Klinisch redeneren INZO
Examen gelijkend op de les.
Examen:
- Je trekt een casus over intensieve zorgen, oncologie (hiervoor pathologie 1 kennen),
heelkunde.
- Arterieel bloedgas, beademingstoestel en ga je uw beademing veranderen of niet?
- Examenvraag: wanneer shock je, geef alle stappen, reanimatiesituatie, welke stappen
neem je en in welke volgorde.
- Wat is de oorzaak van de cardiac arrest
- 4 H’s 4 T’s
- Schema van cardiac output enzo wat later in het document besproken staat. Wat doe
je bij verlaagde weerstand bijvoorbeeld.
Bd hangt af van de cardiac output en de weerstand.
Cardiac output bestaat uit twee factoren:
- Frequentie
- Slagvolume
Hoe komt het dat je een lage bd hebt op basis van de bovenstaande informatie?
Slagvolume daalt CBD is 0. Ter compensatie krijg je een stijgende hartfrequentie, dit zorgt er
voor dat je hartslag zo hoog is. Dit is een uitleg voor de onderstaande casus, de bd was
normaal maar de pols was heel hoog.
Het schema van cardiac output etc is erg belangrijk om te kennen voor het examen.
Casus 1
Heeft gisteren een CABG gehad en is gekend met COPD. 30 pak jaren, 1 pakje sigaretten per
dag gedurende de 30 jaar. Weegt 80 kg. Pols 79. Bloeddruk 82/55. Ademhaling 12. Saturatie
90%, 3lO2 via neusbrilletje. Perifere temperatuur 32,1 graden. Bloedtemperatuur 37,2
graden. Spuitpomp isosorbiden 5 ml per uur. 45 ml per uur glucose 5%. Normale arteriële
bloedgastest. Blaassonde, AT-kousen. Centrale katheter. Regelmaat hartslag normale P-top
en QRS-complex maar verlenging van ST. Thoraxdrain. Arteriële bloeddruk.
Ranitidine 150 mg, clexane 40 mg (2x dag), dafalgan 1 gr (4d), actrapid volgens glycemie,
asaflow 80 mg (1 dag), cedocard via spuitpomp.
1l 24u
45 ml / uur 45 ml x 24u = 1080 ml over 24 uur.
Laatste glycemiemeting 100 mg/dl.
,Man. Geboren op 1/4/1947.
Oplossing casus
Diabeet maar krijgt wel glucose 5%. Is perifeer nog koud, heeft een temp van 32,1 graden.
Lage bloeddruk post-op wegens cedocard.
Krijgt hij extrinsieke zuurstofademhaling?
Waarom een thoraxdrain?
Risico’s:
- Toedienen O2, risico opstapeling CO2
Alle patiënten op intensieve krijgen een maagzuursecretieremmer om een maagzweer te
voorkomen wegens de stress die patiënten ervaren op intensieve zorgen.
Luchtbellen in zijn thoraxdrain.
Nierfunctie ligt verstoord.
Is wakker, voelt zich heel goed.
VAS 2/10.
Er moet geen capnografie aanhangen want hij had een PACO2 van 50 PAO2 82 en saturatie
van 92%.
Heeft ontbeten, 1 tas koffie en een glas water.
Per-operatief krijg je voor de incisie AB en even op intensieve.
Overleg docent en klas
Een probleem waaraan je je verwacht: meneer plast maar 1 l per 24 u. Normaalgezien plas je
1 ml per kg per uur dus 80 ml per uur.
Bloeddruk is op te volgen.
Alles ziet er momenteel oké uit buiten de lage diurese. Een bloeding kun je opvolgen. Kans
op infectie kun je opvolgen. Infectieparameters zijn momenteel nog oké. Bloedgaswaarden
blijven opvolgen, respiratoire complicaties moeten opgevolgd worden. Pijn goed opvolgen.
Als hij terug goed begint te eten, stoppen met glucose 5%. Voedingstoestand goed opvolgen.
Kwaliteit van metingen:
- Op de monitor staat de bloeddruk, deze is laag. De oorzaak is dat de druktransducer
niet ter hoogte van de flebostatische as staat. Hij staat te hoog. De echte bloeddruk is
120/85. De hoogte van de druktransducers is erg belangrijk en stond in dit geval fout.
, - De drukzak hoort bij de druktransducer. Er moet een druk van 300 mmHg op staan.
De drukzak was eigenlijk niet opgeblazen. Als deze druk niet behaald wordt dan krijg
je een vals lage druk.
- De suctiecontrolekamer moet op 20 cm water staan. Dit stond leeg, indien dit leeg
staat dan krijg je geen druk, geen suctie. Je ziet luchtbellen thv het waterslot en dit
betekent dat de thoraxdrain nog zeker moet blijven zitten.
Meneer heeft geen identificatiebandje aan.
Je moet kijken naar de alarmgrenzen, dit is 130. Dit is lichtjes te hoog.
Casus 2
We zijn een uurtje verder. Nog geen aanpassingen geweest aan de medicatie. Suctie
thoraxdrain 340 ml bloed (wijst er op dat er een bloeding tussen de bladen zit). Thoraxdrain
staat op 14 cm water. Ademhaling 20. Hartfrequentie 107-112. Saturatie 92%, 3lO2.
Bloeddruk 129/85. Temperatuur bloed 37,2 graden en perifeer 32,1 graden. Gespende
ademhaling, voorbode op een hartinfarct.
Bloedgaswaarden voor hyperventilatie.
Overlopen klas casus 2
Meneer is angstig, aan het hyperventileren. Centraal veneuze druk is verlaagd.
pH nog altijd 7,36.
Tachycard geworden.
Bleek, verliest veel bloed langs zijn drain. Heeft 90 ml bloed verloren langs zijn drain op een
uur tijd.
Ja, zorgen maken om de patiënt.
Hoe komt het dat hij tachycard is?
- Hij heeft bloed verloren en probeert dit te compenseren met een hogere pols.
Hoe komt het dat hij een lage CBD heeft?
- Door je bloedverlies is je bloedvolume verminderd.
Casus 3
KCl gekregen. Exacil gekregen, dit is stollingsbevorderend. Centraal veneuze druk 26 mmHg.
Saturatie 89%. Bd 94/53 mmHg, pols 107 en ademhaling 20. Thoraxdrain geen
veranderingen.
, Harttamponade want de centraal veneuze druk is 26 mmHG en één van de mogelijkheden is
een tamponade. Hoge CBD, lagere bloeddruk (hoort ook bij een tamponade). Geen bloed in
de drain bijgekomen, drain is mogelijks verstopt. Hij heeft geen uitwendig bloedverlies meer.
Dit alles wijst op een harttamponade.
Er moet een echo van het hart genomen worden.
Mens moet naar OK.
- Hij is niet nuchter, heeft goed ontbeten.
- Diabeet
- Neemt bloedverdunners.
- Is er bloed in voorraad?
- AB voor incisie geven
- Identificatiebandje aandoen
- Allergieën
- Informed consent
Casus 3
Patiënt is naar het OK, er zaten klonters in de drain. Er is een revisie gebeurd. Geen
problemen tijdens het OK. Zonder complicaties weer op intensieve gekomen. Nacht stabiel
doorgekomen. Bloed in de thoraxdrain is nog van eergisteren dus je kunt zien of er meer is
bijgekomen.
Pols 79, sat 92%, BD 130/79, centraal veneuze druk 12 mmHg
Negatieve pieken in plaats van een p-top, heel kleine Q, diepe R en kleine S.
Endotracheale tube, maagsonde.
Krijgt propofol 2% aan 15 ml per uur.
Thoraxdrain op 20 cm H2O maar er is nog een luchtlek.
Bipap FiO2 = 45% , inspiratietijd 1,7 sec, expiratietijd 3,3 sec, ademhaling 15, alarm ingesteld
op 19. Slop 0,20, p inspiratoire druk 13 cm H2O, peep 7 cm H2O, volledig gecontroleerde
ademhaling, delta p 0, teugvolume expiratoir 555 ml (alarm van 500 ml), minuutvolume
8,16.
Propofol = lichte sedatie.
Heeft een blaassonde, AT-kousen.
Machine voor de druk staat correct aan de bilaterale kant.
