PROF. LALEMAN – GOEDAARDIGE LEVER-, GAL- EN
PANCREASAANDOENINGING
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1. Anatomie van de lever
Localisatie en semeiologie
- Het grootste orgaan (1,5kg)
- Gelegen in het rechter hypochonder, onder het diafragma en beschermd door het
ribbenrooster.
- De lever bestaat uit 4 lobben: linker, rechter, caudatus, quadratus
o Rechter en linker lob worden vooraan gescheiden door lig. Falciforme, dat onderaan
overgaat in lig. Teres
▪ = restant van embryonale v. umbilicalis
▪ Kan terug opengaan bij levercirrose (caput medusae)
- Palpatie:
o Fysiologisch niet voelbaar, eventueel de leveronderrand
o Pathologisch: hepatomegalie – lever wordt wel voelbaar
- Percussie: liver dullness
o Long sonoriteit – deming/dofheid van de lever – tympanisme van abdomen
o Leverspan: 4-8 cm mid-sternaal, 6-12 cm mid-claviculair
Dubbele bevloeiing van de lever
- 2 aanvoerende arteries
o A. hepatica ( splitst in a. hepatica sinistra en dextra) : 1/3
o V. porta: 2/3
- 1 afvoerende vene: v. hepatica
o Opgesplitst in v. hepatica sinistra, dextra en media
o Deze hepatische venen kunnen tromboseren en
zorgen voor stuwing
- Sinusoïd = microvasculaire structuur die dient als
voornaamste plaats van uitwisseling van stoffen tussen bloed
en perisunusoïdale ruimte
- De lever ontvangt 1/5e van het hartdebiet
o De lever is dus heel bloeddruk-gevoelig: lage BD →
‘low flow hepatitits’
,Opbouw van de lever: segmentaire anatomie (Couinaud classificatie)
De lever is kan onderverdeeld worden in 8 segmenten
- Elk segment heeft zijn eigen vasculaire inflow, outflow en biliaire drainage via een tak van de
v. porta, a. hepatica en galweg
- Belangrijk voor:
o chirurgie: resectie meestal adhv segmenten (segmentectomie,
bi/trisegmentectomie, lobectomie)
o Radiologische topografie
Biliaire anatomie
- De galwegen hebben ook een segmentaire anatomie.
- De galwegen ontspringen in de lever en gaan via de d. hepaticus –
d. choledocus – dunne darm
- De lever produceert 600ml gal/24uur
- De gal loopt weg van de lever = tegengestelde richting als de
bloedstroom
2. Fysiologie van de lever
De lever is de krachtpatser en dirigent van het lichaam!
- Reden 1: strategische locatie
o ‘gatekeeper’ tussen darm- en systeemcirculatie (liver-gut-axis)
o Lever heeft een immunologische rol
o Lever is gemakkelijk te transplanteren (weinig rejectie) itt andere organen
- Reden 2: structurele opbouw van de lever
o <meerdere hexagonale leverlobuli naast elkaar, opgebouwd uit:
▪ Centraal: vene (van v. portae)
▪ In de hoekpunten: portale triade van: bloedvaten (a. en v. hepatica) en
galwegen
o In deze leverlobuli zitten de sinusoïden met daartussen hepatocyten
▪ → uitwisseling van stoffen
▪ Tussen hepatocyt en sinusoïd: ruimte van disse
• Kupffer cellen
• Endotheel met poriën en zonder basale membraan (om uitwisseling
te vergemakkelijken)
▪ Uitwisseling van stoffen van hepatocyt naar bloed en omgekeerd
,Functies van de lever
Synthese
- Eiwitten
o Lokaal bindende rol (gluthation- S-transferase, ferritine)
o Lokaal enzymatisch (cytochroom 450 – afbraak van toxines: GM, drugs, alcohol)
o Exportproteïnen
▪ Albumine: transport-eiwit, oncotisch en hemodynamisch actief,
immunomodulatorisch
▪ Stollingseiwitten (alles behalve factor VIII)
▪ Glyco- en lipoproteïne
- Koolhydraten
o Glycogeen stockage (100g)
o Gluconeogenese: nieuwe glucose aanmaken, afh van:
▪ Glucose laatste voeding (1-2u)
▪ Glycogeen reserve (4-12u)
▪ Ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4u)
▪ Glucogenogenese
- Cholesterol en TG synthese
o Galzuren
o Cholesterol aanmaak (=vaak oorzaak van hypercholesterolemie)
o Hormonen (estradiol, testosterone, cortisol, aldosterone)
Afbraak
- Xenobiotica en toxine metabolisme
o De nier gaat wateroplosbare stoffen afbreken/excreteren
o De lever gaat niet-wateroplosbare stoffen afbreken /hydrolyseren en wateroplosbaar
maken
▪ Fase 1 reactie: CYP450 systeem (oxidatie, reductie, hydrolyse, hydratatie,
dehalogenatie)
▪ Fase 2 reactie: conjugatie tot wateroplosbaar afvalproduct → excretie via gal,
urine of stoelgang
- Ureum cyclus (ammonia processing)
o Ammoniak wordt via ureum cyclus omgezet tot ureum
o Indien de ureum cyclus verstoord is – opstapeling van ammoniak
o = basisparameter voor evaluatie van de afbraak-functie van de lever
- Bilirubine metabolisme (icterus)
o Bilirubine wordt door de lever geconjugeerd en wateroplosbaar gemaakt voor
excretie. Indien dit verstoord is – icterus door opstapeling van bilirubine
- Glycogenolyse
Stockage
- Glycogeen (100g)
- Vitamines: A,D,E,K,B12
- Ijzer (ferritine) - overmatig: hemochromatose
- Koper – overmatig: ziekte van Wilson
Immunologisch
- Innate (aspecifiek) en adaptieve immuniteit
o Resident immune-related cells in de lever: dendrieten, Kupffer cellen, hepatic stellate
cells, NK cells, T-regulatory cells
- Immuun tolerantie >< immuun overreactie
- Cytokine productie en regulatie
, Functie van gal
= detergent van het lichaam, heeft een lipofiele kern en een hydrofiele rand
- Emulgeren van vetten tot micellen
- Hulp bij absorptie van vetoplosbare vitamines (A,D,E,K)
o Vit. K tekort → stollingsproblemen
o Vit. A tekort → slecht zicht
o Vit. E tekort → broos haar
o Vit. D tekort → osteoporose
- Uitscheiding van afvalstoffen (bilirubine) naar de dunne darm
- Bufferen van excessief maagzuur (gal heeft alkalische pH 7,5-8)
- Bacteriostatisch/-cied (IgA) → zorgt voor in stand houden van normale darmflora
3. Hoe ‘schade’ inschatten en evalueren?
Klinisch onderzoek
Tekens van chronisch leverfalen:
- Icterus: gele sclerae
- Spider naevi
- Fetor hepaticus: ammoniakgeur
- Palmair erytheem
- Clubbing
- Gynaecomastie
- Hepato- en/of splenomegalie
- Pruritus: jeuk
- Ascites, shifting dullness
- Oedemen: onderste ledematen of presacraal
- Caput medusae (v.umbilicalis)
- Testiculaire atrofie, donkere urine, witte stoelgang
- Koorts, bradycardie
Levertesten (‘liver panel’)
- Leversynthese functie: protrombine (%, sec), albumine
- Leverexcretie functie: totaal bilirubine, ammoniak
o Totaal bilirubine = direct (geconjugeerd) bilirubine + indirect (ongeconjugeerd)
bilirubine
- Hepatocellulaire necrose: AST, ALT, LDH (≠ functietesten!)
- Cholestase: alkalisch fosfatase, 𝛾GT
EXAMEN: BELANGRIJKSTE LEVERFUNCTIETEST = PT!
Interpreteren van levertesten
- Nooit geïsoleerd te interpreteren, wel in een klinische context
- Ernst en patroon: soms specifiek, maar ook vaak aspecifiek
- Vaak deel van een puzzel die moet worden aangevuld met bijkomende anamnese, klinisch
onderzoek, technische onderzoeken
- Weet wat u aanvraagt en waarom!
