Hoorcollege 2, Klinisch redeneren bij acuut letsel
7-9-2020
Inhoud
• Fysiotherapeutische Diagnose
• Klinisch redeneerproces acuut letsel
o Screening/ Anamnese
o Rode vlaggen
o Diagnostiek
• Ontstekingsproces en Weefselherstel
Methodisch Handelen
• Een logisch aantal stappen in een bepaalde volgorde die samen een methodiek/
methode vormen.
1. Screeningsproces
o Anamnese, rode vlaggen, pluis niet pluis, is de verwijzing terecht?
2. Diagnostisch proces
o Inventarisatie, onderzoek en analyse van het gezondheidsprobleem, pluis niet
pluis
3. Therapeutisch proces
o Het samen met de cliënt opstellen uitvoeren en evalueren van een
behandelplan.
Bron: KNGF Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut
Klinisch Redeneren
• Denkstappen in het proces van gegevens verzamelen, analyseren en interpreteren om
gezondheidsproblemen in de klinische praktijk te begrijpen en op te lossen.
• Met Hoofd, hart en handen.
• Het is niet uitsluitend een cognitief proces.
o Zowel impliciet proces (niet bewust, moeilijk uit te leggen) als expliciet proces
(bewust, goed uit te leggen).
• Soms ondersteunt wetenschappelijk bewijs de beste oplossing van een
fysiotherapeutisch probleem. Maar het bewijs is niet altijd voorhanden, de
fysiotherapeut is er niet mee bekend of de context voor toepassing van dat bewijs is niet
geschikt
DTF of Verwijzing?
DTF betekent dat je screent op rode vlaggen en een poortwachtersfunctie hebt.
Met verwijzing betekent dat dit al gedaan is maar dat je nog steeds alert bent op tekens en
symptomen die niet thuis horen binnen het domein van de fysiotherapeut. Bij twijfel toch de rode
vlaggen uitvragen.
,Screeningsproces bij DTF (KNGF Richtlijnen)
De Rode Vlaggen
Rode vlaggen zijn tekens of symptomen die wijzen op mogelijk ernstige onderliggende pathologie,
waarvoor de patiënt dient te worden geadviseerd contact op te nemen met de huisarts.
Eerste moment van bepaling beleid & Indicatiestelling
• Aanwezigheid van een of meerdere rode vlaggen. Niet Pluis.
• Indicatie: past niet binnen het domein van de fysiotherapeut
o Advies contact op te nemen met de huisarts/ medisch specialist.
o In het geval van acuut letsel en de context waar je werkzaam bent bijvoorbeeld
sportvereniging, kan dit ook de eerste hulp zijn.
Het screeningsproces wordt naarmate de ervaring toeneemt minder afvinken van potentiele rode
vlaggen maar het interpreteren van de context om tot het oordeel contra-indicatie fysiotherapie te
komen
Anamnese (CSI)
• Specifiekere vragen gericht op een scherpe (trauma) analyse.
• Client zegt vaak niet meer dan “Ik heb mijn knie verdraaid” of “ik heb mij vertild” alleen deze
informatie geeft een geeft breed scala aan mogelijke letsels. Door specifieker doorvragen
zoom je steeds verder in.
o Impact Geluid nu en toen
o Krachten Gevoel nu en toen
o Snelheid Snelheid waarmee de zwelling optrad
o Richting Ontstekingsverschijnselen
o Hoogte Pijn en karakter van de pijn
o Slotklachten Belastbaarheid toen
Belemmeringen voor het herstel
In kaart brengen van eventuele belemmeringen voor herstel met daarbij in acht nemend waar
iemand in zijn wondgenezing zou moeten zijn?
• Langdurig ontregelende stress
• Irreële Ilness Beliefs
• Co-morbiditeit
• Omgevingsfactoren
• Persoonlijke factoren (leefstijl, medicatie, belasting belastbaarheid enz.)
• Lokale dispositie (botten staan niet tegen elkaar aan)
• Lokale stoornis in de circulatie (obstructie bloedvoorziening)
Hypothesevorming & Landkaart (Alleen bio kant gezondheidsprobleem!)
Intern maak je tijdens de screening en anamnese een landkaart van de regio waarin het letsel zich
bevind. Je brengt hierbij alle mogelijke weefsels die betrokken kunnen zijn in kaart op impliciete
wijze. Indien mogelijk deel je al hypothese(n) met je cliënt.
Na het verhaal van de cliënt gaan we nu onze hypothesen onderuit halen door het lichamelijke
onderzoek en kijken welke er overeind blijft staan.
,Tweede moment van bepaling beleid & Indicatiestelling; Pluis of Niet Pluis
Je evalueert je hypothesen en bepaalt met de verkregen informatie of je ze kunt ontkracht en/of
moet aanscherpen, of dat ze voorlopig standhouden.
• Herkend patroon maar er is op dit moment in het herstel geen indicatie voor fysiotherapie.
• Niet herkennen van een patroon (door bv onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
• Niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
• Herkenbaar patroon maar door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in tijd,
tekens of symptomen.
• Onderbuikgevoel
Specifiek Lichamelijk Onderzoek
Voorbeelden diagnostische meetinstrumenten:
• Inspectie (minder betrouwbaar, wel belangrijk)
• Ottawa Knee Rules
• Ottawa Ankle Rules
• Schuiflade test
• Thompson Test
• Bewegingsuitslag (minder betrouwbaar, wel belangrijk)
• Valgus stress test knie
Ontstekingsverschijnselen
Ontstekingsverschijnselen in acute fase
• Roodheid
• Blauwkleuring
• Zwelling
• Warmte
• Pijn (subjectief)
Hypothesevorming & Landkaart
Parallel aan je uit te voeren onderzoek worden je hypothesen opnieuw geëvalueerd en steeds verder
ontkracht of aangescherpt. Probeer deze denkstappen tijdens je studie nog elke keer hardop te doen
zodat je het proces onder de knie krijgt.
Nu je een steeds scherpere hypothese hebt en een mogelijke verdenking van betrokken weefsel(s) ga
je bedenken wat de mate van schade is. (fractuur, ruptuur, partieel ruptuur, distortie, contusie,
trombose of itisbeeld, gradaties?)
Bepaling of beloop normaal of afwijkend is? Wondgenezing (Gemiddelden)
Fases van het ontstekingsproces
• Ontstekingsfase 1-5 soms tot 9 dagen bij erg grote schade
• Proliferatiefase van 5 tot 21 dagen
• Consolidatiefase 21 tot 60 dagen
o Ombouwfase/Remodeleringsfase
• Reorganisatie fase 60 tot 360 dagen
o Ombouwfase/Remodeleringsfase
,Ontstekingsfase
• Er ontstaat zwelling, kleurloos onder de huid (vocht uit cellen en lymfevaten)
• Blauwkleuring door kapotte bloedvaten (hierdoor kan het zo zijn dat, afhankelijk van de
grote van de schade, het beloop langer zijn omdat vaatbed eerst moet herstellen)
• Warmte (restproduct van activiteit van mobiele cellen)
• Roodheid (bloedvaten gaan open staan om bouwstoffen en zuurstof toe te kunnen voeren)
• Mogelijk pijn (subjectief)
• Vaatsysteem wordt hersteld (vasculaire fase)
• Invasie van leukocyten en macrofagen (de pacmannetjes van het lichaam, ruimen dode
resten op en activeren de nog intacte cellen te gaan delen)
• Weefsel wat neergelegd wordt is zeer laag belastbaar, er zijn weinig proteoglycanen die de
trekkracht op kunnen vangen.
Advies in onstekingsfase
• Ontlasten, immobiliseren, rusten. (niet ijzen of koelen)
• Vermeiden van scherp stekende pijn.
• Onbelast bewegen op geleide van ontstekingsverschijnselen (retrospectief) en pijn.
• Alles om het weefselherstel niet te frustreren.
Dit betekent vaak advies onbelast bewegen of het simpelweg aan en ontspannen van musculatuur
zonder in de ruimte te bewegen.
Proliferatiefase & Advies
In deze fase wordt de wond dichtgetrokken.
• Er wordt een start gemaakt met het maken van de grondsubstantie/ matrix,
glucosamineglycanen en proteoglycanen.
• Het weefsel is iets meer belastbaar maar er moet nog zeer voorzichtig mee omgegaan
worden
• Op geleide van pijn gaan bewegen, scherp stekende pijn als begrenzing. Pijnvrij bewegen.
Het mag iets zeuren. Uitleggen wat deze pijn betekent.
• Rekpijn vs pijn gerelateerd aan de schade.
• Belangrijk om het nieuw aan te leggen weefsel in de juiste richting aan te leggen.
Ombouwfase/ remodeleringsfase
• Omvorming van collageen type III (lage trekbelastbaarheid) naar type I (hoge trekbelastbaarheid)
• Progressief belasten van het weefsel om dit proces te faciliteren.
• Tijdsduur van training/ oefeningen af laten hangen van de te behalen doelen bijv. huishoudelijke
taken vs return to sport.
,Derde moment van bepaling beleid & Indicatiestelling; Pluis of Niet Pluis
Als het goed is blijven er nog maar een of twee hypothesen overeind. Hiervoor bedenk je wederom
wat de indicatie zou moeten zijn.
• Herkend patroon maar er is op dit moment in het herstel geen indicatie voor fysiotherapie.
• Niet herkennen van een patroon (door bv onervarenheid of gebrek aan specialisatie)
• Niet herkennen van een patroon wat thuis hoort binnen het domein fysiotherapie
• Herkenbaar patroon maar door de fysiotherapeut niet te verklaren afwijkend beloop in tijd,
tekens of symptomen.
• Onderbuikgevoel
Indicatiestelling & beleid in acute/ ontstekingsfase
Verdenking op:
• Fractuur Terugverwijzen (met spoed)
• Ruptuur Terugverwijzen (met spoed)
• Partieel Ruptuur Wishful waiting
• Distortie Wishful waiting
• Contusie Wishful waiting
• Trombose Terugverwijzen (met spoed en zelf contact met huisarts)
• Itisbeeld Terugverwijzen (met spoed)
, Hoorcollege 3, Visie op pathomorfologie en diagnostiek
8-2-2021
Klinisch onderzoek, hangt samen met interventie…
• Doorverwijzing
o Kans op onderliggende, door fysiotherapeut niet-behandelbare aandoening groot
o De voor handen zijnde diagnostiek ontoereikend voor juiste indicatiestelling
• Expectatief beleid (‘wait & see’)
o Kans op onderliggende, door fysiotherapeut behandelbare aandoening klein
o Onterecht behandelen van de patiënt risicovoller dan onterecht niet
o Behandelen
• In behandeling nemen
o Kans op onderliggende, door fysiotherapeut behandelbare aandoening is groot
o Onterecht behandelen van de patiënt minder risicovol dan onterecht niet
o Behandelen
ICF-Model
Contingente adaptatie
• Basis premisse (betekenis)
o “Random response to a stimulus by the nervous system, within a set of response
options” (Meijer og, van Dieën jh e.a. 2006) (in a specific context…)
• Beweeggedrag 1) is output, 2) is non-linear, en 3) hangt in sterke mate af van / samen met
o Anatomische randvoorwaarden van organisme (hoe je gebouwd bent)
o Beperkt beschikbare mogelijkheden van coördinatieve systeem (proprioceptie)
o Fysieke context waarin wordt bewogen
o Hoe deze context wordt gepercipieerd (perceptie = interpreteren van informatie)
• Output is specifiek voor organisme en is
o Adaptief: geen schadelijke consequenties / voordeel
o Mal-adaptief: schadelijke consequenties
