2024-
2025
Nefrologie
PROF DR KUYPERS EN PROF DR KOSHY
JOZEFIEN CEULEMANS
,Diagnostiek bij de nefrologische pt
24/09/2024
- Lessen worden opgenomen
- Leerstof in boek, daaruit komen de vragen
- Mkz examen
- Examen histologie is apart, op 6P van de 60 vragen en radiologie ook
De normale nier
Cursus van vorig jaar vooral, niet lang bij stilstaan
Histopathologie, wat nier doet bij beschadiging en herstelmechanismen
- Veel herstelmechanismen leiden ook tot beschadiging
Methodologie diagnostiek
→ beperkte mogelijkheden in nefrologie
- Enkel bloed- en urineonderzoek (genetisch onderzoek nu in opmars), CT/echo en biopsie
o Zaken die je op CT en MRI kan zien meestal urologische problemen, geen nefrologie
→ puur intrinsieke nierziekten: imaging beperkt (echo, af en toe CT/MRI)
o Daarom vaak aangewezen op biopsie
- Volledige klinische context: belangrijk hier
o Vaak extrarenale klachten → vaak naar uroloog doorverwijzen en niet nefroloog
o Pt voelt geen nierfunctie → eerder klachten van vb oedeem
o Specifieke anamnese!
Macroscopische anatomie
Ligging
Retroperitoneale organen, belangrijk voor urologie vb obstructie hoog/laag
11-12 cm (afhankelijk van lichaamslengte)
- Groter: DM, amyloïdose ,…
- Kleiner: chronische pathologie, vasculaire pathologie (geschrompelde nier)
- Re nier lager dan Li nier
Opdeling
Opgedeeld in glomeruli
Glomerulus + tubulus = microscopische functionele eenheid,
NL 800.000 nefronen per nier
- Belangrijk: variatie in gevoeligheid voor chronische
nierinsufficiëntie op latere leeftijd, als we geen
oorzaak vinden → vragen of persoon laag
geboortegewicht had
- Embryogenese: uretherknoppen delen laat in
ontwikkeling (geven ontstaan aan nefronen), elke deling van belang → te vroeg geboren kan
dat je 1 deling mist (1 deling missen op 800.000 = 600.000)
- Merendeel leven niet belangrijk: grote functionele reserve → nierziekten (beschadigd
nefronen): sneller nierinsufficiëntie
- Niertransplantatie levende donor → 800.000 weg
,Nier is opgedeeld in cortex – medulla → vooral interesse in cortex
- Medulla: tubulaire structuren, lopen uit in papil naar pyelon
Afgietsel vaatstructuur: nieren 25% van CO → snel beschadigd bij systemische problematiek
→ vb. toxische stoffen in bloed, cholesterolembolieën, microembolen
Microscopische anatomie
Het nefron
= kleinste morfologische eenheid, van belang bij nierbiopsie (1 X106 nefronen per nier)
Nierbiopsie: nierprik onder echo geleiding, ‘schamschot’ door nier proberen te doen
- Risico schade grote bloedvaten, of als je loodrecht op cortex komt schade nierkelk →
urinoom of urinelek
- Glomerulair weefsel nodig, cortex → perpendiculair aan de schors schieten (2cm weefsel
meegenomen)
- Meeste pathologie speelt zich af in cortex (ook stukje medulla meenemen → tubuli
beoordelen)
Bestanddelen nefron: glomerulus – juxtamedullair apparaat – tubulus
Glomerulus: filterwerk, tubulus: fine tuning
Glomerulus
= groot kluwen van opgevouwen gespecialiseerde bloedvaten die uitmonden in afferente →
efferente arteriool
= transitperiode
Ligt in kapsel van Bowman → bowman space: eerste filtraat is GEEN URINE
- Ondergaat veel bewerking: osmolariteit, samenstelling, …
- Dan eindproduct = urine
Afferente arteriool: onder controle van mediatoren → constrictie/dilatatie
Belangrijk: hoe filter, endotheel eruitziet
De glomerulaire capillaire wand
= Filtratiebarrière (1 m2)
Binnenkant: vasculaire endotheliale component → fenestraties
groot, relatief lek
Rusten op basale mem: lamina rara interna - lamina densa -
lamina rara externa (types collageen) = 1ste barrière
- Neg geladen → elektrostatische barrière (houd eiwitten tegen)
- Bence Jones eiwitten: pos geladen, paraproteïnes gemaakt door beenmergaandoeningen
(abnormaal) → worden aangetrokken
Aan buitenkant voetjes, uitlopers viscerale epitheelcellen
- Poriën: grote (tot 900 kDa) en kleine
- Tussen uitlopers slitmembraampjes, aan pijlpunten soort horizontale brug (150kDA)
o Afgedekt met eiwitten, vb. nefrine (kanje genetische afwijkingen aan hebben)
- Vb. albumine: kleiner <-> kan niet door elektrochemische gradiënt
Bij beschadiging → eiwitlekken of proteïnurie
, De tubulus
= buisvormige structuur waarin modulatie van ultrafiltraat plaatsvindt, vnl. door absorptie en
secretie
Soorten aandoeningen:
- Tubulaire aandoeningen
- Interstitiële → bindweefsel
- Glomerulaire aandoeningen
- Vasculaire aandoeningen
Proximale tubuli vooral zichtbaar→ belangrijkste in energieverbruik (meest ATP)
Als doorbloeding dus niet optimaal is → hypoxie, meest gevoelig aan ischemie
Onderscheid proximale tubulus en lager = moeilijk
- Tubuli ook BM, de tubulaire basale mem
- Andere structuur, eenvoudiger maar ook uit collageen bestaande basale mem
- Tubuli normaal mooi aan elkaar gelegen, ‘back to back’ (te zien microscopisch)
o Bij aantal ziekteprocessen niet meer, vb bij oedeemvorming
Diagnostiek
Histologie is HEEL belangrijk hier!!!! (Naar examen toe ook)
Onderzoek van urine
Standaard bij screening/suggestieve klachten → in sommige landen bevolkingsscreeningonderzoek
- Proteïnurie als indicatie voor nierfalen
- Pas klachten als nierfunctie 20% is
(Klachten komen nog, vb. vermoeidheid)
Bij voorkeur 2e ochtendurine: de eerste heeft hele nacht in de blaas gezeten
Best onderzoek kort na staal inzetten
Teststrook: al veel info
- Proteïnurie opsporen (niet betrouwbaar om exacte hoeveelheid te bepalen)
- Hemoglobine (bloed) microscopisch aantonen (macroscopische gaat pt wel zeggen)
- WBC-esterases testen, bij infectie
- pH, osmolariteit (ochtendurine osm boven 800mosm per kg vb)
Welke methode op papier verschilt van fabrikant
Voordeel: resultaat afleesbaar na 1 min
Na centrifugatie: rood supernatans → RBC (max 5 RBC per mL, erboven is abnormaal)
- Uit urinewegen (vb marathon zonder genoeg drinken (door wrijving), geen pathologische
betekenis)
- Sticks werken chemisch→ orthotolidine (kleurstof in) Hb op: kruisreactie met andere
globines,
o vb. myoglobine/amylase
- indoxylcarbonic ester voor detectie WBC
- nitriet voor detectie gram – bac
→ Teststrook = indicatief, geen diagnostisch bewijs → ook microscopisch onderzoek doen
Microscopisch onderzoek van de urine
Vaststellen:
- Cellen
