Klinische Psychologie 1
Persoonlijkheidstheorieën
en
psychopathologie
Deel 2
(PB0104)
,Inhoudsopgave
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen het bij volwassenen...................................................................6
Autismespectrumstoornis bij volwassenen............................................................................................................6
ADHD bij volwassenen...........................................................................................................................................8
Depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen......................................................................................... 10
DSM-V classificaties.............................................................................................................................................10
Depressieve-stemmingsstoornissen.....................................................................................................................10
Bipolaire-stemmingsstoornissen..........................................................................................................................11
Restcategorieën en nadere omschrijvingen.........................................................................................................12
Asessment............................................................................................................................................................13
Theoretische visie.................................................................................................................................................14
Behandeling.........................................................................................................................................................16
Angststoornissen......................................................................................................................................... 19
Angststoornissen..................................................................................................................................................19
Prevalentie, incidentie en comorbiditeit..............................................................................................................20
Etiologie...............................................................................................................................................................21
Beloop..................................................................................................................................................................21
Taxatie van angst.................................................................................................................................................22
Behandeling.........................................................................................................................................................22
Middelgebonden stoornissen en verslaving.................................................................................................. 25
Klinisch beeld en diagnose...................................................................................................................................25
Prevalentie...........................................................................................................................................................27
Historisch perspectief...........................................................................................................................................27
Theoretische modellen.........................................................................................................................................28
Behandelmogelijkheden......................................................................................................................................30
Somatische-symptoomstoornis en verwante stoornissen.............................................................................32
Beschrijving..........................................................................................................................................................32
Prevalentie...........................................................................................................................................................33
Beloop..................................................................................................................................................................33
Verklaringsmodellen............................................................................................................................................33
Diagnostiek..........................................................................................................................................................34
Behandeling.........................................................................................................................................................35
Slapen en waken en slaapstoornissen.......................................................................................................... 36
De regeling van slapen en waken........................................................................................................................36
De normale slaap.................................................................................................................................................36
Het slaap-waakritme...........................................................................................................................................37
2
, Klinisch beeld, diagnostiek en behandeling.........................................................................................................37
Eetstoornissen............................................................................................................................................. 41
Anorexia nervosa.................................................................................................................................................41
Boulimia nervosa.................................................................................................................................................41
Eetbuistoornis......................................................................................................................................................42
Overige eet- en voedingsstoornissen...................................................................................................................42
Differentiële diagnostiek en comorbiditeit..........................................................................................................42
Epidemiologie en verloop....................................................................................................................................42
Etiologie...............................................................................................................................................................43
Behandeling.........................................................................................................................................................44
Disruptieve-, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen..................................................................45
Oppositionele-opstandige stoornis......................................................................................................................45
Periodiek explosieve stoornis...............................................................................................................................46
Normoverschrijdend-gedragsstoornis.................................................................................................................47
Pyromanie............................................................................................................................................................48
Kleptomanie.........................................................................................................................................................48
Genderdysforie, parafiele stoornissen en seksuele disfuncties......................................................................50
Psychiatrische visie op seksuele stoornissen.......................................................................................................50
Genderdysforie.....................................................................................................................................................50
Parafiele stoornissen............................................................................................................................................51
Seksuele disfuncties.............................................................................................................................................54
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen..........................................................................57
Klinisch beeld.......................................................................................................................................................57
Diagnostiek door de jaren heen...........................................................................................................................58
Stoornis of continuüm in de bevolking?...............................................................................................................58
Het neuropsychische model van psychose...........................................................................................................59
Wanneer welke diagnostiek?...............................................................................................................................60
Interventies..........................................................................................................................................................61
Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen...............................................................................................63
Posttraumatische-stressstoornis..........................................................................................................................63
Acute-stressstoornis.............................................................................................................................................64
Aanpassingsstoornis............................................................................................................................................64
Assessment van posttraumatische stress............................................................................................................64
Epidemiologie en risicofactoren..........................................................................................................................64
Theorieën over het ontstaan en voortbestaan....................................................................................................65
Behandeling.........................................................................................................................................................65
Dissociatieve stoornissen............................................................................................................................. 67
3
, Historisch perspectief...........................................................................................................................................67
Prevalentie van dispositie tot dissociatie.............................................................................................................67
Prevalentie van dissociatieve stoornissen in strikte zin.......................................................................................67
Depersonalisatie -/derealisatiestoornis...............................................................................................................67
Dissociatieve amnesie..........................................................................................................................................68
Dissociatieve-identiteitsstoornis (DIS).................................................................................................................69
Overige specifieke dissociatieve stoornissen.......................................................................................................70
State of the art.....................................................................................................................................................70
Neurocognitieve stoornissen........................................................................................................................ 71
Neurocognitieve stoornissen in de DSM-V...........................................................................................................71
Uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornis.............................................................................................71
Dementie en Mild Cognitive Impairment (MCI)...................................................................................................71
Subtypen van de beperkte en uitgebreide neurocognitieve stoornis..................................................................72
Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Parkinson......................................................................................73
Neurocognitieve stoornis door traumatisch hersenletsel....................................................................................73
Neurocognitieve stoornis door een middel/medicatie........................................................................................73
Overige neurocognitieve stoornissen..................................................................................................................74
Diagnostiek..........................................................................................................................................................74
Behandeling en begeleiding bij NCS....................................................................................................................74
Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen.......................................................................................76
Obsessieve-compulsieve stoornis........................................................................................................................76
Verzamelstoornis (Hoarding Disorder)................................................................................................................77
Morfodysfore stoornis (Body Dysmorphic Disorder, BDD)..................................................................................78
Trichotillomanie en excoriatiestoornis.................................................................................................................78
Persoonlijkheidsleer.................................................................................................................................... 80
Persoonlijkheidseigenschappen (traits)...............................................................................................................80
Persoonlijkheidsstructuur volgens de theorie van Allport...................................................................................80
Persoonlijkheidsstructuur volgens de theorie van Cattell....................................................................................81
De drie factoren theorie van Eysenck..................................................................................................................81
Five-Factor Model van persoonlijkheid......................................................................................................... 82
Cross-cultureel onderzoek: universaliteit van de big five dimensies...................................................................82
Stabiliteit van persoonlijkheidskenmerken..........................................................................................................83
Biologische grondslagen van persoonlijkheid............................................................................................... 84
Temperament......................................................................................................................................................84
Persoonlijkheidstrekken en erfelijkheid...............................................................................................................85
Biologische grondslagen van emoties.................................................................................................................86
Persoonlijkheidsstoornissen......................................................................................................................... 87
4
, Klinisch beeld.......................................................................................................................................................87
Comorbiditeit.......................................................................................................................................................87
Beloop..................................................................................................................................................................87
De tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen..............................................................................................88
Historisch perspectief...........................................................................................................................................90
Etiologie...............................................................................................................................................................90
Prevalentie...........................................................................................................................................................91
Diagnostische methoden.....................................................................................................................................91
Interventie/behandelingsmogelijkheden en -effecten.........................................................................................91
5
,Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen het bij volwassenen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen manifesteren zich meestal voor het zesde levensjaar en worden
gekenmerkt door een gebrek in ontwikkeling dat voor beperkingen zorgt in de persoonlijke, sociale, academische
of werkgerelateerde functioneren. Binnen de DSM-5 worden de volgende neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen onderscheidden: verstandelijke beperking, communicatiestoornissen,
autismespectrumstoornis (ASS), aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD), specifieke leerstoornissen
en motorische stoornissen.
Autismespectrumstoornis bij volwassenen
Klinisch beeld
En autisme spectrum stoornis (ASS) is een perversieve ontwikkelingsstoornis die doordringt in verschillende
aspecten van het functioneren (voelen, waarnemen, denken en handelen). ASS wordt gekenmerkt door ernstige
gebreken in de ontwikkeling van sociaal-communicatieve vaardigheden en het voorkomen van stereotype
gedragingen en interesses. Intelligentie heeft een verhullende werking op ASS, waardoor mensen met een
gemiddelde of boven gemiddelde intelligentie vaak pas op volwassen leeftijd in het zorgcircuit terechtkomen. Ook
een goed gestructureerd sociaal steunsysteem kan ervoor zorgen dat ASS pas op latere leeftijd zichtbaar wordt.
Voor het stellen van de diagnose ASS moeten symptomen aanwezig zijn in twee kerndomeinen, namelijk:
1. Sociale communicatie en interactie
Afwijkende sociale wederkerigheid: onvermogen om spontaan vreugde, interesses of successen te delen
met andere personen of het ontbreken van besef van sociale conventies.
Afwijkende non-verbale communicatie: geen of weinig oogcontact maken ontbreken van
gezichtsuitdrukkingen en moeite hebben met gebruiken en begrijpen van gebaren
Moeilijkheden met relaties: moeilijk vrienden kunnen maken of vriendschappen onderhouden, beperking in
het afstemmen van gedrag op verschillende sociale situaties en de afwezigheid van symbolisch of fantasie
spel.
2. Repetitieve gedragingen en interesses.
Stereotype bewegingen, gedrag of spraak: niet functionele bewegingen en gewoonten, zoals wiegen en
dwangmatig herhalen van woorden of zinnen
Moeite met veranderingen: sterk vasthouden aan routines, rituelen of overmatige weerstand tegen
verandering.
Stereotype interesses: geobsedeerd bezig zijn met bepaalde voorwerpen of onderwerpen,
vrijetijdsbesteding of hobby’s.
Sensorische overgevoeligheid: snel last hebben van geluid, ligt en aanrakingen. Ook kan er sprake zijn van
sensorische onder gevoeligheid voor pijn, warmte en kou.
Om de diagnose ASS te stellen zijn symptomen in beide domeinen vereist en dient aan tenminste vijf van de
criteria te zijn voldaan. Afhankelijk van de mate waar in symptomen aanwezig zijn onderscheid de DSM-5 drie
niveaus: vereist steun, vereist substantiële steun en vereist zeer substantiële steun. ASS kent comorbiditeit met
onder andere obsessief-compulsieve stoornis, sociale-angststoornis en ADHD.
Indien symptomen van repetitieve gedragingen en interesses ontbreken, kan de diagnose sociale
communicatiestoornis overwogen worden. Dit is geen autismespectrumstoornis, maar valt als aparte
diagnostische categorie onder de communicatieve stoornissen.
Etiologie
ASS is voor ongeveer 35 tot 60% erfelijk bepaald en voor 40 tot 65% gerelateerd aan omgevingsfactoren. Bij
vrouwen met ASS is de erfelijke component met 13 tot 16% aanzienlijk minder groot dan bij mannen.
Waarschijnlijk fungeren omgevingsfactoren als triggers bij een genetische kwetsbaarheid.
Binnen de erfelijkheidsfactor kan ASS bij 10 tot 15% worden gezien als onderdeel van een genetische stoornis.
Wanneer dit een rol speelt zijn er over het algemeen ook anatomische afwijkingen en is er een genetische
mutatie als oorzaak aan te wijzen.
Omgevingsfactoren betreffen factoren die van invloed kunnen zijn geweest in de periode voor en tijdens de
zwangerschap. Factoren die de kans op ASS bij het kind vergroten blijken onder andere:
Geboortetrauma’s en navelstreng complicaties
Leeftijd: hoe ouder de vader (en in mindere mate de moeder), hoe groter de kans op ASS bij het kind
Stress en infectieziekten tijdens de zwangerschap
Chemicaliën (sommige insecticiden) en medicatie (sommige antidepressiva)
De bewijslast is echter nog zwak, extra onderzoek is nodig.
Recente studies geven ook aanwijzingen voor beschermende factoren tegen ASS, zoals het gebruik van
foliumzuur in de periode van 3 maanden voorafgaand aan de zwangerschap tot in de eerste maand van de
zwangerschap.
6
,Prevalentie
Uitgaande van diagnoses die voor het vijfde levensjaar worden gesteld, wordt de prevalentie ingeschat op
ongeveer 0,6%. Later onderzoek waarbij kinderen tot 14 jaar werden geïncludeerd, liet echter een prevalentie van
1,12% zien. Dit wordt mogelijk verklaard doordat de ASS-symptomen soms pas later duidelijk tot uiting komen.
ASS komt vaker voor bij jongens en mannen dan bij meisjes en vrouwen (verhouding 4:1).
Er lijkt sprake van een toename in het aantal ASS-diagnosen. Verklaringen hiervoor zijn verruiming van de ASS-
criteria in de DSM-IV ten opzichte van eerdere versies. Daarnaast stelt de samenleving hogere eisen aan sociale
vaardigheden en flexibiliteit. Verwachting is dat de prevalentie van ASS met de komst van de DSM-V zal dalen.
De diagnose PDD-NOS is niet meer opgenomen en men moet aan meer criteria voldoen om een diagnose in het
autisme-spectrum te krijgen dan in de DSM-IV het geval was.
Historisch perspectief
In 1943 beschreef Kanner als eerste het infantiel of vroegkinderlijke autisme. Een jaar later beschreef Asperger
een groep kinderen waarvan het beeld sterk overeenkwam met de beschrijving van Kanner, maar waarbij wordt
uitgegaan van een normale taalontwikkeling. Tot begin jaren 70 werden autisme en schizofrenie nog niet
beschouwd als afzonderlijke stoornissen. In de DSM-II kwam de term autisme uitsluitend voor in de categorie
‘schizofrenie in de kindertijd’, een categorie voor individuen bij wie schizofrene symptomen verschijnen voor de
puberteit en bij wie de aandoening zich kan manifesteren als autistisch, atypisch en teruggetrokken gedrag.
In 1980 werd autisme voor het eerst als zelfstandige diagnostische categorie erkend en opgenomen in de DSM-
III. Met de introductie van de DSM-V is gekozen voor een meer dimensionele insteek. De subtypen PPD-NOS,
Asperger en autistische stoornis bleken in de praktijk moeilijk van elkaar onderscheiden te zijn. Wanneer er werd
gecorrigeerd voor intelligentie werd er te weinig bewijs gevonden voor verschillen tussen de subtypen van
autisme in onder meer het neurobiologische profiel en de etiologie. In de DSM-V wordt daarom gesproken van de
autismespectrumstoornis en kan bij de diagnose worden aangegeven in welke mate ASS aanwezig is. Ook is het
aantal domeinen waarop de diagnose is gestoeld teruggebracht van drie naar twee, waarbij de domeinen sociale
interacties en beperkingen en communicatie zijn samengevoegd tot één domein.
Diagnostische methoden
ASS kan niet op biologisch of neurocognitieve niveau worden gediagnosticeerd. Op neurocognitief niveau zijn bij
ASS wel beperkingen in de theory of mind (sociaal inzicht), centrale coherentie (gedetailleerde
informatieverwerking) en executieve functies (planning en flexibiliteit). Deze kenmerken komen echter ook voor bij
andere stoornissen. Bovendien zijn bestaande cognitieve taken doorgaans niet sensitief genoeg om de
aanwezige cognitieve beperkingen goed in kaart te brengen. Vooral intelligente mensen met ASS presteren door
hun compensatiemechanismen vaak vrij goed op neurocognitieve taken. Een classificerende diagnose kan
daarom op dit moment alleen gebaseerd worden op gedragskenmerken. Diagnostisch onderzoek gaat daarom
vooral in op het bevragen en observeren van gedrag, waarbij ook altijd een hetero-anamnese plaatsvindt. De
DSM-5 geeft daarbij aan dat gedragingen in de kindertijd aanwezig moeten zijn, maar dat de problemen zich
soms pas later ontwikkelen. Hierdoor kan ook in deze gevallen toch een ASS-diagnose gesteld worden.
Omdat het merendeel van de mensen met ASS en beperkt zelfinzicht heeft, is aanvullend testonderzoek weinig
relevant voor de classificerende diagnose. Het kan wel een goede inschatting geven van de sterke en zwakke
kanten van de betreffende persoon (handelingsgerichte diagnostiek). Het gaat daarbij dus niet zozeer om de
vraag of er sprake is van ASS, maar om de vraag hoe deze persoon zich zo goed mogelijk kan redden in de
samenleving met zijn of haar kwaliteiten en beperkingen.
Interventies, behandelmogelijkheden en -effecten
Cognitieve gedragstherapie lijkt effectief voor het reduceren van comorbide angststoornissen bij normaal tot hoog
begaafde kinderen met ASS. Gedragstherapie en medicatie kunnen helpen om de sociale communicatie te
verbeteren en om klachten van angst en boosheid te verminderen, dit lijkt het meest effectief bij
impulscontroleproblemen. Voor de effectiviteit van interventies gericht op het ontwikkelen van sociale
vaardigheden is weinig onderbouwing.
Bij volwassenen met een normale tot hoge intelligentie wordt vaak psycho-educatie aangeboden met als doel het
accepteren van de diagnose. De wetenschappelijke onderbouwing voor deze interventies ontbreekt echter. Ook
de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie is bij deze populatie slechts beperkt onderzocht. Mindfulness-
based stress reduction (MBSR) lijkt effectief te zijn in het reduceren van verschillende comorbide klachten bij
volwassenen en adolescenten met ASS en een normale tot hoogbegaafdheid, waarbij de effecten over langere
tijd behouden lijken te blijven.
Wetenschappelijke evidentie voor medicatie gebruik bij volwassenen met ASS is mager. In de praktijk worden
echter regelmatig verschillende soorten medicatie voorgeschreven, vooral bij dwangmatig gedrag en
stemmingsklachten. Risperidon wordt daarbij aanbevolen als het middel van eerste keuze, aangezien hier voor
de meeste wetenschappelijke evidentie bestaat.
7
, ADHD bij volwassenen
Klinisch beeld
ADHD is een externaliserende stoornis die wordt gekenmerkt door onoplettendheid (ernstig en aanhoudend
gebrek aan concentratie), impulsiviteit (overhaast, in een opwelling handelen zonder na te denken over de
gevolgen) en hyperactiviteit (overmatige en ongepaste motorische activiteit: niet stil kunnen zitten, overmatig
tikken, overmatig spraakzaam zijn).
Er worden drie subtypen van ADHD onderscheiden: het overwegend onoplettendheid type, het overwegend
hyperactieve-impulsieve type en het gecombineerde type. De diagnose van het gecombineerde type wordt het
vaakst gediagnosticeerd (ongeveer 50 tot 75%). Het hyperactief-impulsieve type wordt het minst vaak
gediagnosticeerd (minder dan 15%).
Bij volwassenen met ADHD zijn hyperactiviteit en impulsiviteit meestal minder prominent aanwezig dan bij
kinderen. Bij volwassenen met ADHD vallen vooral verhoogde afleidbaarheid, moeite hebben met organiseren,
onoplettendheid en een beperkte efficiëntie op het werk en bij academische prestaties op. Volwassenen met
ADHD benoemen vaak gevoelens van rusteloosheid en vermijden activiteiten waarbij ze moeten stilzitten, ook
hebben ze vaak moeite met het aangaan en onderhouden van sociale contacten/relaties. Problemen worden
vooral ervaren wanneer ze moeite moeten doen voor zaken die hem niet interesseren.
De stoornis heeft een negatief effect op onder andere socio-economische status en academische en
professionele prestaties. Ook werd een negatief effect gevonden van onoplettendheid en hyperactiviteit op de
hoeveelheid negatieve levensgebeurtenissen, zelfs nadat gecorrigeerd werd voor comorbide stoornissen, zoals
angststoornissen, stemmingsstoornissen en verslaving.
Soms komt ADHD pas aan het licht in de volwassenheid, doordat mensen dan pas dusdanige hinder van hun
symptomen ondervinden dat er gesproken kan worden van een diagnose. Omdat ADHD een
ontwikkelingsstoornis is moeten de symptomen wel gedurende kindertijd aanwezig zijn geweest om te kunnen
spreken van ADHD.
Kenmerken van ADHD
Een patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat het functioneren of de ontwikkeling
belemmert en tot uiting komt in een van de volgende twee subtypen:
1. Onoplettendheid: minstens zes maanden zijn minimaal zes van de volgende kenmerken aanwezig:
onvoldoende aandacht voor details of achteloze fouten maken in (school)werk of activiteiten; kan
moeilijk zijn/haar aandacht bij een activiteit houden; lijkt niet te luisteren als hij/zij wordt aangesproken;
krijgt (school)werk vaak niet af en volgt aanwijzingen niet op; heeft moeite met het organiseren van werk;
vermijd taken die langdurig aandacht vragen; raakt vaak dingen kwijt; is makkelijk afgeleid;
vergeetachtig.
2. Hyperactiviteit en impulsiviteit: minstens zes maanden zijn minimaal zes van de volgende kenmerken
aanwezig: fysiek onrustig; kan moeilijk op de plaats blijven zitten; in ongepaste situaties rondrennen of
overal opklimmen; kan moeilijk rustig spelen of ontspannen; druk bezig of doordraven; praat veel;
antwoord al voordat de vraag gesteld is; heeft moeite met wachten; is opdringerig of stoort anderen.
Verschillende kenmerken waren al voor het 12e jaar aanwezig.
Verschillende kenmerken zijn op minstens twee terreinen aanwezig.
Bij volwassenen: er zijn minimaal vijf symptomen aanwezig.
Etiologie
De invloed van erfelijkheidsfactoren op het ontstaan van ADHD wordt geschat op 76 procent. Biologische
factoren die vaak in verband worden gebracht met ADHD zijn onder andere roken van de moeder tijdens de
zwangerschap op en geboortecomplicaties zoals prematuriteit en een laag geboortegewicht. Ook is er een
causale relatie aangetoond tussen vroege negatieve ervaringen door institutionele deprivatie en ADHD. Ook
psychosociale factoren spelen een rol. Conflicten in het gezin, stress en ouderlijke psychopathologie worden in
verband gebracht met ADHD. Ook outlook op voedingsgedrag kan van invloed zijn op het ontstaan en beloop van
ADHD.
Specifiek voor volwassenen lijken een lager opleidingsniveau, gescheiden status en van het mannelijk geslacht
zijn relevante achtergrond kenmerken te zijn bij ADHD. Kinderen die door hun ADHD veel restricties op school,
thuis, op het werk en in relaties hebben gehad, hebben een vergrote kans op aanwezig blijven van ADHD in de
volwassenheid. Daarnaast hangt het hebben van een comorbide depressieve- of angststoornis voor de leeftijd
van 16 jaar samen met de continuïteit van ADHD. De persistentie van ADHD in de volwassenheid is het sterkst
voor het onoplettende en het gecombineerde subtype.
Prevalentie
Prevalentie van ADHD onder kinderen en adolescenten wordt wereldwijd geschat op 5,3 procent, waarbij de
verhouding tussen mannen en vrouwen wordt geschat op 2:1. Ongeveer de helft van de kinderen en
adolescenten behoudt hun ADHD-diagnose in de volwassenheid (prevalentie ca. 2,5 %, voor Nederland
ca. 2,1 %).
8
