H1 Acuut myocardinfarct (HA)
DD man 79j pijn op de borst
- Binnen: onstabiele angor, AMI (onstabiele angor + AMI = acuut coronair syndroom),
tamponade, pericarditis, VKF, aortadissectie, longembool, pneumonie (CAP3-4),
pneumothorax, maligniteit
Retrosternale pijn: Acuut coronair syndroom, Pneumothorax, Longembolie, Aortaruptuur
- Buiten: slokdarmspasmen, stabiele angina pectoris, arrythmie, stress, reflux, maagzweer,
galsteen, musculoskeletaal, costochondritis, oesofagitis, bronchitis, herpes zoster
In huisartsenpraktijk
- Anamnese
o Typische symptomen: acute hevige pijn borst, uitstralend keel, recidivered, in rust
10% heeft ACS zonder deze typische symptomen
o Voorafkans 2%
Leeftijd !
Roken
VALKUIL: pt rookt -> bijna zeker ooit AMI maar op dit moment id
wachtkamer speelt dit geen grote rol. (ook omgekeerd: niet rokende
wielrenner kan AMI krijgen)
Familiale anamnese
- KO: Hart- & longauscultatie, BD, °C, oedemen
- ECG (manifeste ST↑)
o Negatief => zwak argument om een ACS uit te sluiten
o Positief => goed argument om een ACS aan te tonen
- Geen troponines afnemen!
- Verdenking AMI: 112 + MUG
In spoedopname
- Troponines 0h (>34 pg/ml) en na 1-3h
o evolutie belangrijker dan absolute waarde: sensitiviteit w zo verhoogd
- ECG (ST veranderingen of blijft het stabiel?)
- Echo hart
- RX thorax
- Coronarografie
o Indicatie: hoge voorafkans
o Complicaties: tijdelijke nierinsuff, bloeding, pseudo aneurysma, AV fistel, TIA/CVA
Waarde van symptomen en testen bij AMI
- Typische symptomen AK sterk, UK goed
- ECG AK goed, UK zwak
- Troponines 0h AK goed, UK zwak
- Troponines 3h AK goed, UK sterk
Behandeling
- DAPT: ticagrelor + aspirine
- B blokker: bisoprolol
- Statine
- ACE-inh (begin met 5 à 10 mg en verhoog na 1 of 2 weken)
o Waar moet je op letten?
, Bilaterale stenose nierarteriën of stenose unieke nier
Hyperkaliëmie
o Starten zonder bloedafname?
Nierfunctie controleren bij start en na 2 weken
Kalium?
o Kan de combinatie met diureticum?
Ja met thiazide => Kalium loser + kaliumspaarder
o Hoe opstarten en waarom?
Opstarten bij voorafgaand diureticum: plotse RR daling met syncope
Volumedepletie stimuleert RAAS
Mogelijke nierinsufficiëntie
Klinisch redeneren
- Theorema Bayes: kans ziekte (odds) voor test x bewijskracht test = kans ziekte (odds) na test
- Voorafkans = #ACS bij 1000 pt / jaar (binnen praktijk)
o Per 1000 pt in dossier (niet per 1000 consultaties!)
- Prevalentie = # bestaande gevallen (oud+nieuw) op spec moment
- Incidentie = # nieuwe gevallen binnen tijdsperiode
- Aantonende en uitsluitende kracht
Werkhypothese + Werkhypothese -
Argument + TP (sens) VP (100-spec)
Argument - VN (100-sens) TN (spec)
TP ¿ pt met ACS hebben deze klacht
AK = = LR+ =
VP ¿ pt zonder ACS hebben deze klacht
TN 1
UK = =
VN LR−¿ ¿
TP Terecht Positieven
Sensitiviteit = = SNout
TP+ VN alle gevallen waarbij ziekte aanwezig is
TN
Specificiteit = SPin
TN+ VP
Likelihoodratio Stappen Betekenis
0-1 0 (log1 = 0) Niet significant
2-5 0.5 Zwak
6-16 1 (log10 = 1) Goed
17-57 1.5 Sterk
58-200 2 (log100 = 2) Zeer sterk
,Take home message
- Wachtkamerkans
- Voorafkans bij deze patiënt:
o Persoonlijke en familiale anamnese;
o risicofactoren correct in rekening brengen
- Diagnostisch landschap
- Kracht van argumenten inschatten (4x4 tabel)
- Correct gebruik van de waarschijnlijkheidstabel
- De waarde van technisch aanvullend onderzoek
,
,H2 Oedeem – hartfalen (HA)
Mechanisme
Lokaal systemisch
Pitting Hydrostat P Trombose (rechtzijdig) hartfalen
impressie Impressie >15s Veneuze insuff - Pulmonale hypertensie
Proces bekken/abdomen - COPD
Medicatie - Chronisch longembool
- Calciumantagonisten - Langbestaand Li
- NSAID hartfalen
- Corticosteroïden Immobilisatie
- Alfa-blokkers (prazosine)
- Betablokkers
- Vaatverwijders (hydralazine,
dihydralazine)
- Overmatig dropgebruik
Colloid osmot P Levercirrose (EW aanmaak↓)
Impressie <15s Nefrotisch syndroom
Ondervoeding
Protein loosing enteropathie
Permeabiliteit Idiopathisch oedeem
capillairen
Non-pitting Lymfoedeem Obstructie dr tumor/trauma
Geen Aanvoer dr infectie
impressie (erysipelas)
Myxoedeem Hypo/hyperthyreoïdie
DD vrouw 72j oedeem voeten/onderbenen
- Binnen: DVT, longembool, hartfalen, levercirrose, nefrotisch syndroom, erysipelas,
hyperthyreoïdie, maligniteit
- Buiten: veneuze insuff, medicatie!, immobilisatie, COPD, ondervoeding, hypothyreoïdie,
idiopathisch
,In huisartsenpraktijk
- Anamnese & voorgeschiedenis (voorafkans hartfalen 0.3%)
- KO: Impressie oedeem, centraal veneuze druk (geen discriminerende waarde voor hartfalen)
- Duidelijke aanwijzingen voor veneuze insufficiëntie EN geen klachten/klinische bevindingen
voor andere oorzaak
=> aanvullend onderzoek niet noodzakelijk! (als huisarts, pas deze regel niet toe als cardioloog)
Waarde van symptomen en testen bij hartfalen
- Oedeem niet significant
- CVD AK zwak (UK niet sign)
- Kortademig niet significant
- TC (>100/min) AK zwak (UK niet sign)
- Derde toon AK goed (UK niet sign)
- Crepitaties niet significant
- ECG AK zwak, UK goed
Take home message
- Van pathofysiologie naar kliniek naar klinische redeneren
- Diagnostisch landschap
- Waarde van symptomen en testen
,H3 Heupfractuur (HA)
DD vrouw 59j pijn heup na val
- Binnen: bekkenfractuur, verplaatste/niet-verplaatste heupfractuur, osteoporotische fractuur,
maligne fractuur (primair/meta), interne bloeding
- Buiten: contusie weke delen, artrose, osteoporose, spierscheur
- (onderscheid: ‘als ik hier een paar dagen mee wacht, ontzeg ik dan een levensreddende (hier
spierreddende) behandeling?)
In spoedopname
- Anamnese (oorzaak-gevolg na val) (*voorafkans bij huisarts is 2/1000)
- KO: antalgische houding, steunname, inspectie liggend, palpatie, Log Roll (endo- en
exorotatie), ROM (range of motion) in flexie rotatie adductie abductie
- Beleid
1. Pijnstilling (infuus paracetamol, Diclofenac 75 Retard/ Tramadol 50 op vraag)
(geen labo: vitale pm oke, geen evidente argumenten voor bloeding)
2. RX (normaal) -> nu 2 opties:
a. aanvullende beeldvorming op de spoeddienst
CT diagnose: pertrochantere fractuur (basiscervicaal), onverplaatst
b. naar huis sturen met adequate pijnstilling en vervolgconsult bij huisarts
- Beeldvorming bij vermoeden fractuur
1. RX
2. CT bij negatieve RX en persisterende klinische ongerustheid
3. MRI (laatste optie)
Waarde van symptomen en testen bij heupfractuur
- na vallen AK sterk
- erge persisterende pijn AK zwak
- RX AK zeer sterk, UK sterk
Behandelingsopties bij niet-verplaatste extracapsulaire proximale heupfractuur
- Osteosynthese
- Conservatief: 6-8w bedrust (+antico!) & erna progressieve steunname
o Studies die duidelijke voordeel voor osteosynthese tonen:
- gaan over pt v gemiddeld 65j (deze pt 75)
- risico op non-healing & sec verplaatsing id conservatieve groep nam toe bij >70j
- meer re-operatie nodig bij conservatieve groep
+ 1 jaar mortaliteit bij conservatieve groep is lager
-/+ Conservatieve moet wel revalidatie-discipline volhouden
+ Conservatieve is het functioneel resultaat beter (minder pijn enz.)
- Beleid: Evidence Based Medicine
o Klinische inschatting
o Relevant wetenschappelijk bewijs
o Voorkeur patiënt gg
Opvolg consult huisarts: van reactieve (fractuur behandelen) naar proactieve zorg (diagnose osteoporose)
- Low impact fractuur = fractuur na val uit staande houding of minder, waarbij de schade
disproportioneel is aan het trauma
- Fractuurrisico opportunistisch screenen bij
, o vrouwen > 65j en mannen >75j
o vrouwen 50-65j en mannen 50- 75j in aanwezigheid van risicofactoren:
VG v fragility fracture / vallen
Bestaande wervelfractuur
Pos familiale anamnese (vnl heupfractuur bij moeder)
Reuma en andere secundaire oorzaken v osteoporose
Orale corticosteroïden
Roken, alcohol
Laag lichaamsgewicht
Ernstige immobiliteit
o Pt < 50j in aanwezigheid van majeure risicofactoren:
Orale corticosteroiden
Onbehandelde premature menopauze
Eerdere fragility fracture
Take home messages
- Belang van het aanmeldingspunt
- Negatieve technische onderzoeken en persistent clinical concern
- (anamnese en klinische tekenen)
- De waarde van patient preferences and values in EBM
- Van reactieve naar proactieve zorg
,H4 jeuk (ZH)
Probleem jeuk
- Veelvoorkomende klacht in HA praktijk
- Vrouwen > mannen
- Opvallend klacht van ouderen
- Acuut probleem vs. Chronisch probleem
- Huidafwijkingen vs. Geen huidafwijkingen
- Lokaal vs. gegenaraliseerd
1. Anamnese
- Klacht: Hoe begonnen, sinds wanneer en waar ? (ontstaanswijze, duur en plaats), Beloop:
acuut-chronisch-recidief, Beïnvloedende fac toren (werk, hobby, licht, medicatie..), Klacht
uitdiepen: jeuk, pijn …. soort ? Welke mate? Andere familieleden ook ? Therapie (insmeren)?
Hoeveel? Hoelang? Effect? Impact (levenskwaliteit)? Oorzaak volgens patiënt?
- Algemeen: Systeem anamnese, Medische voorgeschiedenis, Familiale anamnese, Atopie
(astma, hooikoorts, eczeem)/allergie, Allergie/overgevoeligheid producten (lokaal/oraal),
Usus/medicatie, Familiale /sociale anamnese, Reizen, Verdere info via verwijzer/verwijsbrief
2. Klinisch onderzoek
Patiënt:
- Inspectie v volledige huid
- Beschrijving letsels:
o Symmetrie ?
o Distributie ?
o Epidermale/dermale wijzigingen
o Efflorescenties
o Papels ?
o Pustels ?
o Folliculair / niet folliculair
- Wees volledig/ niet enkel de huid is van belang
3. Opstellen differentiaal diagnose
Jeukende huidaandoeningen
urticaria scabies lichen pl
- Eczeem
- Urticaria (verspringende letsels)
- Psoriasis
- Scabiës (gangetjes tss vingers)
- Lichen planus (hard jeukend, verheven papuleus)
- Bulleus pemphigoïd
- Systemische oorzaak (bij 10-50% vd pt met pruritus)
o Hodgkin en andere maligniteiten
o Uremie (Nierziekte)
o Icterus (Leverziekte)
o Diabetes (Endocrien (klieren/hormonen) : schildklier vb.)
o Psychogeen
o Anemie (Bloedziekte)
o Senilitas (Droge huid)
o Toxidermie (Medicatie)
o Aids en ancylostomiasis (worm-parasiet)
, 4. Aanvullende diagnostiek
5. Werkhypothese/Diagnose
- Werkhypothese pt: Xerosis en Eczeem
6. Therapie
- Intensieve hydratatie
o 30g (1 tube) per keer nodig om hele lichaam in te smeren!
- Intensieve lokale therapie met topische corticoiden
- Belang therapietrouw benadrukken
- Opvolging:
o Evaluatie topische therapie
o Zo onvoldoende effect : verwijzing huidbiopsie ter bevestiging diagnose
Bevestigd : start systemische therapie
Niet bevestigd: verdere uitwerking oa. Labo (bv eosinofilie) op zoek naar
systemische oorzaak
Take home message
- Jeuk bij oudere patiënt vaak voorkomend probleem
- Belang van grondige anamnese
- Belang van voldoende info omtrent lokale therapie bij huidproblemen
- ‘HUIDPASTA’ bij pruritus sine materia !
- Jeuk kan zeer invaliderend zijn : doortastende aanpak !
