ATHEROSCLEROSE
1. Beschrijf het verloop van atherosclerose.
Atherosclerose is een proces dat zich uitstrekt
over het leven. De veranderingen van de
vaatwand worden op relatief jonge leeftijd
zichtbaar.
Silentieus
- De neointima (tussen endotheel en lamina elastica) wordt er zichtbaar dat er meerdere
laagjes gladde spiercellen vormen, vormen een relatieve verdikking -> verdikking meestal
excentrisch gelegen en treft maar 1 segment van de vaatwand. Het lumen wordt nauwelijks
door deze verdikking beïnvloed -> perfusie van het orgaan is nog steeds normaal.
- Het proces van de verdikking in neointima gaat geleidelijk aan verder -> de klassieke plaque
begint zich te vormen.
- Gele schil in de vaatwand is het atheros -> vertaalt naar slijk, heeft een bruin/gele kleur en
heeft een beetje de consistentie van slijk.
- Afgrenzing van de prille plaque naar het lumen toe -> bestaat uit meerdere cellagen, maar is
nog stevig en niet kwetsbaar. Het atheros is naar het lumen afgegrensd door een stevige
mantel -> het lumen is nog steeds niet gewijzigd en de perfusie is nog altijd even goed.
- De plaque wordt intussen wel gelyseerd en zal verder groeien, maar is nog steeds afgegrensd
door een stevige neointima -> je kan hier ook een merkwaardigheid opmerken dat veel
mensen hebben, namelijk dat de diameter van het lumen nog steeds amper is beperkt
desondanks dat de plaque is toegenomen -> de globale diameter van de arterie is
toegenomen, dit zorgt ervoor dat de normale perfusie behouden kan worden. (dit proces
wordt ook wel positieve remodeling genoemd, dit komt niet bij iedereen voor).
Angina
- Vanaf hier komt er een stroomversnelling in het
proces
- Het witte sterretje in de tekening is een cluster van
inflammatoire cellen (monocyten, lymfocyten,
etc.) die zich hier gaan verzamelen. Deze zit in de
wand van de mantel. De inflammatoire cellen gaan
na een trigger plots allemaal lytische enzymen
vrijstellen en deze enzymen zijn er voor verantwoordelijk dat de stevige, fibreuze kap
langzaam wordt afgebroken/dunner wordt (zie in tekening dat het randje oranje steeds
dunner worden tussen geel en blauw).
- De kwetsbare fibreuze kap kan op een slecht moment scheuren -> fisuur, kap springt open en
atheros komt in direct contact met arteriële bloed.
- Het atheros is enorm thrombogeen -> er gaan instant stolsels gevormd worden.
- De klonter die gevormd wordt, vormt zich in seconden tot minuten -> lokale factoren gaan
bepalen hoe groot de klonter wordt.
- Als fisuur heel groot is, dan gaat er ook een grote klonter vormen -> orgaanperfusie zwaar
aangetast -> enorme reductie van het lumen.
- Vanaf dit moment gaan er de eerste symptomen ontstaan -> ruptuur met thrombus is het
kantelmoment dat een plaque (die er al 20 jaar zit) zich klinisch kan manifesteren.
- Thrombus gaat in de tijd nadat hij gevormd is door het lichaam worden aangepakt ->
geïnfiltreerd door macrofagen/fibroblasten -> wordt afgebroken en zal soort litteken vormen
(donkeroranje in de tekening), dit is de oude thrombus die wordt geïncorporeerd in de
vaatwand.
Bij hoogbejaarden is het soms niet meer mogelijk om de originele structuur te zien van de
oorspronkelijke plaque -> kan zeer complex zijn
,2. Hoe gaat een atheroomplaque over van een stabiele fase naar een kwetsbare fase, en wat zijn de
mogelijke klinische gevolgen?
Een stabiele plaque gaat over naar een kwetsbare fase zodra de fibreuze kap die
rond de plaque zit dunner wordt. Zodanig dun dat deze makkelijk kan scheuren.
- De stabiele plaque ontwikkelt zich eerst als een neointima waarin een
verdikking ontstaat tussen de endotheellaag en lamina elastica interna.
- Op een moment gaan er inflammatoire cellen verzamelen in de wand
van de mantel. Deze gaan lytische enzymen vrijgeven die de mantel
gaan afbreken/dunner maken.
- Als de wand zodanig dun is kan deze plotseling scheuren en komt het atheros in direct
contact met het bloed -> ontstaat een thrombus. Deze thrombus gaat het lumen afsluiten en
zal de perfusie van het achterliggende orgaan/systeem verminderen.
3. Beschrijf de endotheliale controle van de vaattonus. Welke rol speelt het endotheel in de
pathogenese van atherosclerose?
De functies van het normale endotheel zijn: aflijning van het lumen,
regeling van bloedstolling door een negatieve lading, vasodilatatie door
afgeven stikstofmonoxide, belangrijke regulator in vasomotiliteit.
- Endotheel heeft een muscarine receptor -> stimulatie van
acetylcholine en gebruikmakend van L-arginine resulteert in de
vrijstelling van NO en deze veroorzaakt op de onderliggende
spiercellen vasodilatatie.
- Endotheel dat ziek wordt -> Turbulentie, hoge bloeddruk, nicotine, hoog LDL-cholesterol,
sedentaire levenswijze, diabetes -> heel veel factoren die een risico zijn voor atherosclerose.
- Endotheel kan een andere eigenschap krijgen -> disfunctioneel endotheel. Ziek endotheel
verliest heel makkelijk de muscarine receptor -> als dit verdwijnt dan gaat acetylcholine
direct inwerken op de spiercellen -> creëert omgekeerd effect, dus vasoconstrictie.
- Ziek endotheel heeft verstoorde controle van vasomotiliteit -> door een plots vaatspasme
met de verstoorde motiliteit kan er een ruptuur ontstaan in de plaque.
4. Welke fysiopathologische rol spelen monocyten, macrofagen, T-lymfocyten en dendritische cellen
en stamcellen in het proces van atherosclerose?
Ziek endotheel gaat in zijn membraan nieuwe receptoren tot expressie brengen. Naast het tot
expressie brengen van de ankermoleculen gaat het ook bepaalde chemokines in de circulatie
vrijstellen -> hebben het doel om passerende ontstekingscellen naar zich toe te trekken (soort
attractieve stof dat de cellen naar de vaatwand zullen gaan en op de ankermoleculen gaan zitten).
Ontstekingscellen gaan verankerd zijn op de endotheelwand en zal daarna door de poriën van
endotheel naar de subendotheliale ruimte migreren. Dit is de basis van het ontstaan van
atherosclerose.
- Onder invloed van cytokines gaat een monocyt zich differentiëren tot een macrofaag ->
macrofaag gaat zaken beginnen opeten en de macrofaag houdt heel erg van LDL-partikels ->
deze partikels zijn ook door het endotheel gekomen en in de subendotheliale ruimte terecht
gekomen.
- Macrofaag is onbedwingbaar, fagocyteert de partikels totdat hij barstensvol zit met LDL, dit
noemen we ook wel een schuimcel -> schuimcellen migreren en accumuleren in de ruimte
tussen lamina elastica interna en de intima naar het lumen toe.
- Deze schuimcellen zijn de basis van het atheros.
- Als een schuimcel openbarst dan komt de vettige inhoud vrij in de ruimte tussen de cellen ->
substraat van het atheros. Dit is een proces dat actief blijft zolang het endotheel
disfunctioneel is -> er blijven maar monocyten vanuit de circulatie migreren naar
subendotheliaal en gaan schuimcellen worden -> hierdoor wordt de plaque groter en groter.
, - T-cellen gaan via andere cytokines ervoor zorgen dat gladde spiercellen en fibroblasten vanuit
de media gaan migreren naar de subendotheliale ruimte -> dit is verantwoordelijk voor de
vorming van de stevige neointima (dit gebeurt een beetje parallel aan de schuimcellen).
- Dendritische cellen komen heel veel voor in de vaatwand -> antigeenpresenterende cel. Deze
zullen de T-cellen activeren, waardoor heel de waterval in gang komt. LDL kan gepresenteerd
worden aan de dendritische cel, maar bijvoorbeeld ook nicotine.
- Progenitor cellen -> reservepool en kunnen zorgen voor een herstel van de monolaag van
endotheel. Endotheel is een herstellend weefsel -> als het endotheel beschadigd wordt en er
vormt zich nieuw endotheel en alle risicofactoren zijn weg, dan gaat dit zich vormen als een
gezond endotheel -> de plaque die er is zal niet meer verdwijnen, maar het proces kan wel
stopgezet worden. Er is een link met lichaamsbeweging dat dit ervoor zorgt dat de
circulerende pool van progenitorcellen groter wordt -> dus je kan sneller gezond endotheel
maken.
5. Welke fysiopathologische rol spelen bloedplaatjes en de hemostasecascade in het proces van
atherosclerose? Kader hierbij ook de belangrijkste antithrombotische behandelingen zoals gebruikt bij
atherosclerose.
Stolling bestaat uit verschillende componenten -> bloedplaatjes en stollingscascade. Welke van de
componenten hebben een belangrijke rol in de vorming van een plaque? Stollingscascade is heel
actief in een lage druk omgeving, bloedplaatjes zijn heel actief in een hoge druk omgeving (arterieel)
-> bloedplaatjes moeten actief gaan aanhechten aan het atheros.
- Veneuze thrombus en arteriële thrombus zien er anders uit -> veneus is fibrine thrombus, ziet
er rood/paars uit door de bloedcellen, arteriële thrombi zien er wit uit -> onderscheid is
belangrijk want je kan hier beslissen welk soort
therapie je kan geven.
- Er is een stukje van de vaatwand dat gescheurd is ->
diepere elementen van vaatwand en atheros in
contact met bloed -> bloedplaatjes gaan instant
verankeren aan componenten van diepe vaatwand
(logisch dat dit snel gaat, anders zou je doodbloeden)
-> de oranje staafjes in de membraan van
bloedplaatjes (glycoproteïne 2b,3a receptoren) ->
deze gaan van vorm veranderen, plooien zich open en
receptor wordt geactiveerd -> wordt ontvankelijk voor
fibrogeen wat in circulerend bloed aanwezig is.
- Geactiveerde receptor connecteert met bijvoorbeeld
fibrinogeenmolecule en op die manier kunnen de
bloedplaatjes heel snel aan elkaar plakken -> zorgt
ervoor dat de monolaag zich heel snel kan evolueren
naar een hele grote plaatjesthrombus. De bloedplaatjes
gaan heel wat granules instant vrijstellen aan de
circulatie -> in micro-omgeving gaan de mediatoren
andere bloedplaatjes naar zich toe trekken -> zorgen
ervoor dat ze in een mum van tijd een grote, stevige
plaatjesthrombus vormen.
- Aspirine als medicatie -> het werkt voor een stukje in op
de plaatjesaggregatie. Inhibitor tot op zeker hoogte
hiervan, hierdoor wordt het stolsel minder groot. Wat zou de meest krachtige inhibitor om de
plaatjesaggregatie te remmen? Inwerken op de glycoproteïne 2b,3a receptor -> een blocker
hiervoor is een zeer krachtige inhibitor, dit geef je ook niet zomaar aan iedereen -> hoe
agressiever je dit remt, hoe hoger het bloedingsrisico.
, 6. Beschrijf de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerose bij de mens, en kader hun
fysiopathologisch aangrijpingspunt.
Beïnvloedbare risico's
- Dislipidemie: te hoge cholesterolwaardes
- Roken: nicotine geeft endotheel disfunctie (antigen op dendritische cel)
- Hoge bloeddruk: trigger voor ontstaan endotheel disfunctie
- Fysieke activiteit: link met progenitorcellen
- Overgewicht
- Persoonlijkheid: stressfactoren, vooral het karakter van de persoon die omgaat met de stress
en niet zozeer de stressfactoren zelf
Niet-beïnvloedbare risico's
- Familiale voorgeschiedenis
- Leeftijd en geslacht is een beetje genuanceerd -> is meer een momentopname wanneer
mannen of vrouwen meer getroffen worden, 40-jarigen zijn meer mannen, postmenopauzale
leeftijd maken vrouwen een inhaalslag en bejaardenleeftijd is het praktisch gelijk verdeeld.
- Diabetes mellitus
