Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
Neurochirurgie
1. Neurotrauma
Epidemiologie
Heel wat verschillende types trauma; ernst verschilt!
TBI = Traumatic Brain Injury
30,5% van alle traumatische doden in US = omwille van TBI
40,5% TBI’s zijn door accidentele vallen
60 miljard directe en indirecte kosten
Tijdsverloop – fases
1. Primair
Ongeluk coup – contrecoup
= hoofdtrauma geeft schade aan de hersenen zowel vooraan als
achteraan
3 mechanismes van schade
o Directe impact
o Hersenen botsen tegen de schedel
o Afscheuren axonen door acceleratie en deceleratie
Bifrontale schade door botsing
ontremd + geen motivatie + geen ziekte-inzicht
Meningen
o Dura mater
o Arachnoïdea
o Pia mater
Hersenbloeding
kan in elk compartiment
o Epiduraal
= extraduraal
Tussen schedel en dura
Op beeldvorming geeft dit een lensvormig beeld (scherp afgelijnd)
Vaak scheur MCA die temporaal onder schedel ligt
geen ferm trauma nodig voor bloeding!
vaak met temporaal #
o Subduraal
Onder dura
Op beeldvorming meer concaaf over hele hemisfeer
Afscheuren brugvenen vaak
= venen die vanop hersenschors naar sinus
sagittalis superior over andere sinussen gaan
~ bij beweging kunnen deze scheuren
Vaak zeer ernstig trauma met veel onderliggende
schade aan de hersenen
Slechtere prognose dan EDH
Opm. chronische SDH
acuut: op CT wit, denser
1
,Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
chronisch: minder dens, grijzer
~ verschillende episodes
~ meer bij ouderen en jongere kinderen = betere prognose
1. Hersenatrofie bij verouderen
- aanspannen brugvenen
- kans op scheren groter
2. Kinderen
- schedel niet verbeend
- meer bewegen
MAAR
~ shaken baby
chronisch bilateraal SDH zonder uitwendige tekens van
trauma = verdacht voor shaken baby
o Subarachnoïdaal
Onder arachnoïdea
Op beeldvorming mee in de sulci
o intraparenchymateus
op beeldvorming in de hersenen
2. Secundair
~ uren tot dagen
Doel = verder schade voorkomen
Schedel
o Hersenen, CSF en bloed
o Ruimte-innemend proces: bloeding, trauma, tumor
CSF en bloed worden initieel weggeduwd
compensatie tot bepaald niveau door shunt van bloed en CSF
druk ñ
~ intracraniële hypertensie en/of herniatie
~ plotse exponentiële stijging van ICP
Cerebrale perfusiedruk (CPP)
o = MAP – ICP
o ICP normaal 0-10mmHg
o Bij intracraniële hypertensie zal dus de hersenperfusie afnemen
Overdruk
o Leidt tot herniatiesyndromen: druk tegen hersenen = massa-effect
o Bv. mydriase tgv herniatie uncus van de temoraalkwab tegen N. occulomotorius (PS)
OS ññ
ipsilaterale mydriase ññ (anisocorie)
GCS
min 3, max 15
< 8/15 = comateus
o Glasgow coma scale
Ogen openen respons
4 spontaan
3 op spraak
2 op pijn
2
,Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
1 geen respons
Verbale respons
5 georiënteerd in tijd, ruimte en persoon
4 verward
3 incorrect woordgebruik
2 onbegrijpbare geluiden
1 geen respons
Motorische respons
6 doet commando’s
5 lokaliseert pijn
4 flexie om pijn te ontwijken
3 abnormale flexie
~ decorticatie
2 abnormale extensie
~ decerebratie
1 geen respons
Cushing reflex
o Compensatie van overdruk
o Bradycardie + hypertensie + onregelmatige AH
perfusiedruk kabger behouden
Casus 1
- helder interval na ongeluk
typisch voor epidurale bloeding: onderliggend parenchym OK
bloeding volume ñ
bewusteloos
- bij dergelijke ongelukken altijd 4-6u monitoring
- na 2u: braken, BWZò, bradycardie + hypertensie, isocoor
---
TO DO
evacuatie = hematoom weghalen (absolute urgentie!)
~ als je snel bent, kan de pt er goed uitkomen
~ craniotomie met venster/botluik (nt te klein!)
evacuatie + decompressie
~ tijdelijk schedel weglaten en openlaten van hersenvlies (overdruk ò)
Casus 2
- verward, gangstoornis, hoofdpijn, isocoor, hemodynamisch stabiel, oudere leeftijd
- gezien leeftijd en verloop
~ chronisch subduraal hematoom
hersenatrofie: meer plaats, betere compensatie van druk
~ meer spanning op brugvenen: scheuren bij
klein trauma
Opm. hematomen op CT
- hyperacuut: isodens kan!
- acuut: zeer wit
- klonter: wit
- isodens hematoom typisch 2w oud (= terug vloeibaar)
via boorgat uit te spoelen: geen groot botlijk nodig
Opm. bloeding
initieel vloeibaar, dan stolsel, na 2w weer vloeibaar = isodens
3
,Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
---
TO DO
isodens hematoom (chronische SDH)
doe boorgatspoeling
Casus 3
- baby
- bilateraal chronisch SDH (isodens) + acute component (wit)
verdacht voor shaken baby syndroom
- schedelnaden nog open
doe boorgatspoeling gebruikmakend van de schedelnaden: boren is niet nodig
Casus 4
- E1M3V1, isocoor HD stabiel
- subarachnoïdale bloeding
aneurysma dat springt: typisch thunderclap hoofdpijn + knak (ergste hoofdpijn)
- niet direct iets om te evacueren, weinig tekenen van overdruk
op de knik van overdruk
nood aan invasieve drukmonitoring
Opm. ICP monitoring
verschillende methodes
Buisje naar ventrikels en extern opvangreservoir met druksensor en waterkolom
= gouden standaard
+ te ijken, gezien sensor buiten
+ hersenvocht laten aflopen
- moeilijk bij dichte hersenkamers
monitoring op IZ
~ ICP verlagen
- pt rechter zetten (60°)
- compressie op halsvenen vermijden
- diep sederen
- hypertonisch vocht – mannitol
ò
Lukt dit niet? decompressie neurochirurgie
Opm. decompressie
botluik met 12cm doorsnede
~ te klein: hersenen kapot geduwd door gat: veneuze stuwing = champion
~ schedel in vriezer (-80°C), weg of in de buik implanteren
~ huid over hersenen sluiten
Casus 5
- na trauma druppelt vocht uit de neus
- kan ook uit het oor
- typisch beeld op compresje ( rode cirkel…)
denk aan lekkage van CSF door schedelbasis#
---
TO DO
- test ß-tracé: EW’en die bijna alleen in CSF worden gevonden
+ ? CT met fijne coupes #? Intracranieel lucht? (scheur dura)
- risico
~ bacteriële meningitis
- wacht af, 7 dagen
4
,Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
- dan niet dicht? HK
- geen routinegebruik van AB: je zou virulente kiemen kunnen uitselecteren
- vocht lekt wanneer
1. druk in hoofd ñ (niezen, persen)
2. druk in neus ò (uit rietje drinken)
- beleid
- vermijd niezen, persen, uit rietje drinken
- eerste dagen na lekkage in 30° zitten
- persisterend lekkage
- intracranieel: periostflap
- meer frontaal, thv sinussen: soms endoscopisch te dichten
3. Herstel
~ maanden tot jaren
Hersenvocht circulatie
o Afgevoerd naar sinus sagittalis superior
o Neurotrauma met alle bloedproducten en ontstekingsEW’en kan de normale
absorptiecapaciteit van de SSS verminderen
post-traumatische hydrocefalie
o Ventrikels zetten uit
o Overdrukverschijnselen
---
TO DO
= shunt a/ ventriculoperitoneale shunt (naar buik) ~ meestal
b/ ventriculoatriale shunt
Post-traumatische epilepsie
o Kan zeer vroeg (< 24u)
o Kan ook veel later (> 1w)
4. Outcome
Outcome score
o Dood
o Vegetatieve status
o Ernstige beperking
o Matige beperking
o Mild tot geen beperking
GCS
o GCS bij opname is belangrijkste RF voor slechtere outcome
o GCS 3-8: ± 40% dood/vegetatief
Spinale traumata
o Belangrijkste is dat je eraan denkt bij neurotrauma
o Bv. pt met zwaar neurotrauma aan hoofd niet zomaar draaien met hoofd om bv een
hematoomevacuatie te doen
scan nek mee
2. Neuro-oncologie
Algemeen
CHO-classificatie obv histologische en moleculair/genetisch
Glioblastoma IDH wild type
5
, Problemen van Geestelijke Gezondheidszorg en Zenuwstelsel
= veel gevaarlijker dan de mutant
Vereenvoudigde WHO-classificatie
I. Tomoren van neuropetitheliaal weefsel
II. Tumoren van craniale en paraspinale zenuwen
III. Tumoren van meningen
IV. Lymfolen en hematopoetische neoplasie
V. Kiemcel tumoren
VI. Hypofyse tumoren
VII. Metastatische tumoren
VIII. (cystes en gelijkaardige)
Hersenmetastasen
= meest frequente hersentumor in de praktijk
- 10/100,000 per jaar in USA
- oorsprong meestal long (en borst), ook nier, melanoom en colorectaal
- prognostische factoren
- Performance status
Karnofsky score (0-100): 100 = normaal
80 = minder
- leeftijd
- extracraniële metastasen
- controle van primaire tumor
Primaire hersentumoren
Meningioom = meest voorkomend
o Uit hersenvlies
o 90% benigne graad I, 5% atypisch graad II, 5% maligne graad III
o Graad III door binnen 2j
Van alle primaire hersentumoren
o 36% meningeoom
o 28% gliomen
o 15% hypofysetumoren
Van alle maligne primaire hersentumoren
o 80% gliomen (glioblastoom)
in België ± 600 gevallen per jaar
Kliniek, diagnose en behandeling (algemeen)
Klinische presentatie
70% progressieve neurologische uitval
55% hoofdpijn
25% (eerste) epi-insult
eerste epi-insult op volwassen leeftijd: altijd beeldvorming (liefst MR)
Supratentoriële tumoren
- ICP ñ (overdruk)
~ massa-effect en/of oedeem
~ CSF-obstructie (obstructieve hydrocefalie, ventriculomegalie)
- progressieve focale uitval
~ lokalisatie
- hoofdpijn (oedeem/overdruk)
- epi-insulten
6
