HUISARTSGENEESKUNDE
1) KLINISCH REDENEREN BIJ MULTIMORBIDITEIT/ COMPLEXTE GERIATRISCHE PT
MULTIMORBIDITEIT HOE VER WIL JE GAAN
PATIENT 1
- Jaren gekend in praktijk
- Bijna nooit op afspraak, maar heeft telkens dringend de dokter nodig
- >60jr zelfde huis met vrouw die alzheimer heeft
- Gepensioneerd zeeman, gaat nog regelmatig met vlaggen zwaaien => weigert om te stoppen met
auto rijden
- Ze koken niet, gaan dagelijks eten in het dienstencentrum
- Actieve problemen en VG
o Geheugenstoornis
o VKF, pacemaker aanwezig
o Decompensatio cordis: Hartfalen met bewaarde ejectiefractuie, klinisch weinig last wel
vochtretentie gehad na longinfectie , maar geen ACE-I momenteel (hoewel je dit
verwacht)
o CLL
o Spierkramp been
o Blaaspoliep
o Anemie
o Hyperthyroidie
o coxartrose
- GM
o Bisoprolol
o Burinex
o Steunkousen
o Aldactone: K sparend diureticum
o Sillodyx: plasklachten (maar er staat hier niks over in zijn VG)
o Totalip
o Xarelto
o D-cure
- Klacht
o Pijn in benen, bij koud weer, snachts, overdag ook maar niet vaak
o Duur: 15-30min
DIAGNOSTISCH LANDSCHAP
- Centraal aandachtspunt: man 89 jaar, beenpijn
- Binnen cirkel
o Claudicatio intermittens → typisch etalagebenen, maar niet typisch snachts
o Secundair RLS: laag ferritine
o Elektorlytenstoornis: bv hypoK
o Perifere neuropathie
o Secundair restles leg syndrom (RLS): AIZ, DM, RA, schildklier aandoeningen
1
, - Buiten cirkel
o SOLK
o Varices
o Aspecifieke Spierkrampen bv onder statines of diuretica
o Hypnic jerk → net bij in slaap vallen in een put vallen en echt bewegen
o Idopatische nachtelijke kuitkramp
o Veneuze insuf
o Primair Rusteloze benen syndroom : ik moet mijn benen bewegen
o Secundair RLS door nicotine gebruik
o Periodic leg movement disorder
ANAMNESE
- Maak onderscheid tussen
o RLS
o Nachtelijke kuitkrampen
o Hypnic jerks
o Claudicatio → minder waarschijnlijk, vanwege nachtelijke klachten (kan ook combi zijn
met iets anders natuurlijk
- Normaal makkelijk onderscheid, maar bij man is het verhaal 3 keer anders, dus moeilijk
KO
- Pulsaties niet voelbaar
- Mooie benen gezien leeftijd: veneus
- Geen tekens van CVI
- Correct gebruik steunkousen => vertekend beeld omtrent oedeem
TO
- Labo
o Ferrintine licht verhoogd
o Na, K normaal
o Lymfocyten (neutrofielen) verhoogd → logisch want had CLL
o eGFR verlaagd: minimale nierinsuf (maar ok voor leeftijd)
RESTLESS LEGS SYNDROOM
- = onweerstaanbare en onaangename drang om benen te bewegingen
- Meer continue gevoel
- Familiaal!! (40-60%) → zou je kunnen navragen
- Geen spastische samentrekking van de spieren
- Uitgelokt door rust of inactiviteit <-> verlichting door beweging
- Diagnose via vragenlijst
- Periodic leg movement disorder (PLMD): schokkende bewegingen die slaap verstoren en overdag
slaperigheid veroorzaken zonder andere ET (uitsluitingsdiagnose). Kan samen gaan met RLS.
o Diagnose via slaaponderzoek
2
,NACHTELIJKE KUITKRAMPEN (NOCTURNAL LEG CRAMPS)
- Plotse pijnlijke kramp in kuit of voet gedurende sec tot min
- Tot 40% 50+ heeft er last van
- Zeldzaam secundair: neurologische ziekten (bv. Parkinson, ischias, ALS), metabole
aandoeningen (hypoglcemie, hypoT, deshydratatie en elektrolyten stoornissen)
- Bijwerkingen van medicatie: diuretica, LABA, ACE-I, sommige bètablockers, benzodiazepines, …
→ allemaal onzekere verbanden
- Beperkt bewijs voor: Fe suppl, vitamine B, Difenhydramine (R Calm), Diltiazem/Verapamil
- Meer bewijs voor Quinine maar gevaar op fatale arrytmieën, trombocytopenie, HUS, …
EXTRA ZAKEN DIE WE MOETEN CONTOLEREN
- Niet medicamenteus
o Slaaphygiene (onrealitisch om te bespreken)
o Beperk caffenie/ alcohol
o Lichte mentale arbeid voor het slapen
o Massages
- GM: DA agonisten: ropinirol / pramipexol
o Dit zou wel is de opl ku zijn
o Maar kan hartritmestoornissen uitlokken en VG VKF en ook decompensatie => niet
voorschrijven!!!!! En ook invloed rijvaardigheid!!!
WAT NU?
- Ik ga voor de risicos en start medicatie onder monitoring
- Ik vraag het advies aan een neuroloog
- Ik wil eerst een diagnose en ik vraag slaaponderzoek → gaat nooit lukken, man is te verward
- Ik wil een diagnose en ik verwijs naar de vaatchirurug
- Ik vraag het advies van geriater –> juist antwoord, maar niet haalbaar
- Ik vertel pt dat we weinig ku doen
- Ik probeer de dosis diuretica te verminderen onder monitoring van gewicht en dyspnoe
klachten: dit heeft arts gedaan
BELEID BIJ DEZE CASUS
- Geen slaaponderzoek
o Deze verwarde man zal onderzoek vermoedelijk niet kunnen doen
o Partner kan moeilijk alleen thuis blijven
o Elke verplaatsing uit zijn vertrouwde omgeving is riskant
- Geen diagnose kunnen stellen
o Mogelijks claudicatio maar dat kan nachtelijke klachten niet verklaren
o Lijkt eerder RLS dan nachtelijke kuitkramp
o Mogelijks helemaal geen relevant probleem
- Vermindering diuretica onder monitoring van gewicht
- Zoon en verpleging gevraagd klachten op te volgen om er meer structuur in te brengen ➔
niet meer teruggekomen op deze klacht
- Bij blijvende last:
o Medicatie kan een optie zijn
o Echo duplex OL is haalbaar
3
, CAUSAAL KETENDIAGRAM
- Je kan zeggen er is niet 1 oorzaak, gevolg: het is interactie van versch zaken
MULTIMORBIDITEIT HOE COMPLEX KAN HET KLINISCH REDENEREN WORDEN
LOUISE, 82 JAAR
- Weduwe, woont alleen
- Medische VG
o DMT2
o HfPEF: hartfalen bewaarde ejectiefractie
o Arteriële hypertensie
o Acuut myocardinfarct
o Perifeer vaatlijden
o Aneurysma thoraco abdominale aorta
o Beginnende dementie
o Algemen artrose: lage rugpijn, knie en heuplast => rollator
o Moeilijke slaper
- GM
o Metformine
▪ Vrij hoge dosis: CAVE Lactaatacidose, zeker bij oudjes oppassen bij
verminderde nierfunctie (en dit is bij 80+ zoizo het geval)
o Forxiga: SGLT2-inhibitor
o Vaslartan/hydrochloorthiazeide
o Asaflow: secundaire preventie
o Bisoprolol → hypertensie, maar eig combi ACE-I en ca-blokker = 1e keuze
▪ Maar hier wel aangewezen: post infarct: verbeterd prognose
▪ Minder intressant: diabetogeen (niet metabool neutraal!), DM (minder hypos
aanvoelen)
4
