Samenvatting Stoornis en delict (SD) en Psychiatrie een inleiding (PI)
SD hoofdstuk 2: het deskundigenonderzoek
3 hoofdelementen van het onderzoek worden besproken: diagnose, doorwerking van delictgedrag,
en prognose.
Diagnose
Objectiveren
De formulering van de strafuitsluitingsgrond van ‘ziekelijke stoornis en/of gebrekkige ontwikkeling
van de geestesvermogen’ is abstract en kan veranderende psychopathologische inzichten goed
absorberen. Van groter belang is de definitie van een psychische stoornis. In een handboek staat een
psychische stoornis omschreven als:
- Er is sprake van een ‘abnormaal’ verschijnsel in die zin dat het afwijkt van een sociale norm
met betrekking tot normaal gedrag
- Het verschijnsel brengt ongemak, lijden of bezorgdheid te weeg bij de betrokkene en/of
diens omgeving
- Het verschijnsel vertoont een aantal kenmerken die ook bij anderen als ‘storend’ zijn ervaren
en die te beschrijven zijn binnen het begrippenkader van de psychopathologie
Hiermee is de kern van het objectiverende onderzoek weergeven, namelijk of de in het onderzoek
aangetroffen kenmerken aan deze drie criteria voldoen. ‘Psychopathologie’ in punt drie is een
erkende, omvattende en gangbare ziekteleer.
In dat laatste vereiste zie je dat diagnosticeren en classificeren verschillen van elkaar. De DSM
voldoet aan twee criteria, omdat he zich niet bezighoudt met verklaringen en afwijkingen, maar
grotendeels a-theoretisch is. Het biedt onvoldoende houvast in het individualiserende deel van het
forensisch onderzoek, waarin de doorwerking van gedrag juist zo centraal staat.
Voor ‘gebrekkige ontwikkeling der geestesvermogens’ gelden geen andere onderzoeksregels dan
voor de ziekelijke stoornis. Bij een gebrekkige ontwikkeling van de geestesvermogens:
- Is er sprake van een ‘abnormaal’ verschijnsel in de zin dat het afwijkt van een sociale norm
met betrekking tot normaal ontwikkeld gedrag
- Brengt het verschijnsel ongemak en beperkingen met zich mee in het functioneren van de
betrokkene al dan niet in relatie tot zijn sociale omgeving
- Vertoont het verschijnsel een aantal kenmerken, die ook bij anderen worden herkend als
gebrekkig ontwikkeld en die te beschrijven en te ordenen zijn binnen het begrippenkader van
de (ontwikkelings)psychologie en psychopathologie
Dit levert soortgelijke vereisten op aangaande het objectiveren van een gebrekkige ontwikkeling en
ook hier is er spanning tussen diagnostiek en classificatie, waar zich nog een nieuw element aandient.
Dit betreft de vraag of en op wat voor manier een classificatiesysteem zich leent voor een
onderscheid tussen een ziekelijke stoornis en een gebrekkige ontwikkeling. Het eerste wordt vaak
gezien als as-1 stoornissen, het tweede als as-2 stoornissen, maar daar leent het zich in de realiteit
niet altijd naar.
Methoden van onderzoek
Voor diagnosticeren staan verschillende methoden en technieken ter beschikking. Het diagnostisch
interview is de belangrijkste. Een essentieel element in het onderzoek is ook het achterhalen van
collaterale informatie.
Kenmerkende afwijkingen kunnen herkend worden als symptomen en daarmee als onderdeel van
een psychische stoornis of een gebrekkige ontwikkeling. Daarbij gaat het ook steeds om de vraag:
hoe is het nu en hoe was het ten tijde van het delict?
Verschillen met diagnostiek in de GZ
in de zorg wordt er veel nadruk gelegd op de probleemanamnese. In het forensische onderzoek is de
onderzochte niet de opdrachtgever en is de aanleiding de tenlastelegging van een misdrijf. De
probleemanalyse wordt dus grotendeels vervangen door delictanalyse. De onderzochte kan wel
weigeren, het delict ontkennen, of het onderzoek naar zijn hand zetten. Er moet dus aandacht zijn
voor het valideren van de verkregen informatie.
,Een ander belangrijk verschil met de objectiverende diagnostiek is dat de forensische deskundige ook
altijd door het heden heen naar het verleden kijkt, naar de toestand tijdens het plegen van het delict.
Doorwerking in het delict
Individualiseren
Het individualiserend onderzoek is gericht op het verkrijgen van inzicht in de doorwerking van een
eventueel aangetroffen stoornis of gebrekkige ontwikkeling bij deze persoon ten tijde van het plegen
van het strafbare feit. Het gaat daar om onderzoek naar het verband tussen stoornis en gedrag: het
onderzoek van de invloed van de stoornis/gebrekkige ontwikkeling of de
gedragskeuzemogelijkheden.
Er zijn grofweg drie soorten verbanden tussen stoornis en delict te onderscheiden:
- Gelijktijdigheidsverband de stoornis/gebrekkige ontwikkeling deed zich ook voor ten tijde
van het plegen van het delict. Zonder zo’n verband kan er geen tbs- of ppz-maatregel worden
opgelegd
- Betekenisverband er kan aannemelijk gemaakt worden dat de ziekelijke stoornis of
gebrekkige ontwikkeling van invloed is geweest of de gedragskeuze(mogelijkheden) ten tijde
van het plegen van het feit. Dit verband kan cognitief of voluntatief gekleurd zijn.
Het verband vanaf het gelijktijdigheidsvereiste is gradueel, het gaat om een niet exact te bepalen
invloed en om meerdere parameters. Dit geldt minder voor het derde type verband.
- Het directe causale verband het delict is direct veroorzaakt door de stoornis, zoals het
handelen vanuit wanen bij een psychose. Deze directe verbanden zijn zeldzaam, omdat een
delict plaatsvindt in een context met meerdere relevante factoren.
Methoden van onderzoek
Het nauwkeurig nagaan en beschrijven van de doorwerking heeft twee kanten: de kant van de ‘delict
bevorderende’ werking van een stoornis en de kant van het falen van ‘delict-preventieve’ functies
ten gevolge van een stoornis.
Een methode voor het analyseren van delicten is het 5-G-model gevoelens, gedachten,
gedragingen, gebeurtenissen, en goedpraters. Deze analyse strekt zich uit over de periode voor,
tijdens, en na de delictpleging. In deze fase gaat het voornamelijk om het verzamelen van de
relevante ingrediënten, nog niet om de doorwerking. De onderzochte is ook niet per se de enige bron
van informatie.
Het gaat tot nu toe nog om de ‘delictanalyse’, maar het model biedt ook aanknopingspunten bij het
in kaart brengen van de doorwerking van de aangetroffen stoornissen/de veroorzakende verbanden.
Er kan bijvoorbeeld blijken dat de G’s nauwelijks in verband stonden met elkaar tijdens de
delictpleging, en dat er dus sprake was van dissociatie. Het onderzoek kan ook uitwijzen dat in het
denken sprake was van kritieke- en oordeelsstoornissen door een waan of van een gebrek aan inzicht
in oorzaak en gevolg vanwege ernstige verstandelijke tekortkomingen. Goedpraters kom je ook nog
wel eens tegen en kunnen licht werpen op de combinatie van preoccupaties enerzijds en een
gebrekkig empathisch vermogen anderzijds. Waar het hier om gaat is dat bevindingen uit de
delictanalyse in verband worden gebracht met bevindingen uit het onderzoek naar
psychopathologie. Dit onderscheid is altijd kunstmatig, onder ander omdat delict plaatsvindt in een
context waarbij gebeurtenissen sterk uitlokkend kunnen zijn en een grote zelfstandige
delictverklarende betekenis hebben. Als er dan ook sprake is van een stoornis, kan het zijn dat
daaraan een grotere betekenis wordt toegekend dan passend is. Het omgekeerde kan ook het geval
zijn, namelijk dat aan de stoornis een te geringe betekenis wordt toegekend. Het kan ook zijn dat een
externe uitlokkende context op de voorgrond staat.
Het onderscheid tussen stoornis (verband op niveau van symptomatologie) en gebrekkige
ontwikkeling (verband in persoonlijkheid verankerde ontsporing) komt vaak nog het meest tot uiting
in de analyse van de doorwerking in het delictgedrag.
Een groot gevaar van het forensisch onderzoek is de attributie van stoornissen vanuit het delict. Toch
moet je jou ogen er niet voor sluiten dat een gedegen delictanalyse materiaal oplevert dat bij kan
dragen aan de diagnose van een ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling.
Prognose
, Gevaarsprognose en beheersbaarheid
Er zijn drie prognostische vragen:
- Welke factoren voortkomend uit de stoornis van betrokkene kunnen van belang zijn voor de
kans op recidive?
- Welke andere actoren en condities dienen hierbij in ogenschouw genomen te worden?
- Is iets te zeggen over eventueel onderlinge beïnvloeding van deze factoren en condities?
Er zijn drie vormen van risicotaxatie te onderscheiden.
De ‘ongestructureerde klinische taxatie’ is de meest gebruikelijke. De deskundige gebruikt zijn
vakkennis, ervaring en intuïtieve inzichten om de kans op recidive van delictgedrag door de
onderzochte te taxeren. De inschatting van de ernst van de stoornis, van het ziektebesef en ziekte-
inzicht en lijdensdruk spelen een rol naast algemene notities over het beloop van de stoornis,
behandeld of onbehandeld. Daarnaast worden altijd de (toekomstige) context van de onderzochte en
de (continuïteit) van de daarin aan te treffen ‘steunpunten’ in aanmerking genomen. Bij klinische
risicotaxatie heet het lang ontbroken aan empirische onderbouwing, bovendien is de
betrouwbaarheid laag. Vaak wordt het recidiverisico voor geweldsdelicten te hoog geschat.
Multidisciplinaire consensus leidt wel tot betere resultaten.
Bij ‘actuariële risicotaxatie’ worden volgens een vaste methode gegevens verzameld over de
aanwezigheid van factoren waarvan het verband met herhalingsgevaar via empirisch onderzoek is
aangetoond. Er worden vaak twee risicofactoren onderscheiden: statische factoren (de
onveranderlijke factoren uit het verleden) en dynamische factoren (beïnvloedbare factoren in de
actualiteit of toekomst). Deze methode leidt tot betere voorspelling van geweldsdelicten dan het
klinische oordeel. Een belangrijk nadeel is dat de lijsten gehanteerd worden als meetinstrumenten, of
dat in ieder geval die suggestie wordt gewekt. In toepassing ervan worden en punten en scores
toegerekend, maar de voorspellende gewichten van de afzonderlijke risicofactoren zijn niet bekend.
Daarnaast bevatten de lijsten factoren die conceptueel overlappen of elkaar insluiten.
Bij ‘gestructureerde klinische risicotaxatie’ worden de methoden gecombineerd. Een aantal
risicofactoren met beoordelingsinstructie worden als uitgangspunt genomen, maar er wordt
nadrukkelijk aandacht besteed aan belangrijke individuele kenmerken. De klinische risicotaxatie
wordt dus voorzien van externe toetsing. Deze soort risicotaxaties voorspellen gewelddadige recidive
het beste.
Zorgprognose en behandelbaarheid
Onder prognose valt ook een inschatting van benodigde zorg of interventie. Die prognose zal weer
beïnvloed worden door de inschatting van de behandelbaarheid of – ruimer geformuleerd- de
beïnvloedbaarheid. Vooralsnog zijn de methoden voor de zorgtaxatie vooral klinisch.
Behandelbaarheid is daarbij een dynamische factor. Voor het onderzoek pro justitia is dit belangrijk
omdat in toenemende mate sprake is van een rolverdeling die erop neerkomt dat de rechter zorg- en
veiligheidsarrangementen legitimeert, voorgelicht door reclassering en (soms) door de forensisch
psychiatrische en/of psychologische deskundige. Als er besloten is tot een onderzoek, wordt er in
toenemende mate aan de deskundige gevraagd om de prognose van benodigde zorg en de
beïnvloedbaarheid van de onderzochte te onderzoeken.
PI hoofdstuk 1
Wat is afwijkend gedrag?
Psychopathologie is het deelgebied van de psychiatrie en klinische psychologie dat zich bezighoudt
met diverse vormen van afwijkende emotie, gedachten en gedrag, de oorzaken daarvan en de
behandelmogelijkheden. Een cruciale vraag is wanneer je ‘gestoord’ of ‘afwijkend’ bent. Voor nu is
het wel of niet hebben van een psychiatrische diagnose een simpel criterium om deze vraag te
beantwoorden. Ongeveer 1:2 mensen in NL krijgen te maken met een diagnosticeerbare psychische
stoornis. Als je rekening houdt met de gevolgen voor anderen wordt het duidelijk dat psychische
problemen/stoornissen direct of indirect een grote invloed hebben op de maatschappij. Het hebben
van een symptoom betekent niet per se dat iemand gestoord of ziek is. Maar wat is dan wel
, afwijkend en wat betekent het om psychische problemen te hebben? Dit is een vraag die lastig te
beantwoorden is.
Een van de eerste en belangrijkste aspecten van het beschrijven van afwijkende emoties, gedachten
en gedragingen is wat ‘normaal’ en ‘abnormaal’, ‘afwijkend’ of ‘gestoord’ heet, voor een groot deel
afhangt van de tijd, de plaats en persoon, ofwel van de sociaal-culturele omgeving,
Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?
Bij een psychische stoornis is er een brede kijk op afwijkend gedrag, waarin naast biologische en
genetische aspecten ook psychologische en sociaal-culturele invloeden aandacht krijgen.
Criteria voor afwijkend gedrag
Er zijn een aantal criteria om gedrag als afwijkend te bestempelen. We noemen het gedrag afwijkend
als het uitzonderlijk is of sociaal afwijkt van een bepaalde norm. Je moet dan wel rekening houden
met culturele verschillen en verschillen tussen generaties. Een foute perceptie of interpretatie van de
realiteit geldt ook als afwijkend gedrag, net als emotioneel lijden (kan ook afwezigheid zijn) en
ongepast of contraproductief gedrag. Onder afwijkend gedrag valt ook als iemand een gevaar vormt
voor zichzelf of voor de omgeving.
Afhankelijk van de situatie wegen sommige criteria zwaarder dan andere. Gedrag herkennen en
labelen als afwijkend is iets anders dan het begrijpen en verklaren van gedrag. In de wetenschap is
het gebruikelijk om vanuit een bepaalde invalshoek modellen op te stellen die emoties, gedachten en
gedrag van mensen kunnen verklaren. Geen enkel model is allesomvattend.
Culturele aspecten van afwijkend gedrag
Abnormale gedragspatronen kunnen zicht in verschillende culturen op verschillende wijzen uiten.
Zelfs woorden waarmee we psychische stoornissen beschrijven (zoals depressie of geestelijke
gezondheid) hebben in verschillende culturen een andere betekenis, of ze bestaan helemaal niet.
Soms komen ziekteverschijnselen ondanks verschillende culturen wel overeen, bijvoorbeeld bij
schizofrenie.
Historische visies op afwijkend gedrag
Hippocrates stelde dat de gezondheid van het lichaam en de geest worden bepaald door een
evenwicht in de humores, lichaamssappen. Een verstoring in het evenwicht tussen de humores was
verantwoordelijk voor afwijkend gedrag. In de middeleeuwen vond de kerk dat afwijkend gedrag een
teken was van bezetenheid. Behandeling was dan exorcisme of uitdrijvingen. In ongeveer dezelfde
tijd werd in de Arabische psychiatrie een humane visie op en behandeling van psychiatrische
patiënten nageleefd (eerste psychiatrisch ziekenhuis rond 705). Rond 1600 werden gekkenhuizen
gebouwd. Maar uiteindelijk ontstond morele therapie. Deze behandeling was gebaseerd op het idee
dat patiënten door een menselijke bejegening en verblijf in een ontspannen en respectvolle
omgeving weer normaal zouden gaan functioneren. In je jaren 50 van de 20 e eeuw werden nieuwe
effectieve medicijnen en therapeutische behandelingen geïntroduceerd. Dit leidde ertoe dat meer
patiënten in de gewone maatschappij konden functioneren. De antipsychiatriebeweging in de 70’
ging ervan uit de psychische stoornissen überhaupt niet bestonden en dat patiënten helemaal niet
moesten worden behandeld, zeker niet in ziekenhuizen. Eind 20 e begin 21e eeuw overheerste het
idee dat men patiënten niet moet opnemen, tenzij er geen ander alternatief is. De laatste jaren heb
je in eerste instantie zelf verantwoordelijkheid om te participeren en problemen aan te pakken.
Daarbij wordt steeds vaker vanuit een herstelbenadering verwerkt, is er een toenemend gebruik van
ervaringsdeskundigheid en krijgt het thema (de-)stigmatisering meer aandacht. Een andere
belangrijke ontwikkeling is evidence-based medicine (EBM) en de deels daaruit voortvloeiende
behandelrichtlijnen.
Ethiek in onderzoek
Ethische principes zijn geformuleerd om de waardigheid van het individu te bevorderen, het
menselijk welzijn te beschermen en de wetenschappelijke integriteit te waarborgen. Er zijn twee
belangrijke ethische principes: informed consent en vertrouwelijkheid. Informed consent is dat de
proefpersoon de vrijheid moet hebben om al dan niet mee te doen aan een onderzoek. Ook moeten
ze voldoende informatie hebben over het doel en de methoden van het onderzoek, de risico’s en
