Ontwikkeling en Psychopathologie
Gemaakt door: Mieke Smelt
Hogeschool De Viaa
Hoofdonderwerpen van de onderwijseenheid
1. Gehechtheidstheorie
2. Psychopathologie
3. Gezinssociologie
4. Orthopedagogiek
Hoofddoelen
Je hebt kennis van en inzicht in symptomatologie van de belangrijkste ziektebeelden/stoornissen
Je hebt kennis van mogelijke oorzaken van deze ziektebeelden
Je hebt kennis van de hoofdlijnen van de gehechtheidstheorie
Je hebt kennis van en inzicht in de ontwikkelingen rond relaties en gezinnen vanuit een sociologische
optiek
Je hebt kennis van en inzicht in de recente ontwikkelingen in de samenleving en kunt dat typeren
m.b.v. sociologische noties van Beck, Giddens, e.a.
Je kunt beschrijven wat de betekenis is van cultuur en context bij opvoeding en gezin functioneren
Je hebt kennis van en inzicht in Problematische gezins- en opvoedingssituaties (POS)
Je hebt kennis van Specifiek opvoeden en kunt deze kennis toepassen bij verschillende
problematieken
Je hebt kennis van en inzicht in fenomeen Kindermishandeling
Je hebt kennis van en inzicht in het fenomeen (V)echtscheiding
,Gehechtheidstheorie – alle vogels hebben nesten
1a1. Je hebt kennis van het aangeboren gehechtheidssysteem en doel en de functies ervan
Hechting= behoefte van mensen om voortdurende nabijheid te zoeken tot andere mensen. Hechting heeft
belangrijke overlevingsfunctie. Zonder zoeken nabijheid tot ander mist mens de mogelijkheid om te overleven.
Hechten is tweezijdig. Mensen hechten zich aan elkaar.
- ontwikkelt zich vanaf geboorte en waarschijnlijk al daarvoor. Verschillende levensfases herhalen we oude
gedragspatronen en ontwikkelen we nieuwe om hechting aan te gaan.
1a2. Je weet wat Weisfelt bedoeld met het intuïtieve van levenslessen met betrekking tot hechting
fases Erik Erikson:
eerste levensfase: polariteit vertrouwen versus wantrouwen
tweede levensfase: polariteit autonomie versus twijfel en schaamte
derde levensfase: polariteit initiatief versus passiviteit
vierde levensfase: polariteit constructiviteit versus inferioriteit
vijfde levensfase: bewuster afvragen wie hij is, indentiteitsverwarring en besef van identiteit.
Zesde levensfase: intimiteit versus isolement
zevende levensfase: generativiteit versus stagnatie
achtste levensfase: ego integriteit versus wanhoop
- Hechting is soort gebonden, niet individu gebonden.
- Hechtingsgedrag in aangeboren
- Heeft een voortdurende wisselwerking met de omgeving, deze biedt condities om zich te
ontwikkelen.
1a3. Je kunt de patronen in de ontwikkeling van gehechtheid en weet wat volgens Weisfelt het ervaren
resultaat van beantwoorde gehechtheid is
wanneer hechtingsgedrag niet wordt beantwoord: we komen met ander gedrag oe proberen de vereiste
reactie te krijgen. Deze wisselwerking groeit het kind op en word de basis gelegd van het fenomeen opvoeding.
We zoeken de grenzen van hechting
Patronen:
1. Kind klampt zich vast aan bron van warmte en voeding. Hechting gericht op een specifiek persoon, later op
meerderen.
2. Omgeving reageert met specifieke prikkels voor het kind. Kind gaat genieten van nabijheid tot mensen.
Reageert op acties van volwassenen en de wisselwerking groeit. Kind meer autonoom acties ontplooien.
3. Ontwikkelt met anderen meer eigenheid. Meer gedifferentieerd en word sterker door individuele kind
bepaald
4. Proces wordt afgerond doorat kind leert omgaan met angst voor zijn behoefte aan scheiding. Leert omgaan
met tijdelijkheid van de nabijheid en leert steeds meer genieten van eigen wereld erkennen.
1a4. Je weet wat volgens Weisfelt onthechting is, waardoor het kan ontstaan, en wat de gevolgen ervan zijn
ontstaan hechting: Hechtingsgedrag heeft een aantal fases:
- mensen zoeken binnen ontwikkeling min of meer vaker gedragspatronen waarbinnen hechting vorm krijgt.
- mensen experimenteren met ander gerag en met andere mensen om zich heen. Ze leren hierdoor vooruit te
denken. Ze overwegen hun gedragingen en schatten ereacties van de ander in.
Ontstaan onthechting:
wanneer omstandigheden waarin de jonge mens opgroeide buitengewoon slecht is, zal hij in zijn poging tot
hechting trauma’s kunnen oplopen. Trauma’s ontstaan wanneer er meer verwondingen rondde hechting
worden ervaren dan de mens aankan. Het goed voorbeeld is verlating.
- gevolg: kind gaat vaak huilen, versterkt de uitputting (fase van het protest)
- ondanks huilen kind nodigde nabijheid en verzorging onvoldoende krijgt, volgt de fase van wanhoop. Kind lijkt
stil en lijkt te berusten in voortdurende afwezigheid van verzorgers.
- wanneer afwezigheid blijft, dan volgt de fase van de onthechting. Kind verbreekt innerlijke band met de
,verzorgers. Zal proberen aan te passen aan de heersende omstandigheden op lange duur zelfs naar buiten toe
een vriendelijke of sociaal aanvaardbaar gedrag te presenteren. Innerlijk is echter teruggetrokken
1a5. Je weet hoe onthechting van zelf en anderen, maar ook binding, volgens Weisfelt vormen
van onthechting zijn.
bij geen adequate reactie op hechting wordt kind afgewezen, wat onthechting geeft. Kind kan worden
afgewezen op meest kwetsbare momenten.
- inadequate reactie: keer op keer toenaderingsgedrag van het kind wordt afgewezen, vaak ook zonder dat het
de uitleg krijgt van de redenen daartoe.
- inadequaat gedrag: op toenadering van het kind wordt gereageerd met het vastklampen aan het kind, zodat
er geen scheiding meer kan plaatsvinden. Hechting wordt dan bestraft met verlies van autonomie.
Ook onvoorspelbaarheid en onbetrouwbaarheid in gedrag van ouders is vorm van inadequaat gedrag. Enen
moment wel beantwoorden van hechting en andere weer afgewezen. Kind krijg geen lijn met ontdekken van
wereld om hem heen.
- bij onthechting: opgeven van hechtingsgedrag dit gedrag is manifestatie van onverschilligheid.
Onthechting van jezelf, de ander of beiden
- onthechten van wereld om hen heen, ervaringen of idealen.
1a6. Je weet welke combinaties van beelden van zelf en anderen afwisselend kunnen voorkomen bij
onthechting/onveilige gehechtheid (de Dramadriehoek)
- bij onthechting: kind gaat oorzaak van iets bij zichzelf zoeken. Mensen voelen zich hierdoor ongelukkig.
Dramadriehoek: het slachtoffer, de redder of aanklager-rollen.
Slachtofferrol: ik ben slecht, jij bent goed; de ander is beter dan jijzelf.
Redder/aanklagerrol: ik ben goed, jij bent slecht: negatief zelfbeeld is gegroeid, kan kind komen tot negatief
zelfbeeld te verdringen met een overschatting van eigen waarde. Kind gaat zich presenteren als een beter mens
dan het in werkelijkheid is en als een heel veel beter mens, dan het zich fundamenteel voelt.
(Overschreeuwen).
Aanklagerrol: vaak ingenomen door mensen die eerst de wereld als reder hebben benaderd en in hun
teleurstelling via deze weg proberen hun zelfbeeld niet onder ogen te zien.
1a7. Je weet wat volgens de gehechtheidstheorie een intern (innerlijk) werkmodel is, waardoor het ontstaat,
en waar dit model vervolgens invloed op heeft
intern werkmodel ontstaan: De reflectieve functie kan ook gezien worden
als een functie van het synthetiserend vermogen van het brein. Men
vermoedt dat deze reflectieve functie een neurofysiologische basis heeft,
die in de vroege kinderjaren belemmerd of beschadigd kan worden als
geen veilig innerlijk werkmodel ontstaat.
Gevolg: Bij desorganisatie van de hechting ontstaan meerdere, elkaar
tegensprekende innerlijke werkmodellen. Opvallend is dat bij kinderen
met een gedesorganiseerde hechting deze meervoudige modellen op
representatieniveau bestaan uit een beeld van het zelf als slachtoffer,
achtervolger en redder en complementair daaraan de ander als
achtervolger, redder en slachtoffer
Metacognitieve controle is afhankelijk van het bestaan van één innerlijk
werkmodel
,1a8. Je weet hoe dit interne werkmodel onderzocht wordt bij volwassenen met het Adult Attachment
Interview (AAI), c.q. het Gehechtheidsbiografisch Interview
‘Metacognitive monitoring’ oftewel metacognitieve controle is in 1991 door Main beschreven op grond van
haar onderzoek van Adult Attachment Interviews (aai’s). Het viel haar op dat in sommige interviews de
sprekers spontaan reflecteerden op wat ze zeiden, hun eigen gevoelens in perspectief konden zien of blijk
gaven terug te kunnen komen op eerder geuite opmerkingen
1a9. Je weet wat er gescoord wordt met het AAI (Ervaringen en mentale staten/state of mind) en tot welke
typeringen/classificaties de scoring kan leiden
taalgebruik en begrippenkader
De reflectieve functie is een resultante van wat in de Angelsaksische wereld bekend staat als mentalisation.
Kind ontwikkelt zichzelf en leert anderen zien als wezens met een psychische binnenwereld, met gevoelens,
gedachten, intenties en wensen. ‘Mentaliseren’ is de meest gebruikte Nederlandse vertaling, die weliswaar niet
de schoonheidsprijs verdient, maar bij gebrek aan beter te prefereren is boven het begrip ‘psychologiseren’. In
onze taal heeft dat een andere connotatie. Een ander centraal begrip is het uit de cognitieve filosofie (Dennet
1978, 1987) afkomstige begrip intentional stance. Dit houdt in dat men bedoelingen en motieven kan
toeschrijven aan een ander. Dit vermogen voorspelt het gedrag van anderen accurater en op lange termijn met
grotere winst dan louter waarneming van het gedrag. Het wordt hier zoveel mogelijk omschreven. Mental
states is hier vertaald als ‘mentale staat’.
1a10. Je weet wat gedesorganiseerde gehechtheid inhoudt en wat de globale relatie tussen
gehechtheidsstijlen en psychopathologie is
Bij met name de cluster-a- en -b-persoonlijkheidsstoornissen is het vermogen tot metacognitieve controle
belemmerd of afwezig. De verstoring van deze reflectieve functie door traumatische interferenties in de
kindertijd speelt een belangrijke rol in een theorie over de psychopathogenese van
persoonlijkheidsstoornissen. Desorganisatie van de hechting kan tot meerdere innerlijke werkmodellen leiden
waardoor het mentaliseren eveneens gefnuikt wordt
Metacognitieve controle is afhankelijk van het bestaan van één innerlijk werkmodel
1a11. Je weet wat de classificatie ‘onverwerkt’ van het AAI inhoudt en welke signalen in het interview
daarop duiden
De classificatie onverwerkt (unresolved) wordt gescoord als in het AAI specifieke signalen aanwezig zijn die
wijzen op een desorganisatie van het spreken en denken (de mentale staat) rond deze thema's.
Deze signalen zijn tekortkomingen in de metacognitieve sturing van het redeneren over het verlies of trauma,
in de metacognitieve sturing van het spreken erover en ten slotte het retrospectieve verhaal van extreme
gedragsreacties rond het verlies of het trauma. Er wordt in het interview gevraagd naar verlies van dierbaren of
naar ervaringen met seksueel misbruik en mishandeling. Er moet dus wel in het interview sprake zijn van zo'n
ervaring om tot een dergelijke score te kunnen komen. Ook moet mishandeling om geclassificeerd te worden,
de ‘gewone' cultureel geaccepteerde tik te boven gaan. Het gaat om die vormen van fysiek geweld die met
striemen of blauwe plekken gepaard gaan of met een voorwerp toegebracht zijn. Wanneer er sprake is van een
vermoeden van trauma wordt dat wel genoteerd, maar niet gescoord
De specifieke signalen in het interview zijn bijvoorbeeld de overtuiging - anders dan in metafysische zin - dat de
overledene niet dood is, door hem of haar in de tegenwoordige tijd op te voeren, de overtuiging zelf schuld te
hebben aan de dood of aan het misbruik; het gevoel dat de dader nog in de geïnterviewde ‘zit' en het gedrag
bepaalt etc.…
1a12. Je weet hoe de verdeling van gehechtheidsrepresentaties en van de classificatie ‘onverwerkt’ in een
normale populatie en in hoog-risicogroepen en klinische groepen ongeveer is.
Binnen een normale populatie is het percentage kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl
bijzonder klein.
Hoog risico groep: heb ik niet kunnen vinden
Klinische groep: deze heb ik ook niet kunnen vinden
,1a13. Je kunt aangeven hoe stabiel over de levensloop een gehechtheidsrepresentatie doorgaans is en waar
deze stabiliteit uit bestaat
schoolprestaties, omgang leeftijdgenoten vorming identiteit, vrienden relaties, rollen werk, ouderschap
De omgeving heeft invloed op de ontwikkeling van het kind. Bij een kind dat opgroeit in een liefdevolle, stabiele
en stimulerende omgeving is de kans groter dat het zich goed ontwikkelt dan bij een kind dat opgroeit in een
minder ondersteunende omgeving
1a14. Je kunt aangeven in welke mate er een relatie bestaat tussen specifieke gehechtheidsstijlen (AAI-
classificaties) en specifieke psychiatrische problematiek en hoe deze er dan uitziet (bij jonge mannelijke
adolescenten met antisociale trekken en bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis)
relatie tussen specifieke gehechtheidstijl en specifieke psychiatrische problemen:
Metacognitive controle is een niveau abstracter dan het innerlijk werkmodel van de gehechtheidsstijl. Het gaat
hierbij om het vermogen te denken over het eigen denken. Er is een duidelijke relatie met gehechtheidsstijl:
hoe coherenter het interview, hoe groter de kans op metacognitieve controle. De relatie tussen hechting en
metacognitie is weergegeven in figuur 1.
Hoe deze eruit ziet bij jonge mannelijke adolescenten met antisociale trekken:
In een onderzoek naar de rsf bij jeugdige delinquenten, psychiatrische patiënten en een normale controlegroep
(Levinson & Fonagy, in druk) bleek er een correlatie tussen een lage rsf en onveilige hechting bij zowel
psychiatrische patiënten als de delinquenten. Het onderscheid zat vooral in de hoogte van de rsf, die significant
lager was bij de delinquentengroep.
Hoe deze relatie eruit ziet bij mensen met borderline persoonlijkheden:
Er is een empirische relatie tussen een lage rsf, onveilige hechting en persoonlijkheidsstoornissen. Volwassenen
met de diagnose borderline persoonlijkheidsstructuur en de dsm classificatie borderline-
persoonlijkheidsstoornis scoren bijzonder laag op de rsf. Men veronderstelt dat bij deze groep – bij wie bij 80%
sprake was van seksueel misbruik – het nadenken over de intenties van de ander, met name de dader,
defensief buitengesloten is (Fonagy & Target 1996a). Andersom bleek in een onderzoek bij proefpersonen met
een voorgeschiedenis van seksueel misbruik de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis gerelateerd te zijn
aan de lage rsf (Fonagy, Steele, Steele e.a. 1995; Fonagy, Leigh, Steele e.a. 1996). Niet iedereen die als kind
seksueel misbruikt is, ontwikkelt immers een persoonlijkheidsstoornis. Een lage reflectieve functie is een
cruciale stap in de ontwikkeling van deze persoonlijkheidspathologie.
Er is een relatie aangetoond tussen de desorganisatie van hechting, latere gevoeligheid voor trauma‘s en de
ontwikkeling van dissociatieve en persoonlijkheidstoornissen (Carlson 1998; Liotti 1999; Ogawa e.a. 1997).
Binnen een normale populatie is het percentage kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl
bijzonder klein. Desorganisatie van hechting onthechting ontstaat als de ouder tegelijkertijd bron van
veiligheid en bron van angst is. Meerdere gedragingen van ouders kunnen als angstwekkend omschreven
worden. Het gaat niet alleen om misbruik en mishandeling, maar ook om het zich onverwacht en
onvoorspelbaar terugtrekken uit het contact van de ouder.
1a15. Je kunt uitleggen hoe mentaliseren/de reflectieve functie) zich ontwikkelt binnen de
gehechtheidsrelatie, deze functie onderscheiden van introspectie, en de relatie met psychopathologie
aangeven
Mentaliseren: capaciteit om te denken over het eigen denken.
Mentaliseren/reflectieve functie zich ontwikkelt binnen de gehechtheidsrelatie: Er is een duidelijke relatie met
gehechtheidsstijl: hoe coherenter het interview, hoe groter de kans op metacognitieve controle. (Zie figuur 1).
De reflectieve (zelf)functie bestaat, zoals we zagen, uit het kunnen toeschrijven van bedoelingen, wensen en
emoties die ten grondslag liggen aan het gedrag van anderen.
Relatie met introspectie: Reflectie op deze gemoedstoestanden creëert een coherent en consistent model van
het zelf en stelt een mens in staat zich rekenschap te geven van de eigen gevoelens en gedachten. Het is niet te
vergelijken met introspectie: het bewust onderzoeken van de eigen emoties en gedachten. Het is een niet
,bewuste procedure die mensen in staat stelt de bedoelingen van zichzelf en anderen te scannen. Empathie is
een voorloper van de reflectieve functie.
Relatie met psychopathologie: De reflectieve functie correspondeert dus beter dan psychopathologie met het
gedrag van de kinderen in de Vreemde Situatie. 1a16. Je kunt
aangeven wat de betekenis van ‘theorie of mind’ en
reflectieve functie voor de behandelpraktijk lijkt te zijn
Theory of mind: De ontwikkeling van een theory of the mind of
mentaliseren, zoals Fonagy (Fonagy e.a. 1991; Fonagy e.a. 1993;
Fonagy & Target 1996a,b; Fonagy e.a. 1999) dat noemt, valt of
staat met de wijze waarop het kleine kind gezien en behandeld
wordt door de belangrijke anderen. Deze theorie over de sociale
inbedding van het zelf wordt gesteund door onderzoek bij
zuigelingen (Gergely & Watson 1996).
Reflectieve functie: De reflectieve (zelf)functie bestaat, zoals we
zagen, uit het kunnen toeschrijven van bedoelingen, wensen en
emoties die ten grondslag liggen aan het gedrag van anderen.
Reflectie op deze gemoedstoestanden creëert een coherent en
consistent model van het zelf en stelt een mens in staat zich
rekenschap te geven van de eigen gevoelens en gedachten
Psychopathologie - angst- en obsessieve-compulsieve stoornissen en stressstoornissen
2a1. Je kunt het verschil tussen gezonde en pathologische angst toelichten
Gezonde angst: angst is een emotie en normale rectie op angstopwekkende prikkel.
Pathologische angst: wanneer na een angstprikkel een ongewoon heftige of langdurige angst ontstaat, of
wanneer angst zonder angstprikkel aanwezig is. Dit is het belangrijkste symptoom van angststoornissen.
2a2. Je kent de verschillende vormen van angst- en obsessieve-compulsieve stoornissen volgens de DSM5
Angststoornissen volgens DSM-5:
- paniekstoornis: plotseling opkomend, lichamelijke verschijnselen, bang om dood te gaan, gek te worden en
controle over zichzelf te verliezen.
- agorafobie: zelfde als paniekstoornis.
- specifieke fobie: extreme en aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde objecten en situaties zijn de
kenmerken van een specifieke fobie.
- sociale-angststoornis: betrokkene bevreesd om zichzelf in allerlei sociale situaties belachelijk te maken, kritiek
van anderen te krijgen of niet goed aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt. De persoon is bang om
te gaan blozen, transpireren of trillen en is bang dat anderen dit te kunnen zien en daar een negatief oordeel
over kunnen hebben.
- generaliseerde angststoornis: overmatig zorgen maken over een aantal gebeurtenissen en activiteiten zonder
dat daarvoor aanleiding bestaat, samen met chronische angst en zenuwachtigheid.
- separatieangststoornis:
- selectief mutisme
- angststoornis door een middel of medicatie
- angststoornis door een somatische aandoening
- andere gespecificeerde angststoornis
- ongespecificeerde angststoornis
Obsessie-compulsieve stoornissen
- obsessieve-compulsieve stoornis
- morfodysfore stoornis
- verzamelstoornis (hoarding)
- trichotillomanie
- excoriatiestoornis
,- OCVS door een middel of medicatie
- OSVS door somatische aandoening
- andere gespecificeerde OSVS
- ongespecificeerde OCVS
2a2. Je kunt bij enkele gegeven DSM 5-criteria de bijbehorende stoornis opnoemen, en andersom ook bij een
specifieke stoornis herkennen welke criteria daarbij horen
Zie bovenstaande
2a3. Je hebt kennis van de epidemiologie van angststoornissen, van de invloed die deze in het algemeen
hebben op de kwaliteit van leven, en van de prognose zonder en met adequate behandeling
epidemiologie: mensen met angststoornis slechtere kwaliteit van het leven. Het heeft een negatieve invloed op
alle levensterreinen en ook melden cliënten zich steeds vaker en langduriger ziek. Behandeling a.d.h.v. psycho-
educatie. Stoornis benoemen, uitleg geven over de verschijnselen en het voorkomen van de aandoening,
etiologische en pathogenetische factoren en de vaak irrationele gedachten van de cliënt. In algemeen bestaat
behandeling uit gedragstherapie en /of medicatie.
2a4. Je hebt inzicht in de belangrijkste verklaringen en theorieën over het ontstaan van angststoornissen.
angststoornissen behoren net als de meest psychiatrische aandoeningen tot de complexe aandoeningen.
Hetgeen wil zeggen dat hun oorzaak multifactorieel bepaald is. Naast erfelijke factoren spelen
omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan. Deze factoren worden achtereenvolgens besproken.
2a5. Je hebt kennis van predisponerende, beschermende en beïnvloedende factoren bij PTSS
predispositie: van de ASS zijn geen specifieke predisponerende factoren bekend. Wanneer PTSS wordt gezien
als een exacerbatie (verergering) van ernst, omgang en duur van ASS, zouden ook de predisponerende en
beïnvloedende factoren overeen kunnen komen. Hier is echter nog geen specifiek onderzoek naar verricht. Van
bescherende factoren is bekend dat aanwezigheid van adequaat mentaliserend vermogen, de vaardigheid te
kunnen omgaan met emoties, een hogere intelligentie, flexibiliteit en sociale steun helpend zijn bij het
integreren en verwerken van traumatische gebeurtenissen.
2a6. Je kunt bij gegeven criteria van de dissociatieve identiteitsstoornis de bijbehorende stoornis opnoemen,
en andersom ook van deze stoornis herkennen welke DSM-5 criteria daarbij horen.
dissociatieve stoornissen: word soms gezien als een reactie op overweldigende, angstaanjagende ervaringen
die niet door de wil wordt gestuurd. Betreft afsplitsing van deze ervaring in andere deel van het geheugen dat
het dagelijkse bewustzijn.
- onvermogen een ervaring in het bewustzijn te integreren. Zintuigelijke en emotionele aspecten blijven
geïsoleerd ten opzichte van het normale bewustzijn.
A fragmentatie van de identiteit gekenmerkt door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden.
B: recidiverende hiaten in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke informatie
en/of psycho traumatische gebeurtenissen.
C: veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen.
D: stoornis geendeel uit van algemeen geaccepteerd cultureel of religieus gebruik.
E: symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische affecten van een middel of aan een
somatische aandoening.
2a7. Je weet hoe deze stoornis zich verhoudt tot PTSS.
Het minst extreme van het spectrum is posttraumatische stressstoornis (PTSS) en de meest extreme
is dissociatieve identiteitsstoornis (DID).
2a8. Je kent de belangrijkste kenmerken van DIS en de belangrijkste aanwijzingen voor dissociatieve
symptomen.
- depersonalisatie: verregaande vervreemding van zichzelf, handelen buiten zichzelf om, op een afstand buiten
zichzelf toekijken, veranderende lichaamsbeleving zoals gevoelloosheid in delen van het lichaam of helemaal
geen pijn voelen.
- derealisatie: omgeving lijkt vaak vreemd of onwerkelijk. Mensen worden niet herkend. Leidt tot situaties dat
anderen de client wel kennen en andersom niet. Amnesie kan rol spelen.
,- indentiteitsverwarring: client weet niet wie of hoe hij nou eigenlijk is. Toestand van de client wisselt. Er is
oorlog vanbinnen, strijd om verschillende meningen, vaak in de vorm van stemming het hoofd,
- identiteitswijziging: client vertoont ander gedrag in een andere persoonstoestand. Gedrag gaat buiten de
controle om. Gaat om zich werkelijk als een ander gedragen, niet om het spelen van een rol.
- stemmen: vaak meerdere stemmen. Soms duidelijk te verstaan, soms op de achtergrond. Stemmen op die van
een vroegere dader. Stemmen tot suïcidaal gedrag of stemmen die heel negatief commentaar geven. Meeste
cliënten zullen er niet gemakkelijk over praten, want erover praten geeft intern vaak gerote conflicten en
onrust.
- meerdere delen: hierbij gaat het om delen van de persoonlijkheid die consistent zijn, met complexe
gedragingen, soms met eigen namen, verschillende leeftijden en verschillende sekse. Het zijn delen die af en
toe de controle overnemen. Met noemt deze ook wel alterpersoonlijkheden. Het gaat niet om een rol. De
cliënt heeft niet het gevoel aan ander te zijn, hij is al die anderen ook.
2a9. Je hebt kennis van de epidemiologie van DIS
weinig onderzoek naar prevalentie van dissociatieve stoornissen. Veel cliënten die uiteindelijk de diagnose DIS
krijgen, hebben daarvoor vaak allerlei andere diagnosen gehad. Meeste cliënten weten hun symptomen goed
te verbergen. In psychiatrie is men erg terughoudend om de diagnose te stellen.
2b1. Je begrijpt de onderliggende aspecten en gevolgen van stress
Dreiging voor fysieke, psychische en sociaal-maatschappelijke welbevinden kan stress veroorzaken.
2b2. Je hebt kennis van de fysiologie van stress en trauma; wat er in het lichaam gebeurt en welke
hersengebieden en neurotransmitters daarbij betrokken zijn
externe stimulus (bep. omstandigheid of gebeurtenis) wordt gekoppeld aan een interne stimulus (cognitie) van
een feitelijke of vermeende bedreiging of zelfs gevaar voor het welzijn, de gezondheid of de veiligheid, reageert
het lichaam daarop. Hierbij kunnen alledaagse vormen van stress reacties oproepen in het lichaam.
Wanneer een mens een feitelijke of vermeende bedreiging waarneemt, vindt er in het brein een alarmreactie
plaats (in amandelkern amygdala onderdeel van he limbische systeem van de hersenen.) Helpt de mens om
fysiek en psychisch in staat te zijn om zichzelf te redden.
2b3. Je kunt bij gegeven criteria van de acute stressstoornis en de posttraumatische stressstoornis de
bijbehorende stoornis opnoemen, en andersom ook bij een specifieke stoornis herkennen welke criteria
daarbij horen
diagnostische criteria van de PTSS: blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of
seksueel geweld op een of meer van de volgende manieren.
- het is een reactie op een aanwijsbare en ernstige stressor of reeks van ernstige stressoren: de traumatische
gebeurtenissen.
2b4. Je weet de lifetime prevalentie van PTSS in Nederland (De Vries & Olff 2009)
Alhoewel gemiddeld 50% van alle mensen ooit een traumatische gebeurtenis meemaakt, ontwikkelt niet
iedereen die aan een ingrijpende/traumatische gebeurtenis wordt blootgesteld, een PTSS. De life time
prevalentie van PTSS is 7,8 % [Kessler et al., 1995]. Ook blijkt uit onderzoek dat de life time prevalentie onder
vrouwen twee keer zo hoog is als bij mannen (10,4%
Life time prevalentie betekend: het aantal mensen die de aandoening op een bepaald moment in hun leven
hebben meegemaakt, gedeeld door het totaal.
2b5. Je kent de verschillende indelingscriteria voor traumatische gebeurtenissen (natuur-mens; emotioneel-
existentieel; trauma type I-type II)
Bij getraumatiseerde kinderen onderscheidde zij kinderen als
- type I (eenmalige traumatische ervaring) en
- type II (langdurige, herhaalde traumatische ervaringen).
Aan deze twee typen koppelde zij twee stoornissen:
- de type-I-stoornis (gekenmerkt door heldere herinneringen, het zoeken naar verklaringen voor de
gebeurtenis, en visuele mispercepties) en
,- de type-II-stoornis (gekenmerkt door ontkenning en psychische verdoving, zelfhypnose en dissociatie, en
razernij).
2b6. Je kent de hoofdelementen van de drie gangbare verklaringsmodellen voor PTSS: het biologische, het
neuropsychologische en het cognitieve model. (Zie blz. 190 van psychiatrie voor de sociaal werker)
biologische verklaring: dit model gaat het ij trauma om ingrijpende gebeurtenissen, waarbij het leven en/of het
lichaam wordt bedreigd. Mensen en dieren beschikken over automatische mechanismen om op gevaar te
reageren met gedrag. Dit is te verdelen in overlevingsinstinct en geheugen. Overlevingsinstinct is volledig
werkzaam en is in het bewustzijn doorgedrongen. Het gaat om automatische responsen, voortkomend uit de
door de zintuigen verzamelde informatie. Het geheugen speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van
traumatische angsten, gedragingen en herbelevingen. Om in de wereld te overleven is het belangrijk
gevaarlijke situaties te vermijden. Hoe angstaanjagender de ervaring, des te preciezer deze in het geheugen
wordt opgeslagen. Het krijgt een centrale laats in het geheugennetwerk.
Neuropsychologische verklaring: in dit model van trauma en dissociatieve stoornissen is vooral het limbische
systeem van belang (van amygdala, hippocampus en stresshormonen). Ook het geheugen is belangrijk. Een van
de functies in limbische systeem is de relatie met de buitenwereld bewaken en onderzoeken. De inkomende
info wordt vergeleken met steeds bekende info. Verhalende geheugen en persoonlijke geschiedenis, worden
geïntegreerd.
Cognitieve model: deze bestaat uit cognitieve schema’s e generalisatie van angst. Cognitieve schema’s zijn ook
wel kerngedachten. De ervaring die je opdoet, leid tot een bepaalde conclusie over jezelf en over de wereld.
Normaal ben je niet zo bewust van deze schema’s, maar ze geven een basisgevoel van veiligheid en
voorspelbaarheid. Meemaken van trauma dwingt iemand om zijn cognitieve schema’s te herzien. Generalisatie
van angst: doordat cognities en reacties omtrent veiligheid en gevaar door trauma zijn veranderd, word een
veel grotere hoeveelheid prikkels als angstig en bedreigend ervaren. In plaats van een specifieke angst die
duidelijk verband houdt met de traumatisch gebeurtenis, treed er generalisatie van de angst op: uiteenlopende
prikkels, personen en omstandigheden worden als gevaarlijk geïnterpreteerd.
, Psychopathologie – stemmings- en eetstoornissen
2a10. Je kunt het verschil tussen neerslachtigheid en depressie toelichten.
Neerslachtigheid is een normale reactie op moeilijkheden. Na enkele weken waait de bui weer over. Als de
stemming abnormaal verlaagd is gedurende een langere periode en dit een ongunstige invloed heeft op het
dagelijks functioneren, kan er sprake zijn van een depressie. Het is niet altijd duidelijk waar de grens ligt.
2a11. Je kunt bij enkele gegeven criteria van de depressieve stoornis en de bipolaire stoornis de
bijbehorende stoornis opnoemen, en andersom ook bij een specifieke stoornis herkennen welke criteria
daarbij horen.
bipolaire I- stoornis: afwisseling tussen manische en depressieve en/of gemengde episoden. Dit komt overeen
met wat men gebruikelijk onder een manische-depressieve stoornis verstaat.
Kenmerk: aanwezigheid van ten minste één manische episode.
bipolaire II-stoornis: afwisseling tussen hypomane episoden en depressieve episoden.
Kenmerk: nooit sprake (geweest) van een manische of manisch-psychotische episode.
- Depressieve episoden van zowel I en II zijn echter altijd milder.
2a12. Van de depressieve stoornis beschrijven:
De epidemiologie bipolaire stoornis: bipolaire stoornis komt minder vaak voor dan depressieve-
stemmingsstoornissen. Kans gedurende hele leven symptomen te ontwikkelen. Voor specifieke
risicogroepen kan veel groter. Erfelijkheid blijkt bij bipolaire stoornissen een zeer belangrijke rol te
spelen. Risico om bipolaire stoornis te ontwikkelen is voor eerstegraads familieleden van iemand met
bipolaire stoornis 18 keer verhoogd in vergelijking met iemand uit algemene bevolking. Twee eiigige
tweelingen kans 25 groter als andere helft ook bipolaire stoornis heeft. Eeneiige tweeling kans tussen
de 45 en 75 procent. Bipolaire stoornis komt vaker bij vrouwen voor. Traumatische jeugdervaringen
veroorzaken geen verhoogd risico.
Verklaringen volgens biologisch, psychosociaal en cognitief model en volgens een geïntegreerd
model bij depressieve stoornis:
- erfelijkheid belangrijkste factor voor ontwikkelen van bipolaire stoornis.
biologische verklaring: idee van oude Grieken dat lichamelijke factoren een rol spelen bij het ontstaan
van depressieve-stemmingsklachten.
Psychosociale verklaring: idee van Freud, dat verlies een belangrijke risicofactor vormt voor het
ontwikkelen van depressieve stoornis. Dit verlies kan het overlijden betreffen maar ook verlies van
werk, gezondheid of relatie. Stressvolle gebeurtenissen (life events). De gevoeligheid voor de stress na
zo’n life event kan toenemen. Nog een verklaring: persoonlijkheid. Duidelijk dat persoon vanuit zijn
persoonlijkheid meer neigt tot depressieve-stemmingsklachten dan de anderen. Vrouwen sterkere
gezindheid op zorg voor anderen eerder leidden tot piekeren, schuldgevoel en overbelasting.
Cognitieve verklaring: depressieve-stemmingsstoornis vooral veroorzaakt door verkeerde manier van
denken. Mensen met vroegere negatieve ervaringen ontwikkelen een zogenaamd negatief
denkschema. Er komen dus automatisch negatieve gedachtes.
Geïntegreerd verklaringsmodel: endogene depressie: vooral biologisch bepaald. De klachten zouden
beginnen zonder duidelijke aanleiding en deze vorm van depressie zou ernstiger zijn en vaker gepaard
gaan met psychotische kenmerken. Exogene depressie: lichter van aard vooral samengaan met angst
en paniekklachten. (Zie schema blz. 230 boek psychiatrie voor de sociaal werker.)
2a13. Je kunt kort omschrijven wat een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) en een
premenstruele stemmingsstoornis inhouden
persisterende depressieve stoornis (dysthymie): Een relatief lichte, maar langdurige vorm van depressie, is de
dysthyme stoornis. De depressieve klachten bestaan langer dan twee jaar, de ernst van de klachten wisselt
vaak sterk. Sombere perioden worden afgewisseld met perioden waarin men zich wat beter voelt.
premenstruele stemmingsstoornis: Kenmerkt zich door duidelijke en terugkerende stemmingswisselingen,
