SAMENVATTING ADEMHALING – Stefanie Martens
1e master geneeskunde
2024-2025
,INHOUD
HOOFDSTUK 2 – RESPIRATOIRE INFECTIES………………………………………………………………………………………………3
2.1. Virale respiratoire infecties
2.2. Acute tracheobronchitis
2.3. Pneumonie
2.4. Tuberculose
2.5. Niet-tuberculeuze of “atypische” mycobacteriën
2.6. Longinfecties bij verminderde afweer
HOOFDSTUK 3 – OBSTRUCTIEVE LONGZIEKTEN……………………………………………………………………………………..19
3.1. Astma bronchiale
3.2. COPD
3.3. Bronchiëctasieën
HOODSTUK 4 – NEOPLASIEËN………………………………………………………………………………………………………………..34
4.1. Longcarcinoom
4.2. Solitaire pulmonale nodulus (SPN)
4.3. Longmetastasen
4.4. Mediastinale tumoren
HOOFDSTUK 5 – INTERSTITIEEL LONGLIJDEN………………………………………………………………………………………….51
5.1. Algemene aspecten
5.2. Sarcoïdose
5.3. Idiopathische pulmonale fibrose
HOOFDSTUK 6 – AANDOENINGEN VAN PLEURA, THORAXWAND EN DIAFRAGMA ………………………………….57
6.1. Pneumothorax
6.2. Empyeem
6.3. Pleurale tumoren
6.4. Aangeboren afwijkingen thoraxwand
6.5. Aandoeningen van het diafragma
HOODSTUK 7 – FUNCTIEVERBETERENDE LONGCHIRURGIE…………………………………………………………………….64
7.1. Bullectomie
7.2. Longvolumereductiechirurgie (LVRC)
7.3. Longtransplantatie (LTx)
HOODSTUK 8 – SLAAP EN ADEMHALING…………………………………………………………………………………………………67
8.1. Normale fysiologie van respiratoire veranderingen tijdens de slaap
8.2. Obstructief slaapapneu syndroom
HOOFDSTUK 9 – PULMONALE CIRCULATIE……………………………………………………………………………………………..70
9.1. Longembolie
9.2. Pulmonale hypertensie
2
, HOOFDSTUK 2 – RESPIRATOIRE INFECTIES
2.1. Virale respiratoire infecties Microbiologie
Epidemiologie Transmissie ⇄: aërogeen (droplets) x contact
>200 subtypes – kliniek aspecifiek
Hoge prevalentie en incidentie 85,6 ep/100p/j ❄ Virusreplicatie in nasaal epitheelcellen/virale
à 44% HA, werk/schoolverlet shedding 5d-2-3w
Kleuters: 5-7x/j à IL-8 productie à influx PMN
Volwassenen: 2-3x/j (granulocyten) à vrijzetting
Lage Mt ontstekkingsmediatoren à toegenomen
RiskF: age, chronische path, ID, ondervoeding, roken vasculaire permeabiliteit
Verkoudheid (‘common cold’) Faryngitis (‘angina’)
Besmetting – ½-3d – zelflimiterend 7-10d Tgv. Rhinovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, Tgv. GAS*
influenza, (EBV, CMV, HSV of HIV)) (5-15%)
ETHIOLOGIE
adenovirus andere
4% 6%
parainfluenza
5%
RSV
5%
rhinoviridae
influenza 50%
15%
Symptomen:
coronaviridae - Keelpijn, heesheid, odynofagie, coryza, halitosis, (cervicale LAP)
15% (- Hoest, stridor / koorts / faryngeaal of tonsillair oedeem / viraal
Symptomen: exantheem)
- Rhinitis (neusloop, verstoppingen, niezen, hoest)
- Keelpijn, heesheid, conjuctivitis Complicaties: cellulitis à abces à necrotizerende fascitis; acuut
- Koudegevoel, beperkte temperatuurstijging gewrichtsreuma/auto-immuun
- Algemene malaise, hoofdpijn (, oorpijn)
Behandeling:
Diagnose: - Supportief (analgetica (paracetamol, NSAI) – lokale behandeling
- kliniek: nasale congestie, normale longauscultatie (warme/koude dranken, mentol, LA: zuigtabletten))
- virale wisser ev - evt. Acyclovir (HSV)
- evt. Antibiotica (GAS): amoxicilline 500mg bid of clindamycine 300mg
Complicaties: hoesthypersensitiviteit, bacteriële tid ged 10 dag
infectie (<5%: sinusitis, otitis media), exacerbatie
astma/COPD, bronchiolitis, pneumonie, meningitis,
…
Behandeling: supportief (zakdoeken, evt nasale
irrigatie, evt paracetamol, evt intranasaal
ipratropium)
3
* Groep A Streptokokken (β-hemolytische groep A Streptococcus)
,2.2. Acute tracheobronchitis
Tracheobronchitis
Zelflimiterend 1-3w
Epidemiologie
22-100/1000 per jaar HA (❄)
jkio90% tgv. Rhinovirus, influenza, SARS-CoV-2…
6% bacteriële bronchitis
RiskF: roken, leeftijd > 75j, pt met voorafgaand
longlijden
Meestal ontstekings reactie bovenste luchtwegen à (micro)aspiratie à
mucosale ontsteking van trachea en bronchi tgv infectie
(endoscopie)
Symptomen:
- Hoesten 10-20d, meestal productief geel/purulente sputa
- Drukkend pijngevoel substernaal, milde dyspnee
- Voorafgaand verkoudheidsbeeld/keellast Virale bronchiolitis (2-6m)
- Alg malaise, zelden hoge koorts Incubatie 4-5d – koorts ged 3-4d
Diagnose: 🦠Tgv. RSV, HMPV (evt. parainfluenza,
- kliniek: ausc met diffuse brommende ronchi (+ crepitaties) adenovirus)
- Evt. microbiologie, serum procalcitonine; evt. RX-thorax ter uitsluiting à necrose bronchiaal epitheel &
pneumonie inflammatie
à Obstructive distale bronchi(oli) - air
Complicaties: trapping & V/Q mismatch
Bij persisterende klachten (hoesten >14d): onderliggend longlijden uitsluiten
à Bacteriële infectie, pneumonie, exacerbatie astma/COPD Symptomen:
- Prodromale rhinitisklachten
Behandeling: - Paroxysmale hoest en wheezing
- Supportief + educatie: paracetamol, NSAI of aspirine, warme thee met - Resp insuff: Tachypnee, rhonchi &
honing crepitaties
- (oseltamivir 75 mg bid ged 5d, enkel nuttig indien <48u na eerste à Hypoxemie, hyponatriëmie
symptomen gestart)
- Geen AB nodig! Diagnose: dmv PCR
Behandeling:
- O2, parenterale rehydratatie, syst
steroïden, bronchodilatoren
- Ribavirine, pavilizumab
- RSV vaccinatie
4
,2.3 Pneumonie
Een Pneumonie is een belangrijke infectie ter hoogte van het longparenchym met een acuut ziektebeeld.
Inflammatie van het longparenchym veroorzaakt het vollopen van de longblaasjes met vocht waardoor een
verstoorde gasuitwisseling leidt tot respiratoire insufficientie.
Men maakt het onderscheid tussen
｡ Een Community Acquired Pneumonie (CAP) of thuis opgelopen/buiten het ziekenhuis ontstane pn
｡ Een nosocomiale pnaumonie, die ontstaat bij pt die in het ziekenhuis verblijven
o ≥ 48-72u na opname in ziekenhuis opgelopen: Hospital Acquired Pneumonie (HAP);
o Ventilator Associated Pneumonie (VAP) bij pt die (om andere redenen) geventileerd wordt.
Epidemiologie Pathofysiologie
5-23/1000 per jaar, ↑ leeftijd ❄ Pathogeen in bovenste LW via droplet/inhalatie
à 15-44% ZH, waarvan 2-10% ICU – microaspiratie – infectie alveolus: alveolaire
Belangrijke Mt, vooral bij ouderen dysbiose (∆ microbioom) à immuunreactie:
cytokinen uit alveolaire macrofagen, influx
RiskF:
neutrofielen, weefselschade, spill van cytokinen
- Comorbiditeiten (COPD, DM, nierfalen,
in circulatie à extravasatie
immuundeficiëntie…) of slikstoornissen vocht & leukocyten:
(aspiratiepneumonie) alveolair exsudaat à
- Kinderen <1j of ouderen >65j longconsolidatie
- Roken, ethylabusus (>80g/d), opiaatverslaving => V/Q mismatch
- Virale luchtweginfectie (à dysbiose microbioom) & intrapulmonale
- Ziekenhuisopname of ingreep shunting
- 9% kans op recidief binnen 1j na CAP => hypoxemie
- Asplenie
- Ongunstige leefomstandigheden/omgeving
Microbiologie
>½ geen pathogeen geïdentificeerd
Anders 3 groepen:
- Typische bacteriën
- Atypische bacteriën
- Respiratoire virussen
* Streptococcus pneumoniae (Gram +)
Meest voorkomende kiem, wel dalende incidentie (tgv vaccinatie)
Hoogste Mt en Mb ! altijd voor dekken ! mogelijke resistentie R aan fluoroquinolonen: 0,1%
> 100 serotypes gebaseerd op kapseltypering R aan cefotaxim: 3,4%
R aan penicilline 13,3%
R aan tetracycline: 18,1%
* Virussen (influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, RSV, HMPV…) R aan macroliden 14,9%
* Fungale infectie (Aspergillus, Pneumocystis jirovecii, Histoplasma…)
à 20-40% bacteriële pathogen of commensal + virale coïnfectie
! HAP:
- MRSA
- E. coli
- P. aeruginosa
- K. pneumoniae 5
,Ziektebeeld: “typische” vs “atypische” presentatie (klinisch niet altijd goed te onderscheiden, geen
sertitude, eerder als een spectrum)
Typische presentatie Atypische presentatie
ANAMNESE - Oudere pt - Jonge pt, geen coMb
- Plots begin - Insidieus begin
- Hoge koorts (>38°C), koude rillingen - Weinig tot matig ziek
- Productieve hoest met expectoratie - Niet-productieve hoest
van purulente sputa - Wisselende symptomen
- Dyspnee, tachypnee Evt. dyspnee
Evt. pleurale pijn Evt. niet-respiratoire klachten
KLINISCH ONDERZOEK 🩺Crepitaties, bronchiaal ademgeruis 🩺(niet altijd) crepitaties
🩻Consolidatie: alveolair vullingsbeeld 🩻Mineure afwijkingen: wazige
(lobair – multilobair) verdichtingen (interstitiële pn)
🧪Hoge leukocytose + neutrofilie 🧪Lage leukocytose + neutrofilie
ETIOLOGIE Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae
Moraxella catarrhalis Legionella species
Enterobacteriaceae Virussen (influenza, adenoV, RSV..)
Legionella spp. (Coixiella burnetti)
｡ Respiratoire klachten
｡ Soms niet-respiratoire klachten
o Nausea en braken, abdominale pijnen
o Myalgia en arthralgia
o Hoofdpijn, verwardheid, onrustig, geagiteerd, ‘in distress’
｡ Soms met sepsis
｡ Soms met nierinsufficiëntie, leverdysfunctie, thrombocytopenie,…
Klinisch Onderzoek
｡ Cyanose, evt resp distress
Aanvullend onderzoek: ｡ Tachypnee & tachycardie
A. Labo ｡ Koorts
🧪 Labo (serum): ｡ Bronchiaal ademgeruis en fijne (of
↑CRP grove) crepitaties (+ evt. ronchi)
↑leukocytose
Hyponatriëmie ｡ Gedempte percussie
Hypoalbuminemie ｡ Stemfremitus, bronchofonie,
↑SGOT/SGPT/LDH
↑serum procalcitonine egofonie
Evt. nierfunctieberekening (creatinine > 1.2 mg/dl
en ureum > 40 mg/dl)
Evt. anemie (Hct < 30%, Hb < 9 g/dl)
🧪 Labo (respiratoir staal):
Sputumkweek bij opgenomen pt (evt. bloedkweek)
PCR op respiratoir staal (COVID, influenza…)
🧪 Labo (overig):
｡ Urinair antigentest (oa legionella)
｡ Evt. bloedgas: hypoxie, hypercapnie (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg)
｡ Evt. pleurapunctie
6
, B. Radiologie RX-thorax 🩻
à ‘verdichting’ of ‘consolidatie’: lobair (met luchtbronchogram) of multilobair
Evt. pleurale effusie Lobulaire pneumonie
- Consolidatie van volledige
Interstitiële pneumonie
lob (segment), unilateraal
- Diffuus, bilateraal
- Meestal bact etiologie
- Streperige verdichtingen
*vlinderbeeld:
Bronchopneumonie
Pneumocystitis jirovecii
- Patchy verspreide
verdichtingen, bilateraal
- Meestal basale gedeelten
- Retiulonodulair patroon
C. Bronchoscopie met BAL (Broncheo-Alveolaire Lavage)
- Staalname voor culturen, PCR
- bij CAP IV, HAP & VAP
Pathologie
Prognose
à afhankelijk van ernst pneumonie en aanwezigheid risicofactoren
Ernst CAP dmv scoresysteem: Ricisofactor Interpretatie: +1 punt per risicofactor
｡ CURB-65 Confusion (verwardheid) Desoriëntatie in trias (plaats, person &
｡ PSI (Pneunomia Severety index) tijd)
(Ureum Plasma ureum >42 mg/dl)
｡ SCAP score (severe CAP score) Respiratory rate (Ahfrequentie) >30/min
Blood pressure (bloeddruk) BD diastolisch <60 mmHg en/of systolisch
<90 mmHg
Leeftijd >65 jaar
=> 4 subgroepen:
ernst CAP C(U)RB-65 PSI score SCAP score 30d Mt Voorkeurplaats
behandeling
CAP I 0 1-70 0-9 <1% outpatient
CAP II 1 1-70 10-19 <3% outpatient
CAP III 2-3 71-130 > 20 6-14% inpatient (zaal)
CAP IV 4-5 >130 21-44% inpatient (ICU)
Opname ziekenhuis vereist als:
｡ Pols >130/min, Ahfreq >30/min
｡ BDs <90mmHg, BDd <60mmHg
｡ T° >40°C, T° <35°C
｡ Desaturatie (SpO2 <90%)
｡ Verwardheid, stupor, lethargie
｡ Vermoeden van therapiefalen of complicatie
Opname ICU vereist als :
｡ Respiratoire insufficiëntie (wv. (niet)invasieve ventilatie)
｡ Sepsis (wv vasopressie)
7
,Behandeling
EMPIRISCHE BEHANDELING VAN PNEUMONIE
1. Ambulant, geen risicofactoren (CAP I):
1ste keuze = amoxycilline 1000mg tid po*
2. Ambulant, met risicofactoren/comorbiditeit (CAP II):
1ste keuze hoge dosis ß-lactam = amoxycilline/clavulaanzuur 875mg tid po*
｡ Altijd empirisch AB starten gericht tegen pneumokok
｡ *bij majeure comorbiditeit overweeg combinatie met macrolide (clarithromycine 500mg bid of
azithromycine 500mg qd) of switch naar moxifloxacine 400mg qd
｡ Bij IgE gemedieerde overgevoeligheid of intolerantie: moxifloxacine 400mg qd
｡ Bij ongunstige evolutie (geen verbetering na 3d): switch naar moxifloxacine 400mg qd of combinatie
met macrolide (clarithromycine 500mg bid of azithromycine 500mg qd)
3. Bij opgenomen patiënten op zaal (CAP III):
1ste keuze zo orale behandeling mogelijk: moxifloxacine 400mg qd
1ste keuze zo parenterale behandeling: amoxycilline/clavulaanzuur 1000mg qid IV (+evt. macrolide?)
｡ Bij IgE gemedieerde overgevoeligheid of intolerantie: moxifloxacine 400mg qd po of IV
｡ Bij ongunstige evolutie: switch naar quinolone IV (moxifloxacine 400mg qd of levofloxacine 500mg
bid) of associeer macrolide (clarithromycine 500mg bid of azithromycine 500 mg qd)
4. Bij ernstige pnaumonie (ICU) (CAP IV):
1ste keuze
o Amoxycilline/clavulaanzuur 1000mg qid IV of ceftriaxone 2000mg qd IV plus
o Clarithromycine 500mg bid IV of moxifloxacine 400mg qd IV of po
Switch IV – per os indien “klinische stabiliteit”
5. Richtlijnen, andere kiemen
MRSA: linezolide 600mg bid of vancomycine 15mg/kg bid IV
Bij pneumonie bij pt met structureel longlijden:
o Piperacillinie-tazobactam 4000mg qid IV of HAP:
o Ceftazidime 2000mg tid IV of Empirische behandeling: piperacilline-tazobactam
o Cefepime 2000mg tid IV 4000mg 4x/dag IV of cefepime 2000mg 3x/dag IV
Telkens samen met Evt. + linezolide 600mg bid of vancomycine
o Levofloxacine 500mg bid po/IV of 15mg/kg IV bid (zo risico op MRSA)
o Ciprofloxacine 750mg bid po Zo VAP of septische shock:
Meropenem 2000mg tid of alternatief
Bij opgenomen patiënten: de-escalatie antibiotica van zodra oorzakelijke kiem en ABgram gekend zijn om
niet nodeloos hogere hiërarchie AB te gebruiken en zo resistentieprofiele, lager te houden.
🕰 DUUR BEHANDELING
Min 5d en 2-3 koortsvrije d
Duur behandeling verieert in kiem en profiel.
｡ 5-7d bij S. pneumoniae
｡ 7-10 d bij enterobacteriaceae en Pseudomonas aeruginosa
｡ 14 d bij stafylokokken
｡ 14-21 d bij Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp.
｡ 7-10 d bij ernstige comorbiditeit, 10-14 d bij immuundeficiëntie, meerdere weken bij complicaties (abces, empyeem)
8
,Natuurlijk verloop
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14d 4w
AB therapie
D
Verdwijnen respiratoire klachten
Verdwijnen koorts/inflammatie/tachycardie Vermoeidheid beter + opklaring RX
Normale auscultatie
Follow-up visite en controle beeldvorming (RX of CT na 4-8w) bij: - 50-80j
- roker
- vermoeden massa, nodule of hilaire lymfadenopathie op
vorige RX (“postobstructieve pneumonie”)
“Slow/non resolving pneumonia” = pneumonie zonder verbetering na 7d AB of met <50% verbetering na 1
maand. Oorzaken: - Verkeerde diagnose
- Verkeerde kiem (TB, schimmel of andere)
- Resistente kiem
- Onderliggende pathologie (bv. Bronchiale obstructie door tumor)
- Complicatie (loculatie van infectie: abces – empyeem – metastatische infecties)
- Iatrogeen (abnormale reactie op therapie)
Complicaties
｡ Parapneumonische vochtuitstorting (aanwezig bij 60%, maar beperkt) 🩻X diafragmakoepel
à Thoracocentese (pleurapunctie) aangewezen bij duidelijke vochtuitstorting:
Type pleura effusie Aspect pleuravocht Verdere pleuravocht analyse
Ongecompliceerd pH > 7.2
glc > 30-40 mg%
LDH <1000 E/L
Helder, citrijnkleurig Gramkleuring en cultuur neg-
Gecompliceerd pH < 7.0-7.2 en/of
glc < 30-40 mg% en/of LDH > 1000 E/L
Gramkleuring en cultuur pos+
Troebel
Empyeem Onbelangrijk
Dik etterig vocht (pus)
Behandeling: Gecompliceerd of empyeem:
- IV antibiotica 2-4w
- ‘ubi pus ibi evacua’ à thoraxdrainage met fysiologische spoeling (soms DNAse à liquificatie)
- Chirurgie (decorticatie = vergroeiingen losmaken en insnijding, pleura loslepelen en zo losmaken
van de long) indien onvoldoende resultaat.
｡ Longabces
= Geïnfecteerde zone van longnecrose, doormeter >2cm, al dan niet met cavitatie, goed omkapseld,
dikwandig à vloeistofspiegel op RX/CT bij open contact met drainage bronchus (75%) Microbiologie longabces:
- Primair longabces Staphylococcus aureus
Tgv macro-aspiratie: in laagst gelegen longsegmenten (R >> L) Klebsiella pneumonieae
Anaeroben
Bv. Bij immuundeficiëntie
Nocordia
- Secundair longabces Fungi
Metastatisch (hematogeen of per continuitatem), als complicatie bestaand longlijden Actinomyces
DD: neoplasie, vasculitis, infarct, bulla/cyst, reumanodule, NTM infectie ctinomyces
9
, Behandeling: langdurige AB 2-8w, initieel IV, nadien PO – chirurgie bij onvoldoende respons, massieve
hemoptoë of uitgebreide necrose
｡ Abcederende of necrotiserende pneumonie
à abcedatie als complicatie van bestaande pneumonie door bvb. Klebsiella, pneumokok, Pseudomonas
🩻RX: 1 of meer minder goed afgeleinde caviteiten meestal <2cm, soms “witte long”
Aspiratie als meest gekende etiologie (tgv slechte mondhygiëne, verminderd bewustzijn, dysfagie, disruptie
flottis/cardia-afsluitmechanisme): orofaryngeale flora, vaak meerdere species, vaak anaëroben
｡ Respiratoir falen, bacteriëmie, meningitis (S. Pneumoniae), koude agglutinen à hemolyse
(Mycoplasma spp.), cholestase (Legionella spp.), langdurige asthenie, longfibrose ZZ…
｡ Verhoogde 1-jaars Mt na ontslag:
o Na hospitalisatie voor CAP: 7,2%
o Na opname op IZ: 27%
o Na hospitalisatie voor CAP bij > 65 jaar: 33%
o Voornaamste doodsoorzaken: recidief infectie, cardiale pathologie
Preventie
｡ Hygiënische maatregelen
｡ Pneumokokkenvaccinatieà
4 geregistreerde vaccins
Merknaam Samenstelling Type vaccin
Pneumovax® (PPV23) 23-valent Polysacharidevaccin
Prevenar 13® (PCV13) 13-valent Conjugaatvaccin
Prevenar 20® (PCV20) 20-valent Conjugaatvaccin
Vaxneuvance® (PCV15) 15-valent Conjugaatvaccin
Aanbevolen doelgroepen:
- Volwassenen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie:
Immuundeficiëntie of immuunsuppressiva
Anatomische en/of functionele asplenie
Lek van cereobrospinaal vocht of cochleair implantaat
- Volwassenen met comorbiditeit (chronisch hartlijden, chronisch longlijden of rokers, chronisch
leverlijden of ethylabusus, chronisch nierlijden, chronisch neurologische of neuromusculaire
aandoeningen met aspiratierisico, DM)
- Gezonde personen > 65j
｡ Griepvaccinatie
= geïnactiveerd, tetravalent vaccin
Aanbevolen doelgroepen:
- >65j
- Zwangere vrouwen
- Volwassenen (>50j) met comorbiditeiten ()
- Immuundeficiëntie of immuunsuppressiva
- Wie in WZC, psychiatrische instelling of instelling voor personen met beperking is opgenomen
- Iedereen die in de gezondheidssector werkt
- Iedereen die onder hetzelfde dak woont met risicopersonen of met kinderen <6m
10
