Samenvatting
thema 2
3.1.2 Zenuwstelsel II
Naam:
Week: 5 t/m 8
,Inhoudsopgave
Stepped en matched care, shared decision making, het biopsychosociale model ......................................................... 3
Rode, gele, blauwe vlaggen, bloedonderzoek, beeldvormend onderzoek en diagnostische blokkades. ....................... 5
Pijn ............................................................................................................................................................................... 5
Pijnmechanismen (nociceptief, neuropathisch, nociplastisch) ......................................................................................... 7
Fysiologie van pijn .......................................................................................................................................................... 12
Rugpijn ........................................................................................................................................................................... 17
Pijnzorg .......................................................................................................................................................................... 18
Het placebo-effect en nocebisch taalgebruik............................................................................................................ 19
Farmacologie (pijnstillers) ......................................................................................................................................... 21
Hoofdpijn ................................................................................................................................................................... 25
Primaire hoofdpijn ......................................................................................................................................................... 27
Clusterhoofdpijn ........................................................................................................................................................ 27
Migraine .................................................................................................................................................................... 28
Spanningshoofdpijn................................................................................................................................................... 31
Trigeminus neuralgie ................................................................................................................................................. 32
Secundaire hoofdpijn ..................................................................................................................................................... 33
Temporale arteritis .................................................................................................................................................... 33
Hersentumor ............................................................................................................................................................. 34
Hoofdpijn na trauma ................................................................................................................................................. 35
Hoofdpijn na infecties ............................................................................................................................................... 35
Neuroanatomie .......................................................................................................................................................... 40
Embryologie ................................................................................................................................................................... 41
Het cerebellum ............................................................................................................................................................... 45
Basale ganglia ................................................................................................................................................................ 49
De cerbebrale cortex en hersengroeven ......................................................................................................................... 54
Bloedvoorziening hersenen ............................................................................................................................................ 59
Ventrikel systeem ........................................................................................................................................................... 66
Hersenen en hun verschijning op CT- en MRI.............................................................................................................. 71
De belangrijkste aspecten van intracraniële vaatmalformaties .................................................................................. 94
Cerebrovasculair accident (CVA)/ beroerte ................................................................................................................ 98
Herseninfarct ................................................................................................................................................................ 100
Hersenbloeding ............................................................................................................................................................ 103
Primaire intracraniële tumoren ................................................................................................................................ 105
Meningeomen .............................................................................................................................................................. 106
Glioom .......................................................................................................................................................................... 106
Metastasen in hersenen en wervelkolom ................................................................................................................. 108
Hersenmetastasen ....................................................................................................................................................... 108
1
, Vertebrale metastasen ................................................................................................................................................. 110
Overige tumoren .......................................................................................................................................................... 110
Neurochirugie............................................................................................................................................................... 111
De motorische cortex en de piramidebaan (hersenen/ ruggenmerg)........................................................................ 119
De belangrijkste aspecten van bewegingsstoornissen .............................................................................................. 123
Extrapiramidale bewegingsstoornis ............................................................................................................................. 123
Cerebellaire bewegingsstoornis ................................................................................................................................... 125
Afasie ........................................................................................................................................................................... 126
Aandoeningen van de basale kernen ........................................................................................................................ 127
Parkinsonisme .............................................................................................................................................................. 128
De ziekte van Parkinson ............................................................................................................................................... 128
Multiple sclerose ...................................................................................................................................................... 131
Leerdoelen ............................................................................................................................................................... 137
2
,Stepped en matched care, shared decision making, het biopsychosociale
model
Biopsychosociale model = een algemeen model dat stelt dat
biologische, psychologische (waaronder gedachten, emoties en
gedragingen) en sociale (bijvoorbeeld sociaaleconomische,
sociaalecologische en culturele) factoren allemaal een belangrijke rol
spelen bij gezondheid en ziekte.
- voor ieder component, vijf factoren benoemen die bijdragen aan
het persisteren van pijn en pijn gerelateerde beperkingen.
Pijn
Fysiek Psychologisch Sociaal Spiritueel
- Tumor - ongerustheid - Verlies van rol/ status - Boosheid tegenover god en
- Behandeling - Angst voor lijden - Verlies van baan religieus geloof
- Co-morbiditeit - Depressie - Financiële moeilijkheden - Verlies van vertrouwen
ziekten - Vorige ervaring met - Zorgen over meer financiële - Doel van het leven
ziekten zorg van de familie - Angst voor het onbekende
Pijn klacht → verondersteld (anatomisch) substraat → pathofysiologie → pijn mechanisme + pijn diagnose → bio/
psycho/ sociaal/ spirutueel → conclussie → beheer
3
,Impact van sociale factoren op pijn
International classification of funcitoning, disability and health (WHO ICF)
Pijn heeft een grote emotionele component
→ Voorbeeld: experiment; zo lang mogelijk je hand in een bak met ijs. Als je dit nog een keer doet kun je het iets
minder lang. Maar als je het nog een keer moet doen omdat de onderzoeker zogenaamd een fout heeft gemaakt
kun je het minder lang volhouden!
Hogere prevalentie van pijn bij lage SES:
1. Manuele banen; hoge fysieke load, vieze omgeving
2. Opleiding; ineffectieve coping strategieën (catastrofisch, bidden, hopen)
3. Leefstijl; roken, alcohol, fysieke activiteit
4. CAE – childhood adverse events
5. Economic/ financial worries
Chronische stress: dysregulatie HPA-as en neuroinflammatie
Catastroferen = een cognitieve en emotionele reactie op pijn die bestaat uit vergroting van pijnsensaties (bv. "Dit
is de ergste pijn die ik ooit heb ervaren"), piekeren over pijn, pijngerelateerde zorgen en hulpeloosheid over
iemands vermogen om pijn te beheersen (bv. "Er is niets dat ik kan doen om het beter te maken").
Conclusies: culturele opvattingen en praktijken beïnvloeden hoe mensen reageren op rugpijn bij hunzelf en
anderen, inclusief hoe en of ze naar gezondheidsprofessionals gaan
of betrokkenheid zoeken van anderen.
Sociale dimensies van pijn – take home messages
→ Sociale dimensies zijn divers en relevant
→ Jij bent een belangrijke dimensie van het patients sociale
systeem
→ Je kunt de pijn van de patient beter begrijpen en behandelen
als je de context in overweging neemt
→ Pijn moet geinterpeteerd worden in een bio-psycho-sociaal
kader
LEERDOELEN:
→ De meest relevante maatschappelijke parameters van pijn identificeren
→ 5 factoren van elke component van het biopsychosociale model identificeren, die bijdragen aan de
vasthoudendheid van pijn en invaliditeit
4
,Rode, gele, blauwe vlaggen, bloedonderzoek, beeldvormend onderzoek en
diagnostische blokkades.
Risicofactoren: (verder onderzoek is nodig!)
kleur vlag oorzaak uitleg
Rood biomedisch Medische risicofactoren, wijzend op ernstige pathologie
- Vaak reden voor verwijzing of aanvullend onderzoek
- Bv. onverklaard gewichtsverlies, infectie, tumor in de geschiedenis, neurologische
gebreken, pijn bij hoesten (HNP) of plotseling gewichtsverlies bij lage rugpijn
-
Oranje Psychiatrische - Klinische depressie
symptomen - Persoonlijkheidsstoornissen
- Coping
- Cognities
- Catastroferen (doemdenken over de klachten)
- Pijngedrag
- Verwachtingen tav bijvoorbeeld werk
- Selfefficacy
- Perceived injustice
- Probleemoplossend vermogen
Geel psychologisch, De patiënt verwacht niet dat de behandeling goede resultaten zal opleveren, en dat hij
gedragsmatig niet snel het werk zal kunnen hervatten → factoren die het risico op lange termijn
(overtuigingen en arbeidsongeschiktheid en werkverlies verhogen
percepties)
Houding, overtuigingen (catastroferen, attributie), angst, vermijden, emoties,
genegenheid
Blauwe/ Perceptie van de Overtuiging van de patiënt dat werk te belastend is en waarschijnlijk verder letsel zal
beroepsblauw relatie tussen werk en veroorzaken
gezondheid
monotonie, weinig controle, slechte relaties of hoge werkeisen
Zwart Systeem- of Financiële afhankelijkheid van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen,
contextuele obstakels compensatiekwesties voor werknemers of werkgever houding ten opzichte van de zieke
werknemer
- Wetgeving die de mogelijkheden tot werkhervatting beperkt
- conflict met de verzekeraar over schadevergoeding
Pijn
Pijn = een vervelend gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met feitelijke of potentiële
weefselbeschadiging, of beschreven in
termen van dergelijke schade.
- Pijn heeft een beschermende functie!
- Een van de meest voorkomende
redenen voor een bezoek aan de
huisarts!
- Pijn is een aandoening!
Lichamelijke klachten (pijn)
- Huisarts: 30-50% medisch onverklaard
- Specialist: 40-60% onverklaard
5
,myofasciaal triggerpoint = een hyperirriteerbare plek, meestal binnen een strakke band van de skeletspier, die
pijnlijk is bij compressie en aanleiding kan geven tot kenmerkende afgeleide pijn, motorische disfunctie en
autonome verschijnselen.
Kwantitatieve sensorische tests (QST) = een panel van diagnostische tests die worden gebruikt om de
somatosensorische functie te beoordelen , in de context van onderzoek en als aanvullend hulpmiddel bij de
diagnose van somatosensorische aandoeningen, waaronder pijnongevoeligheid, pijnloze en pijnlijke neuropathie.
Acute pijn = heeft vaak een duidelijke oorzaak en gaat vaak gepaard met angst.
Chronische pijn = > 12 weken/ 3 maanden, vaker dan 2 dagen per week en scoort ≥ 5 op een tien-punten-
pijnschaal.
De overgang van acute pijn naar chronische pijn → ±<10% specifieke orgaan oorzaak
Gevolgen chronische pijn: Prevalentie van chronische pijn:
- Immobiliteit en functieverlies spieren en gewrichten - Europa: 1:51
- Depressie immuunsysteem - Nederland > 3 miljoen
- verstoorde slaap - VS: 30%
- Vermindert de eetlust
- drugsverslaving
- Overmatige afhankelijkheid van familieleden andere
zorgverleners
- Werk gerelateerde beperkingen en verminderde output
- Isolatie van familieleden en sociale contacten
- Angst en ongerustheid
- Depressie en verhoogd risico op zelfmoord
LET OP: lage rug en nekpijn is de gobale
oorzaak van handicap in 2015 in de meeste
landen
Pijn wordt doorgegeven door twee type
axonen, Adelta vezels (snel geleidend) en C
vezel axonen (langzaam geleidend).
Behandeling:
- Chirurgie bij neoplasie
- Fysieke methoden (bv. acupunctuur of
trancutane electrische zenuwstimulatie
- Gedrag modificatie (bv. relaxatie
technieken, hypnose)
- Een corticosteroïd
6
,Postoperatieve pijn = heeft veel componenten; hyperalgesie in het gebied van de incisie, lokale ischemie in de
wond en centrale neuronale sensitisatie naast de ontstekingsreactie op de chirurgie.
Risicofactoren post-operatieve pijn:
- Psychologische factor
- Vrouw
- Jonge leeftijd
- Chirurgische factoren van Intensiteit van pijn na operatie
Acute postoperatieve pijn
- Nociceptieve pijn
- Multimodale therapie, opioïden, PCA
Chronische postoperatieve pijn
- Ontwikkeld na de operatie
- Ten minste 3-6 maanden met verminderde kwaliteit van
leven
- Gelokaliseerd in chirurgisch veld, innervatiegebied
- Andere oorzaken zijn uitgesloten
Pathogenese:
- Acute pijn tot 12 weken → resultaat van schade (aan zenuwen)
- Meerderheid van de pijn is neuropathisch (hyperalgesie door druk)
- Chronisch als een combinatie van;
o Centrale sensitisatie van chirurgische schade
o Perifere sensitisatie van de primaire nociceptoren in het chirurgische veld
Behandeling chronische postoperatieve pijn:
Farmacologisch
- Anticonvulsanten: pregabalin
- Tricyclische antidepressieva: amitriptyline
- NMDA receptor antagonist: ketamine
Niet-farmacologisch
- CBT, acceptence and commitment therapy (ACT)
- Perifere neuromodulatie = kleine chirugie waarbij een elektrode naast een perifere
zenuw wordt gelegd.
- Pulsfed radiofrequentie behandeling = electrode in een hole naald, zorgt voor
pijnvermindering zonder schade aan zenuwen aan te brengen
Pijnmechanismen (nociceptief, neuropathisch, nociplastisch)
Soorten pijn:
- Nociceptief- Neuropathisch- Neuroplastisch
- (Centrale) Sensibilisatie
- Acuut – persistent – chronisch
- Pijn als gevolg van maligniteit of niet-maligne
Neurologische pijn = pijn door beschadiging van zenuwen.
Nociceptieve pijn
Gewone pijn/ nociceptive pijn = pijn die ontstaat door
daadwerkelijke/ dreigende schade aan niet-neuraal weefsel en is
te wijten aan de activering van nociceptoren.
- Tast de huid, spieren, gewrichten, pezen en/of botten aan.
7
,- Over het algemeen goed gelokaliseerd en beperkt tot een specifiek getroffen gebied (behalve viscerale
oorsprong)
- Reageert goed op klassieke analgetica (bv. paracetamol, NSAIDS, opiaten)
Oorzaak: trauma, ontsteking, degeneratie, kanker(mechanisch, chemisch, thermisch)
- Mediatoren (cytokinen + chemokinen) worden geproduceerd en vrijgelaten bij weefselschade of ontsteking
Cascade: prikkel → axonen → ruggenmerg → hersenen → hersenschors
LET OP: pas als de prikkels de hersenstam bereiken noemen we het pijn!
weefselschade → effectoren → mest cel activatie en degranulatie → mediatoren
die andere wbc’s aantrekken (o.a. neutrofielen en macrofagen) → mediatoren →
COX-2 → vrijlaten prostaglandinen (PGS) → stimulatie receptor → actiepotentiaal
gaat omhoog → thalamus → cortex → pijn
3 rode stippen in onderstaande de afbeelding:
- Norepinefrine (NE)
- Seretonine (5-HT)
- Enkephalin (kleine peptiden, hebben een remmende werking op pijn in het
ruggenmerg)
Behandeling nociceptive pijn:
- Voorkomen van pijn: koelen, immobilisatie
- Behandelen van de oorzaak
- Symptoombestrijding; bekende medicatie
o Paracetemol → remmen PG synthese
o NSAID’s → remmen PG synthese
o Opioiden → neuronen in pijn paden
Beoordeling nociceptive pijn:
Geschiedenis: trauma, onbruik, operatie, ontsteking,
kanker
Inspectie: objectivering (lichamelijk onderzoek,
radiologie, bloedonderzoek)
Causale therapie: herstel weefselschade
pijn therapie:
- Symptomatisch
8
, - Pijnstillers (paracetamol, NSAID, opioïden)
- Fysiotherapie/revalidatie
Neuropathische pijn
Neuropathische pijn = veroorzaakt door zenuwschade (bv. fantoompijn)
- Motorische- of somatosensorische pijn
- Neurologische symptomen
→ PNS: trauma, chirurgie, druk, polyneuropathie (diabetes, chemo, HIV), kanker, etc.
→ CNS: beroerte, MS, vasculaire malformaties, ruggenmerg schade, etc.
Oorzaak: schade aan: nociceptoren, soma, de dendrieten, axon (myeline)
Zenuwen zitten in lagen en in netwerken → hierdoor gaan buurzenuwen ook
meedoen als een zenuw pijn heeft!
Voorbeeld: file aan de kant van de snelweg door een ongeluk, de andere kant
van de weg is er vaak ook file zonder dat er een ongeluk is.
klinisch: brandend, scherp, elektrisch, irriterend, tintelend
Behandeling neuropathische pijn:
- Geen effect van medicatie van gewone pijn
- Deep brain stimulation, perifere neuromodulatie, …
- Medicatie de zenuw functie moduleren
o Anti-depressieva (oudere TCAs) → NNT: 3,6-6,8
▪ remmen heropname norepinefrine (NE) + seretonine (5-HT)
▪ toename concentratie in de synaptische spleet
▪ meer remming van pijn in de dorsale hoorn
o Anti-epileptica → NNT: 7,5
o Mixed bag (NMDA/ ketamine, cannabis, …) → NNT: 4,7 - ??
- Opoiden worden overwogen als adjuvanten
NNT: om 50% van de pijn te verminderen in 1 patient
Neuropathische pijn: kenmerken (neurologische symptomen)
- Gerelateerd aan de centrale en/of perifere somatosensorisch zenuwstelsel
- Gekenmerkt als spontane pijn met abnormale pijnsensaties
- Positieve en negatieve symptomen en tekenen volgen specifieke sensorische en motorische zenuwstructuur
innervatie gebied
- Slechte respons op huidige behandeling/ pijnstillers
• Allodynie = prikkels die normaal niet als pijnlijk worden
ervaren zijn nu pijnlijk. bv. kleding op de huid.
• Hyperalgesie = een stimuli die normaal een beetje pijn
veroorzaakt, veroorzaakt nu heel veel pijn. Kan worden
veroorzaakt door schade aan nociceptoren of perifere
zenuwen.
• Analgesie = afwezigheid van de spontane melding van pijn of pijngedrag als reactie op stimulatie die normaal
gesproken pijnlijk zou zijn.
• Dysesthesie = een onaangenaam abnormaal gevoel, spontaan of opgewekt.
9
