Klinische neuropsychologie
Deel I: Inleiding in de neuropsychologie
Hoofdstuk 1: Klinische neuropsychologie: een historische schets
Klinische neuropsychologie nu: een psycholoog die in de gezondheidszorg werkzaam is op het gebied
van diagnosticeren, behandeling van problemen die samenhangen met hersenaandoeningen.
Vroeger:
- Hippocrates leerde zo’n 400 jaar voor christus al het (afwijkend) gedragen gevoel
voortkwamen uit de werking van de hersenen. Hij probeerde anderen ervan te overtuigen
dat het onjuist was om verschijnselen toe te schrijven aan buitenaardse krachten zoals de
goden.
- De Grieken en Romeinen zagen het lichaam als een samenstelling van elementen: water,
vuur, bloed en slijm. Die moesten in een goede balans zijn, anders was er sprake van ziekte.
- Rene Descartes (1596-1650) stelde dat de ziel een ongedeelde, zelfstandige maar
immateriële eenheid is. De ziel lokaliseerde in een holte in het hoofd, de pijnappelklier of
epifyse.
- Franz Joseph Gall (1758- 1828): er is een groot aantal mentale organen, gelegen in de grijze
schors van de hersenen.
Clinicoanatomische methode: men bestudeerde bij patiënten met hersenletsel de
uitvalsverschijnselen op het gebied van bijvoorbeeld taal, geheugen of waarneming, en na het
overlijden werd de plaats van de laesie gerelateerd aan de aard van de functionele stoornis.
Celtheorie: de Grieken kenden drie zielen:
1. Een voor het overleven (via voedselopname; aanwezig bij de plant)
2. Een voor activiteiten van een organisme in relatie tot de omgeving (zoals bij een dier)
3. Een hogere-ordeziel, die een onderscheid kon maken tussen goed/fout (Grieken duiden dit
aan als psychikon hegemonikon= sturende principe. In het Latijn sprak men over spiritys
animalis (anima=geest)
De mens bezat als enige alle drie de vormen.
De geest werd opgedeeld in verschillende functies:
- In de eerste cel zou de informatie uit de verschillende zintuigen binnenkomen; deze cel
werd de sensus communis genoemd (verenigde zintuigen)
- In de tweede cel het beeld (een psychologische representatie werd ‘beeld of ‘imago’
genoemd) geïnterpreteerd worden: wat stelde het beeld voor? Deze vraag had ook een
affective component: hoe belangrijk is het beeld voor mij?
- In de derde cel werd het beeld opgeslagen: memoria ofwel het geheugen.
Rene Descartes: begon met alles in twijfel te trekken en besloot alleen te bouwen op inzichten in zijn
ogen onomstotelijk waren. Zijn eerste en beroemdste axioma was toen: ‘Ik denk, dus ik ben.’ Zijn
uitgangspunt was dat de mens kon worden opgedeeld in twee substanties: het lichaam (res extensa),
en de geest (res cogitans).
Joseph Gall: gedrag is een gevolg van de werking van de hersenen. Hij wilde een nieuwe psychologie
ontwikkelen op basis van zijn inzichten over bouw en functie van de hersenen (frenologie). Alle
psychologische functies zijn aangeboren. Al deze functies waren een eigenstandig orgaan. Hij
beweerde dat de functies gelegen waren in de buitenkant van de hersenen (in de cortex).
Broca: aan de voet van de derde frontaalwinding. Hier is het mechanisme om woorden uit te spreken
gelokaliseerd. Het gaat om een sequentie van klanken die bij een woord past te produceren.
,Wernicke beweerde dat er een apart centrum voor het herkennen van woordbeelden was maar dan
ging het wel om het gesproken woord. Dat centrum lokaliseerde hij in de temporaalkwab, omdat dat
een eindpunt was van de gehoorbaan.
John Locke: voorstander van het empirisme. Hij geloofde niet in aangeboren eigenschappen. Alle
kennis is aangeleerd en verloopt via het proces van de associatie.
Holisme: Rond 1900 begon zich in Europa verzet te keren tegen de lokalisatiebeweging.
- Kurt Goldstein: betoogde dat een goed functioneren van de hersenen vooral van belang was
om te kunnen reflecteren op binnenkomende stimuli, in plaats van direct daarop te
reageren. Hij sprak over de abstracte attitude. Na een hersenlaesie is een persoon meer
geneigd om direct te reageren op bepaalde opvallende kenmerken; hij wordt gedreven door
de stimulus.
Aleksandr Luria: probeerde een synthese te maken van de op dat moment bestaande
neuro(psycho)logische feiten en theorie, en integreerde die met zijn talloze eigen klinische
waarnemingen bij soldaten die in de Tweede Wereldoorlog hersenverwondingen hadden opgelopen.
Daarnaast een grote invloed op het vak omdat hij en zijn medewerkers tot de eersten behoorden die
zich intensief met de revalidatie van patiënten met functiestoornissen bezighielden en zich daarbij
lieten leiden door neuropsychologische theorieën diagnostiek.
Luria zocht een evenwicht tussen holistische en lokalisationistische opvattingen. Hij vatte de
hersenen-als-geheel op als een complex functioneel systeem, waarbinnen diverse subsystemen een
eigen bijdrage aan de gezamenlijke activiteit leveren. Luria vatte de functionele architectuur van de
hersenen samen aan de hand van drie globale indelingen:
1. Drie voortdurend interacterende functionele eenheden (units), gerelateerd aan
respectievelijk subcorticale, posterieure en anterieure hersengebieden (respectievelijk
activatie, input en output)
De eerste eenheid dient voor de regulatie van waakzaamheid en aandacht. Stoornissen
daarin worden met name veroorzaakt door letsels in de hersenstam, diencefalon en
mediale gebieden van de grote hersenen.
2. Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerd aan primaire, secundaire
en tertiaire zones in de hersenen
De rol van de tweede functionele eenheid is cognitieve informatieverwerking:
waarneming verwerking en opslag van informatie. Stoornissen daarin worden
veroorzaakt door letsel achter de centrale fissuur: de posterieure gebieden van de
laterale cortex.
3. Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan respectievelijk
de linker- en de rechterhemisfeer.
De derde functionele eenheid dient voor de organisatie van gedrag: planning, regulatie
en monitoring van doelgerichte activiteiten. Stoornissen daarin treden op bij letsels in de
gebieden voor de centrale fissuur: de motorische, premotorische en prefrontale cortex.
Binnen elke eenheid kan een onderscheid worden gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire
zones:
- De primaire zones zijn de projectiegebieden van zintuigen en motoriek
In de tweede eenheid: de modaliteit specifieke occipitale (visuele), temporale
(auditieve) en postcentrale (sensibele) gebieden
, In de derde eenheid: het precentrale (motorische) gebied
- De secundaire zones grenzen aan de primaire en zijn eveneens nog grotendeels modaliteit
specifiek.
De tweede eenheid is betrokken bij de verdere verwerking van, en betekenisverlening
aan de binnenkomende informatie
De derde eenheid is betrokken bij de voorbereiding van motoriek
- De tertiaire zones zijn de overblijvende gebieden, met name het temporo-parieto-occipitale
overgangsgebied en de prefrontale cortex. Deze structuren zijn noodzakelijk voor:
Tweede eenheid: multimodale en cognitieve integratie
Derde eenheid: het vormen van intenties en plannen en het evalueren van het eigen
gedrag
Norman Geschwind: dubbele dissociaties: je kunt van min of meer onafhankelijke functies spreken
als bij een laesie op plaats X functie A aangetast is maar B niet, en als bij een laesie in gebied Y functie
B uitvalt en A niet.
Roger Sperry: split-brain-operatie.
Cognitieve neuropsychologie: analyseert systematisch effecten van hersenbeschadiging op cognitieve
functies, vooral door naar de aard van de fouten te kijken. Men probeert met die analyse een
bepaalde theoretische opvatting te toetsen over hoe het normale proces verloopt.
Jerry Fodor: een module is een proces waarvan we ons niet bewust zijn en waar we nauwelijks
invloed op uit kunnen oefenen. Fodor formuleerde een aantal kenmerken waaraan een module moet
voldoen. Een module:
1. Kan alleen bepaalde informatie verwerken (domain specific)
2. Is aangeboren (innateness)
3. Doet zijn werk ongeacht wat andere processen doen. Andere processen kunnen de werking
van de module niet beïnvloeden (encapsulated)
4. Een module is computationeel autonoom en beschikt over zijn eigen neurale architectuur
(fixed neural architecture). Een module deelt geen aandacht capaciteit, geheugenprocessen
of andere processen met andere modules.
Neurale netwerken: een systeem bestaat uit een grote verzameling knopen (cellen) die met elkaar
verbonden zijn (door dendrieten). Door leerprocessen zullen bepaalde verbindingen versterkt
worden.
Associatieleer:
- Emergente eigenschap: als een neuraal netwerk via trial-and-error iets kan leren
(bijvoorbeeld lezen) en deze eigenschap (het lezen) vanzelf naar voren komt, spreekt met
van een emergente eigenschap.
- Graceful degradation: als een model een bepaalde functie leert en vervolgens een aantal
knopen beschadigt, dan valt niet de hele functie uit, maar zal een deel van de benodigde
informatie niet worden meegewogen.
- Content addressability: bij neurale netwerken kan een klein deel van de informatie al het
gehele geheugenspoor activeren.
, Hoofdstuk 2: De neuropsychologische praktijk
Een neuropsycholoog is een scientist-practitioner. Hij is een clinicus met kennis van
neuropsychologische beelden en testmethoden. Deze zet hij in voor de diagnostiek en behandeling
van patiënten met hersenaandoeningen.
Plasticiteit: het verschijnsel dat hersenen zich kunnen aanpassen. Shepherd Ivory Franz richtte zich
vooral op de gevolgen van laesies en merkte in eigen onderzoek en studies van anderen op dat
andere delen van de hersenen tot op bepaalde hoogte functies kunnen overnemen, wat hij
substitutie noemde. Door deze ervaringen was hij een tegenstander van de ideeën over lokalisatie
van functie.
Neuropsychologisch onderzoek;
- Diagnostische cyclus; bestaat uit vier stappen
1. Klachtenanalyse (anamnese en heteroanamnese)
2. Probleemanalyse (testonderzoek)
3. Diagnosestelling (gegevens uit de eerste twee stappen worden geïntegreerd tot een
diagnose en er wordt gekeken naar de noodzaak en de mogelijkheden voor behandeling)
4. Indicatiestelling
- Verwijzing en vraagstelling
- Anamnese; is belangrijk om informatie te verzamelen over aanwezige klachten en
symptomen en het beloop hiervan. Met een anamnese wordt tevens een belangrijke eerste
indruk verkregen van de cognitieve vermogens en het gedrag van de patiënt. Ook is het een
middel om een werkrelatie op te bouwen met de patiënt, wat belangrijk is voor het
inspannende onderzoek dat volgt.
- Heteroanamnese; heteroanmnestische informatie kan worden ingewonnen bij een partner,
kinderen, ouders maar ook bij buren, vrienden een huisarts of eerdere hulpverleners. Ook
kan een heteroanamnese nodig zijn om eventuele beperkingen in het dagelijks functioneren
te inventariseren of om de draaglast van het zorgsysteem in kaart te brengen.
Heteroanmnesitsche informatie is subjectief.
- Observatie; waarnemingen die tijdens de anamnese, het testonderzoek en zelfs buiten de
onderzoeksruimte verzameld worden. Het is belangrijk deze waarnemingen zo veel mogelijk
te ontdoen van interpretatie.
- Tests en vragenlijsten
Sensitiviteit is de kans dat iemand met een stoornis ook als gestoord uit een test of
vragenlijst komt die specifiek voor het opsporen van deze stoornis is ontworpen.
Specifiteit is de kans dat iemand zonder stoornis ook als niet gestoord ofwel normaal uit
de test komt.
Hoge sensitiviteit gaat vaak samen met een lage specifieert; veel mensen met een
stoornis worden door de test geïdentificeerd (goed positief), maar ook krijgen veel
mensen ten onrechte het label gestoord of ziek (fout positief).
Hoge specifiteit gaat vaak samen met een lage sensitiviteit. Er zijn dan weinig fout
positieve gevallen, maar er worden wel veel mensen met een stoornis gemist.
- Interpretatie; bij interpretatie worden alle gegevens uit de anamnese, heteroanamnese,
observaties en testresultaten geïntegreerd. Om te beoordelen of een testresultaat afwijken
is moeten verschillende afwegingen worden gemaakt. De eerste afweging is of de
testresultaten betrouwbaar en valide zijn en werkelijk weergeven wat het niveau van
cognitief of emotioneel functioneren van de onderzochte patiënt is. Vervolgens is het
