Samenvattingen + aanvullende literatuur – diagnostiek in de klinische psychologie
Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg 4e druk - Samenvattingen
Hoofdstuk 1 – het diagnostisch proces
Klinische psychodiagnostiek is een professionele activiteit die steunt op drie elementen:
1. Theorievorming over de problemen/klachten en problematische gedragingen.
2. Operationalisatie en meting daarvan.
3. Toepassing van relevante diagnostische methoden.
De kwaliteit van die drie elementen berust op conceptueel en empirisch onderzoek: hypothesen over
gedragingen, cognities en emoties worden geformuleerd op basis van een theorie en
geoperationaliseerd, gemeten en getoetst in een gefaseerd diagnostisch proces.
Stappen van het diagnostisch proces
De diagnosticus begint eerst met het analyseren van zowel de hulpvraag van de cliënt als de
aanvraag van de verwijzer. Deze hoeven niet dezelfde te zijn. Deze twee vragen vormen de basis van
het vertrekpunt waarna de diagnosticus gedurende het
kennismakingsgesprek verdere vragen formuleert. Het is daarbij
belangrijk om de ontstaan factoren (luxerende factoren) in acht
te nemen en de onderhoudende factoren. Daarna is het
belangrijk te kijken welke behandeling het best bij de cliënt zou
kunnen passen. Op basis van deze vragen stelt de diagnosticus
een diagnostisch scenario op en een voorlopige theorie. Deze
theorie wordt getoetst a.d.h.v. 5 diagnostische handelingen:
1. De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete
hypothesen.
2. Eem specifiek onderzoeksinstrumentarium wordt
gekozen dat de geformuleerde hypothesen kan
ondersteunen dan wel verwerpen.
3. Er worden voorspellingen gedaan over resultaten of
uitkomsten op dit instrumentarium, zodat op voorhand
duidelijk is wanneer de hypothesen aanvaard of
verworpen kunnen worden.
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt.
5. Op grond van de verkregen resultaten worden de
hypothesen op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen.
Dit alles leidt tot de diagnostische conclusie.
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek
1. Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat er mis?
2. Verklaring: waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand?
3. Predictie: hoe zullen de problemen van de cliënt zich in de toekomst verder ontwikkelen?
4. Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden?
5. Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
,Onderkenning
Hierbij is het belangrijk om de klachten en de adequate gedragingen van de cliënt en/of zijn
omgeving in kaart te brengen. Onderkenning bevat:
a. Inventarisatie en beschrijving;
b. Ordening en categorisering in de disfunctionele gedragsclusters of stoornissen;
c. Inschatting van de ernst van het probleemgedrag.
Hoe kan onderkenning dan plaatsvinden?
- Vergelijken met een vooraf bepaalde standaard (criterium gericht meten).
- Een representatieve vergelijkingsgroep (norm gericht meten).
- Met het individu zelf, bv op een eerder moment (ipsatief meten).
In deze context is het dan ook belangrijk om het verschil te begrijpen tussen classificatie en
diagnostische formulering. Bij classificatie wordt het klinische beeld ondergebracht bij een type
problemen. Deze kan worden uitgevoerd volgens een alles-of-niets principe (cliënt wordt middels de
DSM ingedeeld in een categorie) of meer-of-minderprincipe (de cliënt krijgt een profiel van scores op
een aantal dimensies middels bv persoonlijkheidsvragenlijsten). Bij diagnostische formulering
daarentegen staat het individu met zijn unieke klinische beeld centraal.
Tegenover de voorkeur in de klinische praktijk om psychiatrische diagnosen te stellen m.b.v.
de DSM categorieën, kan er ook een aanpak worden bepleit waarbij onderkenning niet alleen
leidt tot categoriseren van probleemgedrag in termen van stoornissen, maar ook tot het
beschrijven van het individu a.d.h.v. specifieke kenmerken, dimensies en specifieke wijzen
van functioneren.
Nadeel van classificatie is labeling. Terwijl het nadeel van diagnostische formulering de ontbreking
van empirische ondersteuning is (er wordt tegelijkertijd onderkend en verklaard).
Verklaring
Een verklaring geeft antwoord op de vraag waarom er een (gedrags)probleem is. Het bevat:
1. Het (deel)probleem.
2. Condities die het optreden van het probleem verklaren.
3. De relatie tussen 1 en 2 in termen van ‘’omdat’’ of ‘’doordat’’.
Verklaringen kunnen ingedeeld worden volgens:
- De locus, dat wilt zeggen de persoon of de situatie. Bij persoonsgerichte verklaringen ligt de
verklaringsfactor in de persoon zelf. Het gedrag wordt los van de context bekeken.
- De aard van controle. Men kan spreken over oorzaak, door voorafgaande condities bepaald,
maar ook over reden, door een vrijwillige of intentionele keuze bepaald. Oorzaken verklaren
gedrag en redenen maken gedrag begrijpelijk.
Bv: als iemand bij het plukken van kersen uit een boom valt, dan is de zwaartekracht de
oorzaak van die val, de roekeloosheid bij het plukken de reden. Oorzaak en reden vormen
dus een continuüm.
- Synchrone en diachrone verklaringscondities: synchrone verklaringscondities vallen in de
tijd samen met het te verklaren gedrag, terwijl diachrone aan het gedrag vooraf gaan.
- Inducerende en continuerende condities: inducerende condities doen een gedragsprobleem
ontstaan en continuerende condities houden het gedragsprobleem in stand.
Praktisch gezien kan men bij de behandeling van een probleem het best zoeken naar factoren in de
huidige situatie die het probleem in stand houden, want deze kan men mogelijk beïnvloeden.
,Predictie
Bij predictie gaat het erom uitspraken te doen over het probleemgedrag in de toekomst. Het is dus
een kansuitspraak, bijvoorbeeld de kans op volledige werkhervatting na een hersentrauma. Deze
kans bepaalt mede het behandelingsvoorstel (bv: opname of korte behandeling). Predictie betreft
een verband tussen een predictor en een criterium:
- Predictor: dat is het nu aanwezige gedrag.
- Criterium: dat is het toekomstige gedrag.
De diagnosticus moet soms een antwoord geven op een praktische vraag, terwijl de empirische
evidentie ontoereikend is. In dat geval moet de diagnosticus gebruikmaken van een betekenismodel
of van de klinische predictie, waarbij hij beslist welke informatie hij bij de predictie betrekt en hoe hij
die integreert op een intuïtieve wijze.
Het is wel belangrijk in acht te nemen dat door het maken van dergelijke voorspellingen een
toestand vastgelegd wordt zonder rekening te houden met de mogelijkheid van toekomstige
veranderingen.
Indicatie
Indicatie gaat over de vraag of de cliënt een behandeling nodig heeft en zo ja, welke hulpverlener en
hulpverlening het meest geschikt zijn voor deze cliënt met dit probleem. Om tot indicatie over te
gaan moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond zijn. Er komen echter drie elementen
bij:
1. Kennis over behandelingen en behandelaars.
2. Kennis over het relatieve nut van behandelingen.
3. Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt. Er is een indicatiestrategie
ontwikkeld die rekening houdt met voorkeuren van de cliënt. De strategie bevat vier
principes:
- Het cliënt perspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd.
- De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en
behandelaars.
- De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus
geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een aantal mogelijke
behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden.
- De cliënt kiest een behandelaar en behandeling uit.
Evaluatie
Evaluatie van de beweringen over de diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het verloop
van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling. Hierbij wordt vastgesteld of
in de therapie rekening gehouden is met de diagnose en met het behandelingsvoorstel, als dat niet
het geval is, is het diagnostisch proces overbodig geweest. Bovendien wordt er vastgesteld of het
proces en de behandeling de verandering van gedrag en beleven bewerkstelligd heeft. Dit kan op
twee manieren:
1. Men kan vaststellen of de klachten of problemen in de gewenste mate afnemen zonder
uitspraken te doen of de veranderingen door de therapie veroorzaakt zijn.
2. Of men kan aantonen dat de veranderingen door therapie veroorzaakt zijn middels o.a. n=1-
designs.
De diagnostische cyclus
De empirische cyclus van wetenschappelijk onderzoek bestaat uit: observatie, inductie, deductie,
toetsing en evaluatie.
, 1. Observatie is het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over
de totstandkoming en het voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
2. Inductie omvat de formulering van theorie en hypothesen over het gedrag.
3. Deductie: uit die hypothesen worden bij deductie toetsbare voorspellingen afgeleid.
4. In de toetsingsfase wordt a.d.h.v. nieuw materiaal nagegaan of de voorspellingen juist of
onjuist zijn.
5. Het voorgaande leidt tot slot tot de evaluatie.
Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag
Aanmelding
Analyse van de aanvraag leidt enerzijds tot informatie over de verwijzer en anderzijds over het type
en de inhoud van de aanvraag.
1. Informatie over de verwijzer bevat verschillende elementen:
a. In de eerste plaats is het belangrijk het referentiekader van de verwijzer te kennen.
b. Daarnaast leidt de analyse van de aanvraag tot een verduidelijking van de relatie tussen
diagnosticus en verwijzer. Daarnaast verschaft kennis van de aard van de setting soms
informatie over inhoud en ernst van de problematiek. Ook geeft kennis van de setting
een indicatie over het gebruik van de gegevens.
c. Verder is het in een aantal gevallen belangrijk een onderscheid te maken tussen de
feitelijke en eigenlijke verwijzer. De eerste vraagt om een onderzoek uit te voeren, terwijl
de tweede het initiatief neemt.
d. Ten slotte verschillen verwijzers van elkaar in de aard en uitgebreidheid van de
bevoegdheden waarover zij beschikken.
2. De analyse van de aanvraag is er ook op gericht kennis te nemen van het type en de inhoud
van de aanvraag.
a. De aanvraag van de verwijzer kan open (hypothesen geformuleerd m.b.t. problematiek)
of gesloten (geen hypothesen ‘’) zijn.
b. De inhoud van de aanvraag hangt ten dele samen met de setting van waaruit de
aanvraag afkomstig is.
c. De aanvragen kunnen worden ingedeeld volgens de eerdergenoemde vijf basisvragen.
Daarbij kunnen de basisvragen ook in combinatie voorkomen.
3. De analyse wordt gesteund door wat de verwijzer al weet over de cliënt, denk daarbij aan of
de cliënt het eens is met het onderzoek.
De analyse van de hulpvraag omvat onder meer de exploratie van de belevingswereld van de cliënt.
Bij de analyse van de aanmelding benut de diagnosticus dossiergegevens zoals verslagen van eerder
psychodiagnostisch of medisch onderzoek en informatie uit bronnen zoals school, werk, gezin etc.
Reflectie van de diagnosticus
Na analyse van de aanmelding volgt een reflectiefase, waarin gewichten worden toegekend aan de
verschillende stukken informatie. Dit hangt deels samen met de persoon van de diagnosticus. Hij
staat immers niet neutraal tegenover aanvrager en cliënt. Het vereist inzicht in zijn positie en
professioneel en taakgericht handelen.
Diagnostisch scenario
In een diagnostisch scenario ordent de diagnosticus al de vragen van aanvrager en cliënt uit de
aanmeldingsfase, de vragen die bij hem zijn opgekomen en zijn kennis over het probleem. Vanuit die
ordening stelt hij een eerste, voorlopige theorie op over de problematische gedragingen van de
cliënt. Vanuit dit scenario kan bepaald worden wat men onder de onderkenningsfase rangschikt en
