiaal ok? Anesthesie ok, AB ok?
Safe Surgery checklist (WHO), overgewaaid uit de luchtvaart.
***Telling instrumenten en gebruikte compressen(radio-opake merker) en instrumenten olv
verpleegkundige.
7. Bijzondere materialen
Zaken die wij in de operatiezaal nodig hebben om ons werk beter te kunnen doen. Revolutie van de
wetenschap en techniek: gestoffisticeerde apparatuur.
- Diathermie snijden/coaguleren dmv uni/bi-polaire electorcoagulatie
- Harmonic scalpel weefseltranssectie dmv hoogfreq trillingen
- EBVS (Electrothermale bipolaire vessel sealing) weefseltranssectie dmv electromagnetische
golven
- Laser weefseltranssectie vaste organen dmv hoog-energetische lichtbundel (!bril dragen)
- Zuiger op aspiratietoestel: bloed/lichaamsvocht wegzuigen
- Soms bij heel bloedderige of heel traumatologische omstandigheden wordt een cell saver bloed
gerecupereerd door filter in zuigapparaat (autologe bloedtransfusie)
- Operatiemicroscoop: vergroting operatieveld
- Mobiel rontgenapparaat: Rx opname, fluoro”scopie”, C-arm (CT)
- Hart-long machine “kunsthart”, bedient door perfusionist: preoxygeneert bloed om terug aan pt te
geven
9
, 8. Minimaal invasieve chirurgie
Endoscopisch vs open indicaties blijven hetzeflde en de ingreep blijven hetzelfde
Kleinere incisies + minder pijn, minder inflammatie
Geen wondspreiding (minder infecties) + sneller herstel van orgaanfunctie
Caviteit vergroten + kortere ziekenhuisopname
CO2 insufflatie (laparoscopie: peritoneum) + sneller herstel dagelijkse act
Continue spoeling (arthroscopie: gewricht) + cosmetisch beter
Dubbel lumen tube: collaps long (thoracoscopie: pleura) + minder stressrespons
(Cystoscopie: blaas)
Verschillende termen afh van gebruikte techniek en apperatuur:
- Sleutelgatoperatie
- Endoscopische ingrepen
- Videoscopische geassisteerde ingrepen
- SPL: Single Port Laparascopy
- NOTES: Natural Orifice Translumen Endoscopic Surgery
instrumenten zijn dezelfde maar zijn verlengd: endo-scharen, endo-grijpers, endo-naaldvoerders, endo-
staplers…
zo werken we ook met poorten of trocars: de toegang voor onze instrumenten tot de binnenholte
verder apparatuur: camera, optiek, lichtbron, lichtkabel, monitor
randapparatuur gestapeld op beweegbare ‘endoscopietoren’: insufflator, videoscherm, videorecorder,
lichtbron, coagulator
Het is belangrijk patient steeds pre op inlichten over de mogelijkheid tot conversie naar open ingreep om
de volgende redenen:
- Ernstige vergroeiingen die geen werkruimte toestaan
- Afwijkende anatomie
- Complicaties: bloeding, perforatie
- Malfunctie apperatuur
- Te grote moeilijkheidsgraad of te langdurig
Elke endoscopische ingreep heeft ook zijn eigen gekende potentiële complicaties afhankelijk van
toegangsweg:
Bij laparo-/thoracoscopie Bij arthroscopie
- Perforatie bloedvat, vaatlaesie - Logesyndroom
- Orgaanperforatie
- Subcutaan/mediastinaal emfyseem Post-operatief
- (Spannings)pneumothorax - Nabloeding
- Infectie
- Incisionele herniatie door “poort”opening
Robot geassisteerde ingreep
Hierbij zit de chirurg (niet steriel) te werken aan een console op afstand van de operatietafel. Mbv 3-4
armen/instrumenten kan de ingreep worden uitgevoerd vanop afstand. Assistent en vplgk assisteren robot
ter instrumentenwissel.
+ kleine werkruimte, ergonomisch, 3D beeld
- Lange opstellingstijd, geen tactiele feedback, onmogelijkheid om snel open in te grijpen
10
