Klinische Psychologie 2
Diagnostiek en Behandeling
,Inhoudsopgave
Psychodiagnostiek......................................................................................................................................... 6
Rol van psychodiagnostiek....................................................................................................................................6
De diagnostische cyclus.........................................................................................................................................6
Klachtanalyse........................................................................................................................................................7
Probleemanalyse...................................................................................................................................................7
Verklaringsanalyse................................................................................................................................................8
Indicatieanalyse.....................................................................................................................................................9
Van wetenschap naar praktijk............................................................................................................................10
Indicatiestelling........................................................................................................................................... 10
Stappen in het proces van indicatiestelling.........................................................................................................10
Modellen voor indicatiestelling...........................................................................................................................10
Voorwaarden voor indicatiestelling....................................................................................................................11
Voorspellers van behandelresultaten..................................................................................................................11
Indicaties en contra-indicaties.............................................................................................................................12
Indiceren binnen de basis-GGZ en de specialistische GGZ..................................................................................13
Transdiagnostische benadering.................................................................................................................... 14
Kritiek op de DSM................................................................................................................................................14
Transdiagnostische behandeling.........................................................................................................................14
Recente transdiagnostische ontwikkelingen.......................................................................................................16
Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen....................................................18
Algemene werkingsprincipes van psychofarmaca..............................................................................................18
Soorten psychofarmaca.......................................................................................................................................19
Overige neurobiologische interventies................................................................................................................22
Cliëntgerichte behandeling van psychopathologie........................................................................................27
Geschiedenis van de cliëntgerichte benadering..................................................................................................27
Diagnostiek binnen het cliëntgerichte kader.......................................................................................................27
Grondhouding van de cliëntgerichte therapeut..................................................................................................28
Pijlers van cliëntgerichte psychotherapie............................................................................................................28
Emotion-Focused Therapy (EFT)..........................................................................................................................29
Effectiviteit...........................................................................................................................................................29
Cognitieve gedragstherapie.......................................................................................................................... 31
Theoretisch kader................................................................................................................................................31
Basisprincipes van cognitieve gedragstherapie..................................................................................................31
Diagnostiek..........................................................................................................................................................32
Behandeling.........................................................................................................................................................34
Effectiviteit...........................................................................................................................................................35
2
, (Contra-)indicaties...............................................................................................................................................35
Nieuwe ontwikkelingen.......................................................................................................................................36
Interpersoonlijke psychotherapie................................................................................................................. 37
Theoretische achtergrond...................................................................................................................................37
Effectiviteit...........................................................................................................................................................37
Behandeling.........................................................................................................................................................37
Toepassingen.......................................................................................................................................................40
Suïcidaal gedrag........................................................................................................................................... 42
Meervoudige verklaringen..................................................................................................................................42
Waarom plegen zoveel mensen géén suïcide?....................................................................................................46
Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit.......................................................................47
Systematisch onderzoek van de suïcidaliteit.......................................................................................................48
Systematische behandeling van suïcidaliteit.......................................................................................................49
Veiligheid en continuïteit van zorg......................................................................................................................49
Non-suïcidecontracten........................................................................................................................................50
Na een suïcide.....................................................................................................................................................50
Systematische beoordeling van het suïciderisico: de wanhoop bespreken....................................................50
Langdurige kwetsbaarheidsfactoren...................................................................................................................50
Langdurige beschermingsfactoren......................................................................................................................52
Eerdere suïcide-ideatie en suïcidaal gedrag........................................................................................................52
Huidige suïcide-ideatie........................................................................................................................................52
Risicomomenten..................................................................................................................................................52
De wanhoop bespreken.......................................................................................................................................52
Het gebruik van gestandaardiseerde vragenlijsten............................................................................................53
Beoordeling van suïcidaliteit in de ggz................................................................................................................53
Psychiatrische risico-indicatoren.........................................................................................................................54
Psychologische factoren......................................................................................................................................55
Angststoornissen......................................................................................................................................... 56
Diagnostiek..........................................................................................................................................................56
Behandeling.........................................................................................................................................................56
Paniekstoornis.....................................................................................................................................................58
Agorafobie...........................................................................................................................................................58
Sociale-angststoornis..........................................................................................................................................58
Specifieke fobie....................................................................................................................................................59
Gegeneraliseerde-angststoornis.........................................................................................................................59
Stemmingsstoornissen................................................................................................................................. 60
Depressieve stoornissen......................................................................................................................................60
3
, Diagnostiek en behandeling van depressieve stoornis........................................................................................60
Bipolaire-stemmingsstoornissen.........................................................................................................................62
Diagnostiek en behandeling van de bipolaire-stemmingsstoornis.....................................................................62
Posttraumatische-stressstoornis.................................................................................................................. 64
Een beeld van PTSS..............................................................................................................................................64
Anamnese bij een vermoeden van PTSS..............................................................................................................64
Diagnostiek..........................................................................................................................................................64
Evidence-based PTSS-therapievormen................................................................................................................65
Dissociatieve stoornissen............................................................................................................................. 67
Trauma en dissociatie..........................................................................................................................................67
DSM-5 dissociatieve stoornissen.........................................................................................................................67
Vaststellen...........................................................................................................................................................67
Behandeling.........................................................................................................................................................69
Psychotische stoornissen............................................................................................................................. 70
Klinisch beeld van een psychose..........................................................................................................................70
Clinical staging....................................................................................................................................................70
Diagnostiek..........................................................................................................................................................71
Diagnostiek per fase............................................................................................................................................72
Behandeling.........................................................................................................................................................72
Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen.......................................................................................74
Klinisch beeld.......................................................................................................................................................74
Etiopathogenese..................................................................................................................................................74
Diagnostiek..........................................................................................................................................................75
Behandeling.........................................................................................................................................................75
Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen...................................................................77
Oppositioneel-opstandige stoornis.....................................................................................................................77
Periodiek-explosieve stoornis..............................................................................................................................77
Normoverschrijdend-gedragsstoornis.................................................................................................................78
Antisociale-persoonlijkheidsstoornis...................................................................................................................78
Pyromanie............................................................................................................................................................79
Kleptomanie........................................................................................................................................................79
Middelgerelateerde en verlavingsstoornissen..............................................................................................81
Geschiedenis van verslaving................................................................................................................................81
Hoe raakt iemand verslaafd?..............................................................................................................................81
Screening en diagnostiek.....................................................................................................................................81
Interventies..........................................................................................................................................................82
Persoonlijkheidsstoornissen......................................................................................................................... 84
4
, Klinisch beeld.......................................................................................................................................................84
Diagnostiek..........................................................................................................................................................84
Van diagnostiek naar indicatiestelling................................................................................................................84
Behandeling.........................................................................................................................................................85
Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen...............................................................................87
Van DSM-IV naar DSM-5.....................................................................................................................................87
Classificatie, diagnostiek en preventie................................................................................................................87
Transdiagnostische instandhoudende factoren..................................................................................................88
Behandeling en effecten......................................................................................................................................88
Eetstoornissen............................................................................................................................................. 90
Voedings- en eetstoornissen...............................................................................................................................90
Cross-over en transdiagnostiek...........................................................................................................................91
Diagnostiek en differentiële diagnostiek.............................................................................................................91
Behandeling.........................................................................................................................................................93
5
,Psychodiagnostiek
Een psycholoog heeft 3 instrumenten ter beschikking om uit te zoeken wat er met een cliënt aan de hand is,
namelijk:
1. Onderzoeksgesprekken
2. Gedragsobservaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
Rol van psychodiagnostiek
Bij psychodiagnostiek wordt over het algemeen gebruik gemaakt van het stepped-care-model: afhankelijk van de
ernst en de hardnekkigheid van de klachten kan worden gekozen voor een meer uitgebreid psychodiagnostisch
onderzoek. Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek kan zinvol zijn in de volgende situaties:
De klachten lijken toe te schrijven aan intelligentie, ontwikkelingsproblematiek, persoonlijkheidskenmerken of
cognitief functioneren
Na meerdere behandelingen zonder resultaat
Wanneer langer durende/intensievere behandeling nodig is voor persoonlijkheidsproblematiek
De psychodiagnosticus kan verschillende rollen aannemen, namelijk:
Intaker: uitzoeken wat er aan de hand is
Diagnosticus: problemen of klachten kaderen
Psychodiagnosticus: diepgaand begrijpen
Om te voorkomen dat de cliënt en zijn behandelaar te maken krijgen met rolverwarring kan je
psychodiagnostische vragen door een collega-psycholoog laten afnemen. Bij confronterende of teleurstellende
resultaten kan de eigen behandelaar de cliënt dan steunen.
Psychodiagnostiek vindt plaats in drie settings namelijk:
1. GGZ/klinische setting
2. Forensisch kader
3. Selectie
In het psychodiagnostisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van de empirische cyclus. Op basis van
vermoedens van hoe het probleem verklaard kan worden, worden hypothesen ontworpen en getoetst en
vervolgens aangenomen of verworpen. Op deze manier wordt kennis opgebouwd.
De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus (De Bruyn et al) bestaat uit 4 stappen:
1. Klachtanalyse: wat is de vraag?
o Aanleiding van zoeken van hulp
o Verwachtingen van de aanvrager
o Hulpvraag van de cliënt
2. Probleemanalyse: wat is het probleem?
o Symptomen en ernst
o Reeds bekende informatie
o Ervaring van cliënt en omgeving
o Classificatie van symptomen
o Verklarende theorie
o Opstellen van onderzoeksvragen
3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
o Operationaliseren onderzoeksvragen
o Opstellen van hypothesen
o Bepalen van methoden voor toetsen van hypothesen
o Uitvoeren van het onderzoek
o Resultaten van het onderzoek
o Antwoord op onderzoeksvragen
4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
o Voorspellingen voor de toekomst
o Keuze van behandeling
In het psychodiagnostisch proces is een wetenschappelijke grondhouding is van belang, waarbij op basis van
wetenschappelijke literatuur doelgericht en systematisch informatie wordt gezocht die de eigen hypothese kan
ontkrachten (falsificatie) of bevestigen (verificatie). Daarbij is het goed om te beginnen met falsificatie van de
hypothese in plaats van met verificatie. Wanneer de hypothese bijvoorbeeld is dat de problemen verklaard
worden door een persoonlijkheidsstoornis, zou de nulhypothese (de problemen worden niet verklaard door een
persoonlijkheidsstoornis) eerst getoetst moeten worden.
6
,Klachtanalyse
De klachtenanalyse kent twee stappen. In de eerste stap wordt nagegaan wat de achtergrond is van de aanvraag
(aanleiding, motieven, verwachtingen). De tweede stap is de analyse van de hulpvraag van de cliënt: wat is het
perspectief van de cliënt op het doel van het onderzoek?
Een klachtanalyse volgt op de aanmelding en leidt tot een verhelderende diagnose: er is duidelijk geworden wat
de aanleiding is, wat de verwachtingen zijn van de aanvrager en wat de hulpvraag is van de cliënt. Hierbij wordt
ook duidelijk of er al eerder onderzoek is gedaan waarop kan worden voortgebouwd.
Probleemanalyse
De probleemanalyse bestaat uit 7 onderdelen:
1. Gestandaardiseerde klachteninventarisatie
2. Speciële anamnese
3. Psychiatrische anamnese
4. Observaties
5. Biografische anamnese
6. Heteroanamnese
7. Beschrijving van het huidig functioneren
Gestandaardiseerde klachteninventarisatie
Veel GGZ-instellingen werken met een ROM-procedure (Routine Outcome Monitoring) om de kwaliteit van de
zorg te waarborgen. Ter ondersteuning van de probleemanalyse worden vaak gestandaardiseerde vragenlijsten
(die breed screenen op psychische klachten) of specifieke symptomen vragenlijsten (die de ernst van symptomen
uitvragen) afgenomen. Een veel gebruikte vragenlijst is de 45 vragen tellende Outcome Questionnaire (OQ-45)
welke drie functiedomeinen meet: intrapsychisch, interpersoonlijk en sociale rolvervulling. De individuele scores
van de OQ-45 kunnen worden meegenomen bij het formuleren van hypothesen over de aard en ontstaanswijze
van de klachten waarmee cliënt zich meldt.
Speciële anamnese
Tijdens het intakegesprek wordt tijdens de speciële anamnese de specifieke klachten van de cliënt in kaart
gebracht, waarbij het accent ligt op de huidige problemen. Door ook de luxerende factoren (triggers, de
welbekende druppel) en de aanloop van de problemen in kaart te brengen, wordt duidelijk wat de volgorde, aard
en ernst van de problemen is en waarom de cliënt hulp zoekt. Daarnaast wordt in kaart gebracht wat de cliënt zelf
als oorzaak ziet voor zijn problemen. Vervolgens wordt in kaart gebracht of er sprake is van interferentie: de mate
waarin de sociale, relationele en functionele aspecten in het leven van de cliënt belemmerd worden door de
problemen en wat de cliënt zelf al heeft gedaan om de klachten het hoofd te bieden en wat het effect hiervan was.
Wanneer de cliënt meerdere problemen heeft inventariseert de intaker het probleem dat de cliënt als eerste wil
aanpakken tijdens de behandeling.
Psychiatrische anamnese
De volgende stap in de intake is het afnemen van de psychiatrische anamnese. Hierin worden de psychiatrische
symptomen van de cliënt systematisch samengevat, waarbij zowel objectieve als subjectieve waargenomen
symptomen worden meegenomen. Denk daarbij aan aspecten als verschijning en psychomotoriek, oriëntatie,
aandacht en geheugen, waarneming, spraak en denken, stemming en affect en persoonlijkheid.
Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
Naast de waarneembare zaken in de psychiatrische anamnese moet ook een indruk worden gevormd van de
minder tastbare aspecten, zoals hoe stevig of kwetsbare cliënt overkomt, hoe deze omgaat met gevoelens, in
welke mate men in staat is tot mentalisatie en over welke afweermechanismen de cliënt beschikt (rijp: humor,
sublimatie/primitief: ontkenning, projectie). De gespreksindrukken van de diagnosticus kunnen vervolgens als
hypotheses worden meegenomen in het onderzoek en worden getoetst aan de hand van de ingezette test
instrumenten.
Biografische anamnese en heteroanamnese
In dit deel van de probleemanalyse vraagt de intaker naar factoren uit de levensgeschiedenis van de cliënt die de
cliënten beschermen of juist kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van psychopathologie. Vooral wanneer de
(vroege) kindertijd een rol speelt bij de ontwikkeling van de problematiek, is betrouwbare informatie vanuit de
heteroanamnese belangrijk. Daarnaast kijkt de intaker of er sprake is van gedragsstoornissen,
aandachtsproblemen, leerproblemen of psychische stoornissen gedurende de hele levensgeschiedenis van de
cliënt en brengt hij eventuele belangrijke live events en psychische stoornissen binnen de familie in kaart.
Huidig functioneren
De anamnese wordt afgesloten met het huidige functioneren van de cliënt. Hierbij wordt gekeken naar hoe de
cliënt vormgeeft aan sociale relaties en vrije tijd, wat een maatschappelijke situatie van de cliënt is en hoe
tevreden de cliënt is met zijn huidige functioneren. Wanneer dat nog niet is gedaan kan tevens overwogen
7
, worden om lichamelijk onderzoek te laten doen. Dit omdat medische/somatische factoren vaak een rol spelen bij
psychiatrische problemen.
Beschrijvende diagnostiek
De probleemanalyse leidt uiteindelijk tot een diagnose waarin antwoord wordt gegeven op de vraag “wat is het
probleem?”. De intake wordt dan afgesloten met beschrijvende diagnostiek, waarbij wordt aangegeven wat de
belangrijkste klachten zijn, hoe ernstig deze zijn, wat de aanleiding is van die klachten en hoe deze begrepen
kunnen worden op basis van de huidige wetenschappelijke kennis. Er wordt dus een beschrijving gegeven, maar
geen verklaring. Dit wordt ook wel onderkennende diagnostiek genoemd.
De ordening of classificatie van de symptomen is onderdeel van de beschrijvende diagnostiek. Over het
algemeen wordt hiervoor de DSM-5 gebruikt. Door het gebruik van een DSM-classificatie kunnen klachten
worden gerelateerd aan wetenschappelijke kennis en kan er een passende behandeling worden geselecteerd die
effectief is gebleken bij een bepaalde stoornis uit de DSM-5. Het gevaar van te snel classificeren is dat de
classificatie verheven wordt tot een diagnose waarbij de individuele problematiek, context en betekenis voor de
specifieke cliënt op de achtergrond raakt. Wanneer er geen eenduidige diagnose gesteld kan worden is het zinvol
om nadere psychodiagnostiek te verrichten om zo beter zicht te krijgen op de specifieke problemen en
kwetsbaarheden van de cliënt in de voor hem specifieke context.
Verklaringsanalyse
In de verklaringsanalyse wordt door middel van interviews vragenlijsten en tests gekeken naar waar de klachten
vandaan komen en/of hoe we de klachten kunnen verklaren. In de verklaringsanalyse komt de empirische cyclus
duidelijk terug, het is immers belangrijk de hypothese zorgvuldig te toetsen. In de praktijk worden
onderzoeksvragen en hypothesen echter vaak weinig expliciet uitgewerkt en getoetst. Soms ontstaat hierdoor
tunnelvisie en is er te weinig aandacht voor informatie die de hypothese kan ontkrachten of wordt er bij
beslissingen onvoldoende stilgestaan bij de beschikbare informatie die aanwijzingen geeft voor alternatieve
verklaringen (zoals een lage intelligentie).
Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
Om onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden wordt als eerste stap een hypothese opgesteld: een
veronderstelling die empirisch getoetst kan worden en dus falsificeerbaar is.
Keuze van instrumenten en methoden
Na het opstellen van de hypothese, wordt deze geoperationaliseerd en worden passende methoden en
meetinstrumenten gekozen om de hypothese te kunnen toetsen. Vooraf moet duidelijk zijn onder welke
voorwaarden de hypothese kan worden verworpen: bij welk criterium, bijvoorbeeld welke score op een bepaalde
vragenlijst, wordt de hypothese verworpen? De keuze voor de instrumenten en methoden kan verschillen per
theoretische benadering en per toepassingsgebied en is afhankelijk van verschillende factoren. Hierbij moet altijd
worden overwogen in hoeverre het instrument aansluit bij de onderzoeksvragen en hypothesen. Ook de kwaliteit
van het instrument is een belangrijke factor in de keuze. In Nederland wordt deze kwaliteit beoordeeld door de
Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).
Het (semi)gestructureerde interview
Bij psychologisch onderzoek wordt er veel gebruik gemaakt van (semi) gestructureerde interviews waarmee op
systematische wijze informatie wordt verzameld. De vraag- en antwoordmogelijkheden zijn voor een groot deel
vastgelegd. Vaak leidt een gestructureerd interview, zoals de Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5), tot
vaststelling van een bepaalde psychiatrische classificatie. Er zijn ook symptoom specifieke interviews
beschikbaar zoals de Yale Brown Obsessive Compulsive Scale. Gestructureerde interviews helpen om informatie
uit te vragen die hypothesen zowel kan falsificeren als bevestigen, in plaats van dat er alleen wordt gevraagd
naar informatie die de eigen ideeën bevestigt.
Capaciteitentests
Soms zijn symptomen terug te voeren of te verklaren vanuit een beperking in intelligentie. Met een
capaciteitentest kan je intellectuele vaardigheden onderzoeken en vergelijken met de normgroep. Screenen op
een verstandelijke beperking kan bijvoorbeeld met de SCIL 18+. De WAIS-IV is geschikt voor uitgebreid
intelligentieonderzoek en test op de onderdelen verbaal begrip, perceptueel redeneren, werkgeheugen en
verwerkingssnelheid. Een aandachtspunt bij capaciteitentests is dat de test moet zijn afgestemd op de cultuur en
taal van de cliënt. Je kan indien nodig ook kiezen voor een non-verbale test zoals de SON-R. Ook buiten het
domein van de intelligentie kunnen neuropsychologische test worden ingezet in de diagnostiek van bijvoorbeeld
traumatisch hersenletsel, beginnende dementie, CVA en epilepsie.
Vragenlijsten
Bij zelfrapportage vragenlijsten beschrijft en typeert de cliënt zichzelf en zijn of haar gedachten. De scores op
deze lijsten worden vergeleken met de normgroep, waardoor symptomen of karaktertrekken kunnen worden
ingeschaald als laag, gemiddeld of hoog. Vragenlijsten moeten aansluiten bij de onderzoeksvraag. Afhankelijk
van de theoretische benadering of stoornis kan gebruik gemaakt worden van specifieke vragenlijsten,
bijvoorbeeld naar sociale relaties of naar verslavingsgedrag.
8
