11 Zelfregulatie en de aandachts-deficiëntie-/hyperactiviteits-stoornis
Een rusteloze sloper
Eddie (9) is op verzoek van school naar een kinderpsychiater gegaan omdat hij in de klas niet te hanteren is. Hij
dwaalt rond, praat tegen andere kinderen die aan het werk zijn, wriemelt als hij op zijn stoel zit met handen en
voeten, en weet nooit wat hij het volgende moment zal gaan doen. Eddie was als 3-jarige al enorm onrustig en
veeleisend. Hij had altijd weinig slaap nodig en was ’s ochtends om halfvijf al op om de woonkamer en keuken
compleet te ‘slopen’. Vanwege zijn moeilijke gedrag werd hij van de voorschoolse opvang gestuurd, en na een erg
moeilijk jaar op de basisschool werd hij in een speciaal gedragsprogramma gezet. Hij zit nu voor de meeste vakken
in een normale klas, maar brengt ook veel tijd door in een speciale ruimte met een speciale onderwijzer. Eddie
heeft gemiddelde capaciteiten, maar kan zich totaal niet concentreren. Niet op een tv-programma, niet op een
spelletje. Gebruikt hij wel speelgoed, dan maakt hij rommel en vernielt hij dingen. Hij speelt liever buiten met de
hond of rijdt rond op zijn fiets. Eddie heeft inmiddels van de psychiater methylfenidaat (ritalin) gekregen, in kleine
doses. Hij is nu beter te hanteren omdat hij minder rusteloos is, en mogelijk beter oplet.(apa, 1996, p. 243;
bewerking door de auteurs)
11.1 Inleiding
Kinderen leren als ze opgroeien zichzelf te beheersen, er niet zomaar van alles uit te flappen, en hun activiteiten te
plannen. Dat leerproces begint al als ze 2 jaar zijn, en normaal gesproken slagen ze er steeds beter in hun gedrag te
sturen. Maar kinderen met adhd (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,
aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis) en kinderen met add (Attention Deficit Disorder, een subgroep van
adhd) lukt dat veel slechter dan hun leeftijdgenootjes. Ze hebben niet te weinig aandacht voor dingen, maar ze
kunnen die aandacht veel slechter vasthouden. Ze worden voortdurend afgeleid, en zijn – vooral bij adhd – heel
beweeglijk en erg impulsief. Daardoor is het voor hen moeilijker om autonomie te verwerven: ze zijn te actief,
waardoor opvoeders hen vaker dingen (moeten) verbieden (De Wit et al., 1994). Ook het ontwikkelen van
zelfbeheersing, acceptatie door leeftijdgenoten en het aanleren van schoolse vaardigheden zijn voor hen lastiger.
In dit hoofdstuk gaan we in op de afwijkende ontwikkeling van de zelfcontrole en van executieve functies bij
kinderen met adhd. In paragraaf 11.2 beschrijven we de normale ontwikkeling op deze gebieden. In 11.3 komen het
vóórkomen, het beloop en de kenmerken van adhd en add aan de orde, alsook stoornissen die erop lijken en
stoornissen die vaak samen met adhdvoorkomen. In 11.4 bespreken we de culturele en maatschappelijke
invloeden op het vóórkomen en herkennen van adhd, en de interactie tussen ouders en kinderen. In 11.5 passeren
de risico- en beschermende factoren de revue en het risico op andere problemen. Paragraaf 11.6 gaat over de
preventie en behandeling van adhd, en in 11.7 sluiten we af met de tien belangrijkste punten uit dit hoofdstuk
11.2 Normale ontwikkeling van zelfregulatie en executieve functies
Kinderen ontwikkelen zich in de loop van hun leven tot volwassenen die in staat zijn over hun gedrag na te denken,
actueel gedrag te controleren, toekomstig gedrag te overzien en te plannen, en eenmaal genomen beslissingen uit
te voeren. Deze vaardigheden kunnen we samenvatten met de begrippen zelfregulatie en executieve functie
11.2.1 Zelfregulatie
Baby’s en jonge kinderen kunnen hun gedrag nog niet goed reguleren, maar ze kunnen zich wel uitdrukken. Zo
kunnen ze op onverwachte of nieuwe situaties angstig reageren, maar ook nieuwsgierig (Nigg et al., 2006). Dit
allereerste reactiesysteem of arousalsysteem hangt samen met het ontstaan van motivatie. Kinderen die bang zijn
(die een geremd temperament hebben), zullen weinig gemotiveerd zijn om op onderzoek uit te gaan, maar
nieuwsgierige kinderen (die een gemakkelijk temperament hebben) juist wel. Dit verschil is al in de eerste weken
na de geboorte zichtbaar. Afhankelijk van de reactie van het kind troosten opvoeders het, of spelen ze in op zijn
interesse. Op deze manier leren kinderen zowel hun emoties als hun gedrag te reguleren. Aanvankelijk hebben ze
,daarvoor hun opvoeders nodig, maar ze ontwikkelen die vaardigheid ook al snel zelf. De zelfregulatie ontwikkelt
zich al in de eerste levensmaanden. Zo leren kinderen ouder dan 2 maanden dat ze meer kunnen doen dan alleen
huilen als ze een situatie onprettig vinden, en kinderen van 3 maanden zijn in staat hun slaap te reguleren.
11.2.1 Zelfregulatie
Baby’s en jonge kinderen kunnen hun gedrag nog niet goed reguleren, maar ze kunnen zich wel uitdrukken. Zo
kunnen ze op onverwachte of nieuwe situaties angstig reageren, maar ook nieuwsgierig (Nigg et al., 2006). Dit
allereerste reactiesysteem of arousalsysteem hangt samen met het ontstaan van motivatie. Kinderen die bang zijn
(die een geremd temperament hebben), zullen weinig gemotiveerd zijn om op onderzoek uit te gaan, maar
nieuwsgierige kinderen (die een gemakkelijk temperament hebben) juist wel. Dit verschil is al in de eerste weken
na de geboorte zichtbaar. Afhankelijk van de reactie van het kind troosten opvoeders het, of spelen ze in op zijn
interesse. Op deze manier leren kinderen zowel hun emoties als hun gedrag te reguleren. Aanvankelijk hebben ze
daarvoor hun opvoeders nodig, maar ze ontwikkelen die vaardigheid ook al snel zelf. De zelfregulatie ontwikkelt
zich al in de eerste levensmaanden. Zo leren kinderen ouder dan 2 maanden dat ze meer kunnen doen dan alleen
huilen als ze een situatie onprettig vinden, en kinderen van 3 maanden zijn in staat hun slaap te reguleren
Tabel 11.1 Vroege voorlopers in de ontwikkeling van zelfregulatie (bewerking van Kopp, 1982, in Prins & Van der
Oord, 2008)
, Zelfregulatie bestaat uit een aantal vaardigheden, die we hierna toelichten.
A Emotieregulatie
Kinderen van een paar maanden oud zijn nog niet goed in staat emoties te uiten en bij anderen te herkennen. Zijn
ze 1 jaar, dan kunnen ze het uiten van hun emoties afstemmen op hun verzorgers. Bij een onverwachte situatie
kijken ze eerst naar hen en kopiëren ze vervolgens hun reactie. Een kind van 1,5 jaar kan proberen negatieve
emotionele situaties te vermijden of te negeren. Een kind van 2 jaar gaat zijn empathische vermogens ontwikkelen,
en kan bijvoorbeeld proberen anderen vriendelijk te stemmen. Is een kind 4 of 5 jaar, dan kan het anticiperen op
de emoties van anderen (hij weet wanneer mama kwaad wordt), zijn gedrag daarop afstemmen en zijn eigen
emoties onderdrukken en verstoppen (zie hoofdstuk 14). Kinderen die leren hun emoties te beïnvloeden en te
beheersen, zullen heftige gevoelens als minder overweldigend of ondermijnend ervaren
B Het reguleren van aandacht en gedrag
Kinderen die aandacht en gedrag leren reguleren, moeten in staat zijn relevante kenmerken in hun omgeving op te
merken, te anticiperen op gebeurtenissen, en de wereld symbolisch (in taal) weer te geven. Dat gebeurt in een
aantal opeenvolgende fasen:
1 Anticiperen kunnen baby’s van 6 weken oud al: als ze een reeks plaatjes op verschillende plekken in een vaste
volgorde zien, kijken ze na een paar keer al naar de plek waar het volgende plaatje zal verschijnen. Zijn kinderen 1,5
jaar, dan kunnen ze anticiperen op ingewikkelde volgordes, zoals een treintje dat rijdt van A naar B, vervolgens
weer naar A en dan naar C.
2 Doelgericht gedrag ontstaat als kinderen tussen 8 en 12 maanden oud zijn: dan kunnen ze bijvoorbeeld een
obstakel verwijderen dat hen belemmert een speelgoedje te pakken. In de eerste levensjaren leren kinderen te
gehoorzamen, een activiteit af te remmen of uit te stellen, en het eigen gedrag te beoordelen en aan te passen aan
eisen van de omgeving.
3 Deze zelfcontrole ontwikkelt zich snel tussen 1,5 en 2,5 jaar. Als kinderen leren praten (vanaf 1 jaar) en andere
symbolen gebruiken (zoals cijfers), leren ze actuele ervaringen te verbinden met kennis uit het verleden en
toekomstige doelen (Shonkoff & Phillips, 2000). Daardoor kunnen ze zich gemakkelijker doelgericht gedragen en
zichzelf beheersen, en regels verinnerlijken. Bij het verinnerlijken van regels speelt taal een belangrijke rol.
4 Van regelgeleid gedrag is sprake als opvoeders regels stellen en uitleggen. Vervolgens gaan kinderen die regels
hardop nazeggen: de privéspraak. Vanaf 2,5 jaar gaan kinderen hun gedrag sturen en controleren door zichzelf toe
te spreken. De privéspraak, die in de eerste jaren van de basisschool nog veel voorkomt, ontwikkelt zich tot
innerlijke spraak. Als het kind in staat is verkregen informatie te bewerken met gedachten of innerlijke spraak,
neemt de zelfcontrole enorm toe. Opvoeders die zeggen ‘eerst denken, dan pas doen’ of ‘eerst tot tien tellen’,
ondersteunen het ontwikkelen van dit vermogen.
Inzicht in regels en verinnerlijking van regels vergroten de zelfcontrole en maken het mogelijk directe
behoeftebevrediging uit te stellen en toekomstige consequenties van gedrag in te schatten: ‘Als ik nu zonder te
vragen het hele pak koekjes leegeet, wordt papa boos, want dat werd hij de vorige keer ook.’ Reageert een kind
impulsief (direct), dan heeft er weinig of geen bewerking plaatsgevonden. Impulsiviteit is een kenmerk van
kinderen met adhd. Het is voor hen moeilijk innerlijke spraak te ontwikkelen, iets langdurig te oefenen en
langetermijnbeloningen te verkiezen boven kortetermijnwinst. Zij eten onmiddellijk het hele pak koekjes leeg.
