Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
Psychiatrie
1. Depressieve stoornissen
Introductie
Lifetime prevalentie V = 20%
M = 12%
Stemming ≠ rechte lijn
afhankelijk van persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren (seizoen bv.)
~ dit aanvaarden we
Denk eraan
~ vage klachten, frequente consultaties, wisselende klachten, isolerend gedrag, vermijdend
Stemmingsepisode
Types
hoe voel ik mij nu en in de laatste maand?
Depressieve episode
Stemming ò 2 gerichte vragen:
1. Voorbije 2w sombere gedachten, hopeloosheid…
2. Voorbije 2w weinig interesse of plezier…
Manische episode
Stemming ñññ
Hypomane episode
Stemming ñ
DSM-V criteria depressieve episode
~ A +B +C
A/ min 5 symptomen (inclusief kernsymptoom ~ 1 of 2) - bijna elke dag
- 2 weken
- verandering tov vroeger functioneren
1. Depressieve stemming/irritabiliteit STEMMING
2. Interesseverlies INTERESSE
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename GEWICHT
4. Insomnia (8/10) of hypersomnia (2/10) SLAAP
5. Psychomotore agitatie/zenuwachtigheid of retardatie MOTORIEK
6. Energieverlies (meest last) ENERGIE
7. Gevoelens waardeloosheid/schuld (± elke dag) WAARDE/SCHULD
8. Concentratieverlies/besluiteloosheid COGNITIE
9. Gedachten aan de dood SUÏCIDALITEIT
1
,Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
hopeloosheid = belangrijkste voorspeller voor suïcidaliteit
B/ niet tgv somatische aandoening/middel
sluit dit uit
Bv. - Hypothyreoidie: heel vaak depressief (CHECK TSH)
- Na afkicken van middel
C/ niet tgv psychotische stoornis
Bv. Schizoaffectieve stoornis
Diagnose v/e ziektebeeld
= stoornis
belangrijk onderscheid tussen depressieve stoornis vs bipolaire stoornis
(in DSMV aparte hoofdstukken)
Depressieve stoornis
~ enkel depressieve episodes
R/ antidepressiva
Bipolaire stoornis
~ depressieve episodes en manische periodes
“stemming te goed”
“je hebt je voeten niet op de grond”
R/ stemmingsstabilisatoren
! AD verergert het !
Depressieve stoornissen
DSM-V INDELING
1. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (kinderen)
2. (Majeure) Depressieve stoornis
3. Persisterende depressieve stoornis
“Dysthyme stoornis” in DSM-IV
4. Premenstruele stemminsstoornis
5. Depressieve stoornis door somatische aandoening
6. Andere gespecifieerde
7. Ongespecifieerde
(MAJEURE) DEPRESSIEVE STOORNIS
- eenmalige/recidiverende depressieve episodes (hoeft niet meerdere episodes te zijn)
- laatste episode
- licht/matig/ernstig
- met psychotische kenmerken? (hallucinaties/wanen)
- gedeeltelijk/volledig in remissie
PERSISTERENDE DEPRESSIEVE STOORNIS
~dysthyme stoornis
langdurende depressieve episode > 2j (niet zo diep)
PREMENSTRUELE DYSFORE STOORNIS
- tijdens meeste menstruele cycli
- min 5 symptomen
- in laatste week voor aanvang menstruatie
- afnemend erna
heel ernstige impact
~ reageert goed op hormonale anticonceptie: hormonaal IUD + SSRI
2
,Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
DEPRESSIEVE STEMMINGSSTOORNIS DOOR SOMATISCHE AANDOENING
Somatische aandoening
- Parkinson, trauma, CVA
- Hypothyreoidie, Cushing
Door middelen
~ alle verslavende middelen: alcohol, sedativa, anxiolyticum, hypnotica
Cocaïne/amfetamine, opiaten…
Door medicatie
- anticholinergica - cortico’s - cytostatica
- anti-HT (vnl BB) - OAC - antipsychotica
Opm. middelen/medicatie ~ depressie
start binnen de maand na opstart/stopzetting
DIAGNOSTIEK
~ obv anamnese
1. Navragen van symptomen
a/ open vragen
b/ gestandaardiseerd interview (MINI)
2. Inschatten van ernst
a/ open vragen
b/ vragenlijsten (zelf of door arts)
licht – matig – ernstig – ernstig met psychotische symptomen
Differentieeldiagnose
~ somatische ziekten
Vnl - Ziekte van Parkinson (schade fronto-subcorticale circuits)
- voedingsdeficiënties (vitB3/B12)
- hypothyreoidie (ook hyperthyreoidie, adrenocortico, PTH, DM)
- auto-immuunziekten (RA, SLE)
- infecties, oncologie
Epidemiologie
- ziekte kan beginnen tussen adolescentie – late leven
- eerste episode bij 40% tss 15-35j (mediaan 28j)
- beloop:
Lichte depressie: (5/9 symptomen) neiging tot spontaan opklaren: WW
Ernstige depressies 25% geen volledige remissie (pillen + CGT)
>50% recidiveert (risico ñ na iedere episode)
ETIOPATHOGENESE
Neurobiologische factoren
Erfelijkheid
- genetische voorbeschiktheid (tweelingonderzoek)
- eerste graad kans > 2x (bipolair veel meer)
~ V 20% 40%, M 12% 24%
Neuro-endocrien en neurotransmitter
o HPA-as
~ fors ontregeld: bij ernstige depressie is bij 50% dexamethasone-suppressietest +
o Mono-amine hypothese
~ serotonine, noradrenaline, dopamine
o Andere
- brain derived neurotrophic factor (BDNF)
3
,Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
- IL1, IL6, IFN, TNF
Psychologische factoren
~ cognitieve factoren die depressie in stand houdt/verergert (R/CGT)
Overgeneralising memory
= leuke en recente dingen worden niet herinnerd: slechte episode van nu
wordt doorgetrokken over
de goede
leuke dingen in het verleden worden herinnerd als negatief
Attentional bias
= vooral aandacht voor ‘negatief’ beladen items: onthouden vooral negatief
Reduced future fluency
= zeer moeilijk om te denken aan leuke toekomstige zaken
~ kijken met een zwarte bril naar de toekomst
Sociale factoren
Levensgebeurtenissen
- kans depressie ontwikkelen na ernstige levensgebeurtenis = x6
- aspecifieke stressoren afhankelijk van - persoonlijkheid
- eerdere ervaringen
Rol sociale situatie
~ alleenstaand, werkloos, werk verliezen, gebrekkige steun, marginaliteit
Model
stress: impact op HPA-as + serotonine ò
BEHANDELING
~ doorknippen van de cirkel 1. Psycho-educatie
2. Biologische behandeling
3. Psycho-therapie
1. Psycho-educatie
= belangrijkste
kennis geven over depressie en de depressiecirkel ~ pathologie voor patiënt en omgeving
2. Neurobiologische behandeling
MEDICAMENTEUS
~ betrokkenheid diverse neurotransmitter-systemen
diverse types medicatie - dopamine (aandacht, motivatie, genot, reward)
- serotonine (obsessie, compulsie)
- noradrenaline (alertheid, energie)
antidepressiva (NT in synaptische spleet ñ/effect post-synaptische receptoren ñ)
~ 33% extra respons bovenop 33% placeborespons (=66%)
4
,Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
Wanneer kiezen voor medicamenteuze behandeling?
Obv ≠ factoren + bespreken met pt
- ernst
a/ lichte (matige): medicatie even effectief als CGT (WW: watchful waiting ?)
b/ ernstig: medicatie moet ± CGT nadien (in begin weinig nut)
- suïcidaliteit
doorverwijzing, collocatie, GM
- FA
eerder kiezen voor medicatie ± CGT
- sociaal steunsysteem
- vroegere succesvolle therapie met GM
- verband met somatisch ziekte/middelen
- zeer gebrekkig leervermogen
0/ MAO-inhibitoren
~ irreversibel: obsoleet
nooit voorschrijven
1/ Tricyclische antidepressiva (TCA)
~ heel goedkoop, werken heel goed, maar heel veel bijwerkingen
Amitriptyline (Redomex) ~ sederend, clomipramine, imipramine, nortryptiline ~ activerend
- langzaam opbouweb
- werking:
SER + NOR in synaptische spleet ñ ~ SR-pomp + NR-pomp (presyn)ò
SER << clomipramine
NOR << nortryptiline
- bijwerkingen:
- anti-histaminerg (H1-blokkade)
sufheid, sedatie, hypotensie, honger (verdikken)
- anti-adrenerg (a1 blokkade)
sufheid, orthostatische hypotensie, tachycardie, aritmie
- anticholinerg (mAchR blokkade) << amitriptyline
droge mond, obstipatie, mictiestoornissen, urineretentie, visus-/
accomodatiestoornissen, seksuele disfunctie, glaucoom ñ,
verwardheid/cognitieò (ouderen)
- absolute CI:
- recent myocardinfarct
- hartfalen
- hartritmestoornissen
~ Redomex
Voor depressie, migraine, neuropathische pijnen (’s avonds innemen voor slapen)
2/ SSRI
~ Selectieve serotonine reuptake inhibitor (zorgen voor voldoende SER in tijden van schaarste)
Fluoxetine, sertraline, paroxetine, (es)citalopram, flucoxamine (geen opbouw nodig)
- bijwerkingen:
- misselijkheid
- slapeloosheid (slaap verbetert niet)
- hoofdpijn (in begin)
- verlengde tijd tot ejaculatie/lubrificatie ò(ook R/ bij premature ejaculatie)
- diarree, GI-krampen, anorexie/verdikken, agitatie, tremor, GI-bloeding (+NSAID)
- hyponatriëmie
5
, Problemen van Geestelijke Gezondheid en Zenuwstelsel
- types:
- heel veel verschillende types ~ halfwaardetijd en snel effect
- je moet 2-3w middelen nemen tegen dat die max werkt (bijwerkingen sneller…)
- ≠ types met ≠ zijketens (!!interacties!!)
beter: sertraline, citalopram (geen zijketens: geen interactie met CYT)
Opm. serotonerg syndroom
= urgentie (maar zeer zelden; nooit reden om geen SSRI te geven)
- hyperthermie
- EPS: rigiditeit, tremor, spierenzymes
- autonome functiestoornissen: tachycardie, tachypnoe, BD, zweten
- bewustzijnsstoornissen: somnolentie – coma, agitatie, delier…
R/
- stop medicatie
- afkoelen + vocht
- IZ vaak
Opm. seksuele problemen
= zowel bij gebruik van TCA als SSRI (SNRI), blijft ook bij langdurige therapie
Opm. toxiciteit/risico suïcidaliteit
- TCA = toxischer dan SSRI ~ overdosering!
- toename gevaar op suïcide bij opstart zowel TCA als SSRI (motoriek/angst verbetert snel, cognitie verbetert pas na 6w)
2/ SNRI
~ Serotonine en Noradrenaline reuptake inhibitoren
Venlafaxine, duloxetine
mag ook in eerste lijn: indien SSRI niet goed werken, zelfs na dosisñ
meer energie, meer drive
3/ NDRI
~ Noradrenaline en Dopamine reuptake inhibitoren
gaat angst niet onderdrukken, wel energie ñ
Goesting/genieten ñ
(geen invloed op seksueel vlak (serotonine-effect)
Hoe antidepressiva geven
1e episode: nog 6 maand SSRI geven ná remissie en dan afbouwen
2e 2 jaar na remissie
3e zeer lang na remissie
Model van Kupfer bij behandeling met AD
- respons beoordeelbaar na 6-12 weken behandelen
- remissie
= depressieve episode lijkt behandeld te zijn: nog 6m doorbehandelen
- relapse
= vroegtijdig herval A/ vóór remissie
B/ ná remissie
≠ nieuwe episode
- recovery
= volledig herstel van depressieve episode na 4-9 (6) maand
- recurrence
= herval in depressieve episode na recurrence
6
