Leerpad 5: reporting as a professional
WC1: Zorgrapportage
Schriftelijke zorgrapportage
1. Registratie VS rapportage
Registratie Rapportage
- Feiten vastleggen digital/op papier - Zowel mondeling als schriftelijk
- Geen interpretaties, zuiver observaties - Verslag met observaties in combi met
eigen interpretaties
2. Eisen zorgrapportage
Eisen v gegevens:
o Duidelijk
= verstaanbaar, bekende terminologie, let op met afkortingen, vermijd
zinnen die dubieus geformuleerd zijn (=verrschillende interpretaties
mogelijk)
o Objectief
= waargenomen feiten, indien interpretaties gemaakt worden, moet dit
aangegeven worden ‘bv: ik heb de indruk dat..’ en gestaafd worden
met feiten.
o Doelgericht
= aansluiten bij zorg-, steun-, hulpvraag
Eisen rapportage verslag:
o Je geeft duidelijk aan over wie het gaat, je benoemt het doel van je
observatie en verslag, alsook datum en tijd van je observatie.
o Je structureert en groepeert je observatiegegevens
o Je maakt onderscheid tussen hoofd- en bijzaak
o Je hebt bij je rapportage aandacht voor de verschillende domeinen
m.n. fysisch, psychisch, sociaal en spiritueel.
o Je bent beknopt maar toch voldoende volledig.
o Je maakt een duidelijk onderscheid tussen observaties en
interpretaties
o Je gebruikt geen vage maar duidelijke termen
o Je gebruikt geen afkortingen die niet gangbaar zijn
o Je doet aan bronvermelding
, o Je bent je bewust van je invloed van jou als persoon op je rapportage
o Je zet je naam, voornaam en functie onderaan je rapportage
Voorbeeld:
Hilda, 52 jaar, COPD, zangeres
Hilda voelt zich benauwd. Hilda zong vroeger en vond dat heel leuk, het maakte
haar heel gelukkig vertelde ze. Ze benadrukte ook dat ze vroeger in een bandje
zat. De diagnose zorgde ervoor dat ze vond dat ze het leven niet meer in de
hand had.. Ik heb de indruk dat ze de moed toen verloor. Nu verteld ze dat het
beter gaat en haar leven wel leuk is. Ik heb de indruk dat ze het goed red en ze
de moed terug gevonden heeft. Ze zegt dat ze nog steeds zingt en doet mee
aan acties rond ademnood.
Crispyn Kato, student verpleegkunde
SBAR
Situation
= identificatie en schetsen v probleen/situatie
= Geef aan wie je bent, om welke patiënt het gaat en wat het probleem is
- Wie ben je: naam, functie en werkplek eventueel namens wie
(=>identificatie)
- Over welke patiënt gaat het: naam, geboortedatum, kamernr., eventueel
reden opname
- Wat is het probleem/situatie: korte beschrijving.
Background
= achtergrond, voorgeschiedenis
= Geef aan wat de diagnose, voorgeschiedenis en medische behandeling is
- Onderzoek, diagnose en datum opname
- Relevantie ziekten, allergieën en zwangerschap
- Afgesproken reanimatiebeleid
- Huidig medicatiebeleid
Assesment
= beoordeling
= Meld recente uitslagen en geef een oordeel over het probleem.
Gebruik ter onderbouwing:
, - Meting van de vitale functie
- Labo-uitslagen
- Inschatting van de urgentie
- Andere ……
Recommendation
= aanbeveling en feedback
= Geef aan wat je wilt dat er gebeurt en wanneer
- Welke actie is nodig?
- Binnen welke termijn is dit vereist?
- Read back: herhaal de afspraken hardop en noteer in dossier (bij
telefonisch)
Voorbeeld:
- Situation:
• Francine Craeghs VPK afdeling gynaecologie.
• Mevr. Cools 58 jaar, bed 4, kreeg 8/1/2018
• Borstamputatie (reborst). Ze heeft sinds deze nacht hoge koorts
• (39° C) en zegt veel pijn te hebben aan de operatiewonde.
- Background:
• Twee drains
• Infuus
• diabetes
• 8/01/2010: Mevrouw Cools kreeg een borstamputatie R borst en okselklierruiming tgv
borstkanker.
• Geen familiale antecedenten mbt borstkanker.
- Assesment:
• Vitale functies: BD 12/8, pols 120, score pijn 8 op een schaal van 10,
• temperatuur zakt niet na 2 X toediening van 100 mg paracetamol,
• wonde ziet rood en voelt warm aan wat mogelijks wijst op een infectie.
• Mevr. Cools zegt zich ongerust te voelen.
- Recommendation:
• Extra pijn/koortsmedicatie geven?
• Ik stel voor dat ik de temperatuur ieder uur blijf meten en ook de parameters blijf
controleren.
• Wonde laten nakijken door arts
