Florence Lamberts 3VBh 16/02/22
Verpleegkundig redeneren
Casus Kritisch zorg
Man (1/04/1947) ligt op medium care na een CABG Lima (Bypass met behulp van Linker Interne Arteria Mammaria),
1 dag PO. De patiënt is bij bewustzijn en geeft een VAS van 2 op 10 aan. Meneer heeft een thoraxdrain, een
blaassonde en een Arteriële en centrale katheter. De patiënt beschikt momenteel ook over een uitwendige
pacemaker waarvan de draden na 2 a 3 dagen uitgetrokken mogen worden. De patiënt is een COPD’er
1ste OBSERVATIE Probleem-Antwoord
Parameters Toelichting
• VAS 2/10 --> Lage VAS voor een patiënt met een thoracotomie
• Temperatuur
▪ Temp 36,4 °C --> perifere gemeten --> Geen koorts (Cave PO infectie)
▪ Centrale temp intern 37,2 ° C (bijvoorbeeld in blaas gemeten)
• Cardiaal
▪ pols 87
▪ Bloeddruk = 90/50 mm/hg --> Hypotensie
▪ CVP 1 = centrale veneuze pressure --> Lage centrale veneuze druk
• Zonder O2 = Sat 98% --> geen CO2 sensor
• awRR 12 = laagste CO2 gehalte bij inspiratie
• Bloedgaswaarden
▪ PaO2 100 (nl 80-100 mmhg)
▪ PaCO2 38 (nl 35-45 mmhg) Normaal
▪ Ph 7,39 (nl 7,35- 7,45)
▪ HCO3- 24 (nl 22-26 mmhg)
Monitoren
• Thoraxdrain
▪ Vacuumpomp op 0,1 Bar
▪ 3-flessen systeem = 10 ml vocht in de thoraxdrainage pomp (verdampt) --> Te weing vocht moet 20
ml zijn
• Infuus
▪ 21 ml/u glucose 5%
• Blaassonde
▪ Geen urine in blaassonde --> 100 ml/u
• Katheter
▪ Arteriële en centrale katheter (Li hals)
• Uitwendige Pacemaker
• Maagsonde
• Controle van elektroden ECG deze niet juist geplakt --> een verkeerd beeld = verkeerde interpretatie ECG
Wat is er afwijkend en hoe komt dit? Wat gaan we doen?
Wat zijn de mogelijke oorzaken van de hypotensie (90/50 mmhg)?
• Lage bloeddruk door Hypovolemie
▪ Hematocriet en hemoglobine zijn normaal --> Er is geen bloedverlies dus dit kan niet de oorzaak zijn
• Medicatie
▪ Cedocard wordt gegeven omwille van bypass, zorgt ervoor dat de arterie openblijft --> medicatie kan
een lage bloeddruk geven
• CVD = Centrale veneuze druk --> geeft de druk weer in de centrale aders
▪ kan een indactie zijn voor over/ondervulling
o Lage CVP bv: 1 --> Er is te weinig vocht = Hypovolemie
pag. 1
, Florence Lamberts 3VBh 16/02/22
o Hoge CVP bv: 18 --> Er is te veel vocht = Hypervolemie
• Kwaliteit van de meting
▪ Controleer steeds de kwaliteit van de meting en dus ook het materiaal dat de meting uitvoert
▪ De oorzaak van de lage bloeddruk valt te wijten aan de druktransducer die niet ter hoogte van de
flebostatische as hangt (4e intercostale axillair), hij staat te hoog en veroorzaakt een lage bloeddruk
= bed verhogen/verlagen
▪ De echte bloeddruk is 120/85 --> De hoogte van de druktransducers is erg belangrijk en stond in dit
geval fout
2de OBSERVATIE --> 1 uur later
De patiënt is nog steeds bij bewustzijn maar onrustig, hij wilde niet eten maar is ook niet misselijk. De patiënt maakt
een blekere indruk en geeft nog steeds een VAS van 2/10 aan. De patiënt hangt aan een spuitpomp (5ml/uur) en aan
een infuus glucose 5% (84ml/uur). De patiënt heeft geen ID bandje aan en geen AT-kousen, krijgt fraxi toegediend.
Parameters
• VAS 2/10
• Temperatuur blijft hetzelfde
• Cardiaal --> sterk wisselende cardiale parameters tov de eerste observatie
▪ Pols 110 --> tachycardie, het hart wilt bloed sneller pompen = Hoge Freq (compenseert voor iets?)
▪ Bloeddruk 134/90 --> transductor staat gaat goed
▪ CVP laag --> Preload naar het hart is laag
o Geeft indicatie over RVF (rechter ventrikel functie) --> CVD hoog = insufficientie
o Preload naar het hart is te laag = lage CVD --> ondervulling
• Bloedgaswaarde
▪ Ph 7,38
▪ PaO2 90
▪ PaCO2 36
▪ HCO3- 23
• SAT 96% zonder 02
Parameters
• PaO2 90
• PaCO2 36
• Ph 7,38
• HCO3- 23
• Hemoglobine 8,5 gram per dl (nl 13,6-17,7 g/dl) --> te laag
Monitoren
• Infuus
▪ Glucose 5% 84 ml/ uur
• Spuitpomp
▪ 5 ml/ uur
• Blaassonde
▪ 60 ml/ uur --> Minder output
• Thoraxdrain
▪ 150 ml --> op 1 uur tijd erg verhoogt
Algemeen
• Geen ID bandje aan
• Geen AT kousen aan --> voorkomen trombo embolische complicaties
pag. 2
, Florence Lamberts 3VBh 16/02/22
Wat is er afwijkend en hoe komt dit? Wat gaan we doen?
We zien enerzijds bloedverlies dat gepaard gaat met een lage CVD en tachycardie. We zien ook een verminderde
urine output
• Verminderde diurese door hypovolemie --> de patiënt is ondervult door bloedverlies (bloedverlies via
thoraxdrain)
• Cardiaal
▪ Cardiac output of hartminuutvolume = De hoeveelheid bloed (Liter) die het hart per minuut door de
bloedvaten pompt
o Preload = wat hart krijgt aangeboden --> is laag in dit geval vanwege ondervulling
o Afterload = de druk waartegen het linker ventrikel het bloed uitpompt in de aorta
--> hoe hoger druk/weerstand, hoe minder het hart kan uitpompen
o Contractiliteit = spierkracht van het hart – hartinfarct (deel van hartspier afgestorven)
▪ Cardiac output hangt samen met Slagvolume en de frequentie (SV x Freq = CO)
Bv: Slagvolume (50ml) x frequentie (100sl/min) = 5000ml/min = 5 liter
▪ Cardiac index = De hoeveelheid bloed die het hart per minuut (= cardiac output) per m2
lichaamsopperval in de longslagader (= arterie pulmonalis) en de grote lichaamsslagader (= aorta)
pompt
▪ Patiënt is Normotens ondanks lage hemoglobine --> De preload is laag en de Afterload (weerstand) is
normaal = frequentie verhoogd als compensatie voor daling volume en resulteert in een normale
bloeddruk
3de OBSERVATIE --> Melding aan arts van bloeding
We maakte een melding aan de arts van de bloeding, we gaan de bloeding nu stoppen door revisie en herstel. Op
voorschrift van de arts dienen we exacyl en minerine toe, we gaan de bloeding stelpen en de stolling optimaliseren.
Parameters
• Temperatuur blijft hetzelfde
• Cardiaal Tachycardie
▪ Pols 115 --> tachycardie = Frequentie is gestegen --> compensatie van het hart Hypotensie
▪ Bloeddruk 87/73 --> Lage bloeddruk, er wordt te weinig bloed uitgepompt Hoge CVD
▪ CVP 20 --> veel te hoog (overvulling?) het hart krijgt het bloed niet weggepompt = Tamponade
o ECG nemen (normaal)
o Bloedafname --> tropomines (normaal)
o Perifere halsvenen opgezet
Monitoren
• Thoraxdrain
▪ Geen bloeding zichtbaar via drain --> leiding verstopt door medicatie --> bloeding gaat door in het
hart (pericard) --> Bloedopstapeling rond het hart (geeft druk)--> om bloed te kunnen uitpompen
moet het hart kunnen ontspannen --> bloeding tussen pericard en mycocard (ruimte innemend
proces) --> duwt het hart samen (Tamponeert) --> hart kan weinig/niet ontspannen = laag
slagvolume + bloed blijft opstapelen
o Hoge CVD omdat bloed niet weggeraakt vanweg tamonapde
o Lage bd omdat je te weinig uitpomp
o Tachycardie ter compensatie Perifere weerstand
Contractiliteit Slagvolume Cardiac-Output Bloeddruk
Preload
Afterload Frequentie
pag. 3
, Florence Lamberts 3VBh 16/02/22
4de OBSERVATIE
Patiënt is met spoed overgebracht naar het OK, de bloeding is gestelpt en de ingreep is zonder complicaties
verlopen. De patiënt bevind zich nu op intensieve zorgen
Bekijk de PaCO2 en de pH altijd in verband
Parameters met de ondersteuning!, de pH geeft een goed
• Cardiaal beeld van hoe de + Co2 verdragen wordt
▪ Pols 87
▪ Bloeddruk = 124/82 --> normotens zonder ondersteuning
• Sat 92% met zuurstof --> lager maar ook hier is de waarde voor een COPD patiënt goed
• Temperatuur
▪ Perifeer 36,4 ° C --> normotherm
▪ Temp bloed 37,2 ° C
• Bloedgaswaarde --> bloedgaswaarde zijn lager maar minder van belang omdat de patiënt COPD’er, hij
compenseert al heel zijn leven
▪ Ph 7,37
▪ PaO2 73 --> te laag
▪ PaCO2 52 --> te hoog, volume/min verhogen zo verlaagt de CO2
* Volume per minuut verhogen --> minuutvolume stijgt = veel CO2 uitblazen
* Minuutvolume = frequentie x tidal volume
* tidal volume = normaal 6-8ml/kg dus 420-560ml (instellen) bij een pt van 70kg
= BiPAP een hogere IPAP waardoor het slagvolume vergroot en daardoor ook het MV
▪ HCO3- 32 --> te hoog = hypercapnie, valt te verwachten bij een COPD patiënt we maken ons hier geen
zorgen over zolang de pH goed is
Monitoren
• Infuus
▪ Cedocard 5 ml/uur --> vasodilatator
▪ Remifentanil 10 ml/uur --> pijnbestrijding
▪ Propofol 10ml/uur --> sedativum --> houdt de patiënt in slaap, patiënt voelt wel nog pijn
▪ Patiënt heeft packed cells gekregen
• Patiënt is geïntubeerd --> patiënt is geïntubeerd maar heeft geen capnograaf (end tidal CO2) , dit is echter
noodzakelijk voor de weefselperfusie te controleren + zegt ons of de tube juist steekt
▪ Bipap --> COPD patiënten niet te lang beademen (zo snel mogelijk weanen)
o Freq (RR) = 12x /min
o Pi = 12 cm H2O --> druk bij inspiratie, TV correspondeeert met deze ingestelde druk
o FiO2 = 45% of 6 L/min--> Fractie ingeademde zuurstof , zie omrekeningstabel cursus, bij
saturatie/oxygenate problemen verhogen we de FiO
o PEEP = 5 cm H2O --> druk bij uitademing, druk die achterblijft in de alveolen
* volume gemeten door toestel aan de hand van hoe jij het toestel (druk) hebt ingesteld
* De ondersteuning is oké + bloedgaswaarden zijn oké met een niet te hoge ondersteuning
* we willen de beademing afbouwen = weaningsproces (op order van arts, dit voorstellen)
• Centrale katheter
• Maagsonde
• Thoraxdrainage
▪ geen bloed --> de bloedwaarde zullen goed blijven vanwege het ontvangen van de packed cells en
geen actieve bloeding
• Blaassonde
▪ 900 ml diurerese / 24 uur --> diurese over 24 uur is lager omwille van hemoglobine daling door
voorgaande bloeding + de patiënt was in shock = de nieren krijgen het moeilijk door de
hemodynamische shommelingen (opvolgen!)
• EKG (uitwendige pacemaker)
▪ Geeft spikes, dit is een uiting van pacemaker activeit en wordt gekenmerkt door 2 streepje
pag. 4
