Samenvatting Neuropsychologische Revalidatie
Januari 2022
1. Introductie
van Heugten: An overview of outcome measures used in neuropsychological rehabilitation
research on adults with acquired brain injury
Introductie
Het meten van de uitkomsten van de gezondheidszorg is een component van het bepalen van
therapeutische effectiviteit en daarvoor de provisie voor evidence-based gezondheidszorg.
Neuropsychologie was vooral gefocust op diagnostiek, waardoor weinig van de testen gebruikt
werden voor het beoordelen van post-behandeling effecten. Ook was er weinig focus op andere
domeinen zoals activiteiten en participatie, dit kwam pas later waardoor er minder gevalideerde
instrumenten zijn die gebruikt kunnen worden. Revalidatie focust zich nu vooral ook op het leven en
het onder controle houden van cognitieve stoornissen door letsel. Het meten van de uitkomsten is
van belang voor het documenteren van verbetering of verslechtering, voor differentiaaldiagnoses,
voor het evalueren van effectiviteit van behandeling, voor het identificeren van behoeftes, het
plannen van behandelingen, het ondersteunen van praktische beslissingen en voor het geven van
educatie voor patiënten en familie. Efficiëntie is of de behandeling werkt zoals verwacht, rekening
houdend met de kost-baat ratio. De Common Data Elements (CDEs) is een database waarbij
meta-analyses vergeleken kunnen worden, wat de kwaliteit van onderzoek verbeterd.
NEURO-QOL is een korte, betrouwbare en valide manier van beoordeling van het leven, welke
gebruikt kan worden bij verschillende neurologische aandoeningen. De NIH toolbox wordt ook
gebruikt voor het beoordelen van neurologische- en gedragsfuncties. De Patient Centered Outcome
Measure (PCOM) is een internationale standaard voor het beoordelen van gezondheidszorg bij
patiënten met een infarct en houdt rekening met de kosten. Over de jaren worden meer
aanbevelingen gedaan voor uitkomstmaten in traumatisch hersenletsel. Deze instrumenten focussen
op alle levels in het ICF-model. Echter zijn deze maten vooral gericht op psychosociale onderzoeken,
die vooral de mentale, emotionele, sociale en spirituele effecten van de stoornis in het licht zetten. Er
missen dus nog uitkomstmaten voor neuropsychologische revalidatie. In dit artikel worden
uitkomstmaten voor neuropsychologische revalidatie verder geïdentificeerd om zo tot een standaard
set van instrumenten te komen. Het focust zich met name op infarcten en NAH (komen het meest
voor).
Methode
Onderzoeken over de effectiviteit van uitkomstmaten werden verzameld in de volgende categorieën:
single-domain, multi-domain, revalidatie van emotionele consequenties (depressie etc.) en
revalidatie van gedragsconsequenties (agressie). RCT’s hebben de meeste effectiviteit. In de INCOG
studies werden RCT’s gebruikt die aanbevelingen deden over verschillende cognitieve domeinen.
Andere studies zonder RCT’s werden ook gebruikt omdat in multi-domains er vaak geen RCT’s zijn
uitgevoerd. De uitkomstmaten werden gecategoriseerd op basis van neuropsychologische test en
cognitieve functie.
Resultaten
1
, Uitkomstmaten van neuropsychologische testen waren met name gebaseerd op het werkgeheugen,
de reactiesnelheid, visuele aandacht/neglect en afasie. Instrumenten die werden gebruikt die geen
neuropsychologische testen waren waren met name metingen voor emotionele functies, mentale
functies, activiteiten en participatie en persoonlijke factoren. [zie tabellen in artikel voor overzicht
van alle neuropsychologische testen].
Discussie
De meeste metingen waren op het niveau van cognitieve functies. De focus van neuropsychologische
revalidatie is echter veel breder dan dit, het doel is ook om patiënten hun optimale niveau van
fysieke, psychologische, sociale en beroeps welzijn te behalen. Ook wordt de meeste effectiviteit
voor neuropsychologische revalidatie gevonden in behandelingen die zich focussen op compensatie
of aanpassingen in cognitieve stoornissen in plaats van het herstellen ervan. Hierdoor wordt het
herhalen van neuropsychologisch testonderzoek na behandeling niet de meest evidente vorm van
uitkomst. De uitkomst van revalidatie moet gemeten worden op het niveau van activiteiten en
participatie. Aan de andere kant is neurologische revalidatie gedoeld op specifieke domeinen van het
menselijk functioneren en niet alle ICF domeinen zijn relevant in dit velt. Bijvoorbeeld,
lichaamsfuncties zoals pijn en mobiliteit zijn geen uitkomstmaten voor neuropsychologische
revalidatie. De meeste overlap ligt in de mentale functies.
Toekomstige stappen tot een standaard uitkomstmaat
Er zijn een aantal mogelijkheden om een uitkomstmaat vast te stellen. Dit kan door middel van het
gebruiken van de testen die het meest voorkomen in onderzoek, maar dit zijn niet perse de beste
instrumenten. Men kan kijken naar de psychometrische eigenschappen van de testen. Ook kan er
gekeken worden naar de minimally important difference, welke de kleinste verandering van de
uitkomst van de patiënt die relevant is voor de patiënt representeert. Ook moet de beschikbaarheid
en de duur van het meetinstrument in acht genomen worden.
Limitaties
- Het startpunt is het gebruiken van bestaande reviews in plaats van een volledige zoektocht naar
onderzoeken in neurologische revalidatie.
- Deze reviews focussen zich op de meest voorkomende vormen van hersenletsel (infact, trauma)m
waardoor ander hersenletsel niet mee wordt genomen (zoals MS).
- Dit onderzoek gaat over een selectie van studies van alleen de laatste 20 jaar.
- Het onderzoek is uitgevoerd in 2015, wat op het moment van publiceren al 3 jaar geleden is. Op dat
moment zijn er al nieuwe Cochrane reviews gepubliceerd die relevant waren geweest (geheugen
tekorten na infarct, angst na infarct en afasie na infarct).
- Er is een tekort aan consistentie in de keuze van de uitkomstmaten in de studies. Er worden veel
uitkomstmaten gebruikt waardoor het moeilijker wordt om te vergelijken.
- Nieuwe domeinen zoals sociale cognitie zijn nog niet onderzocht.
2. Geheugen
2
,Hoofdstuk 1: The development of neuropsychological rehabilitation
Geschiedenis
De eerste omschrijving van hersentrauma komt uit een egyptisch document 2500-3000 jaar geleden.
Zij omschreven de eerste delen van de hersenen zoals het CSF en de craniale structuren. Hippocrates
leefde 1000 jaar later en schreef over de behandeling van hersenschade. Later werden er artikelen
geschreven over behandelingen door Broca, die focuste op de behandeling van patiënten op
woordniveau.
Revalidatie begon pas echt in de eerste wereldoorlog omdat veel soldaten hoofdwonden hadden.
Kurt Goldstein behandelde soldaten direct en stuurde ze daarna naar een therapeutische afdeling in
Frankfurt waar ze werden geëvalueerd door psychologen. Er werden specifieke therapieën voor
spraak, lezen en schrijven opgericht. Walter Poppelreuter onderzocht ook soldaten in de eerste
wereldoorlog en schreef over de gevolgen van verlies van hersenfunctie. Hij schreef een boek over
visuospatiële en visueel perceptuele stoornissen. Na de eerste wereldoorlog was er haast geen
revalidatie. In de tweede wereldoorlog waren er wel instituties voor soldaten met cognitieve- of
gedragsstoornissen. Een bekende neuropsycholoog was Alexander Romanovich Luria. Hij ontwikkelde
objectieve methoden om abnormaliteiten te detecteren en onderzocht de effecten van
vermoeidheid op mentale processen. In de tweede wereldoorlog zocht Luria naar manieren om
psychologische disfuncties te compenseren in soldaten met hersenschade. Hij beweerde dat men
moest kijken naar de persoon in zijn of haar sociale context. Neurochirurg Cairns kwam in deze tijd
erachter dat hoe sneller hoofdwonden behandeld werden, hoe beter de prognose was. Soldaten
werden dus vaker al in het oorlogsgebied geopereerd (in deze tijd werd penicilline ook ontwikkeld).
Dit zorgde voor een reductie in mortaliteit.
Oliver Zangwill schreef een paper over de principes van re-educatie: compensatie, substitutie en
directe hertraining. Dit principe is nu nog steeds relevant. Zangwill omschreef dat compensatie
spontaan gebeurt, maar ook kan gebeuren door hulp van een psycholoog (het aanleren van schrijven
met links bij iemand met hemiplegia). Substitutie is het ontwikkelen van een nieuwe methode om de
schade te herstellen. Het is een vorm van compensatie maar dan meer ontwikkeld (liplezen bij
mensen die doof zijn). Directe hertraining is het herstellen van de beschadigde functie door training.
Andere belangrijke namen zijn Cranich en Wepman, die werkten met mensen met stoornissen in de
taal, en Aita die een revalidatieprogramma opstartte voor mensen met hersenschade. Een andere
oorlog die een grote invloed had op de revalidatie van hersenschade was de Yom Kippur oorlog in
1973. Yehuda Ben-Yishay ontwikkelde een holistisch dagprogramma voor revalidatie na de oorlog. Hij
herkende dat cognitie, emotie en gedrag sterk verbonden zijn en samengenomen moeten worden in
revalidatie.
Leonard Diller was de eerste die een programma ontwikkelde die cognitieve revalidatie heette. Hij
was de eerste die onderzoeken publiceerde over unilateraal neglect.
Theoretische ontwikkelingen binnen neuropsychologische revalidatie
3
, Revalidatie is een twee-wegs interactief proces waarin overlevenden van hersenschade
samenwerken met professionele diensten en anderen om hun optimale fysieke, psychologische en
sociale welzijn te behalen en om zo een gewenst niveau van autonomie en participatie in de
samenleving te krijgen. Het is anders dan herstel (volledig terug naar hoe diegene was voor het
ongeval) en behandeling (wat we doen of geven aan mensen, zoals medicatie).
Gross en Schutz ontwikkelde theorieën voor neuropsychologische interventies: omgevingscontrole,
stimulus-respons conditionering, vaardigheidstraining, strategie substitutie en de cognitieve cyclus.
Deze zijn hiërarchisch opgesteld, als iemand kan leren maar niet kan generaliseren dan heeft deze
een S-R conditioneren behandeling nodig.
Cognitief functioneren
De eerste cognitieve modellen gingen over afasie.Een model is een representatie om bepaalde
fenomenen te kunnen begrijpen en voorspellingen te kunnen doen. Ze geven vooral aan wat er
misgaat, maar niet hoe we het kunnen verbeteren, waardoor het zijn limieten kent in de revalidatie.
Daarnaast hebben veel patiënten meerdere tekorten en willen ze vooral hulp in alledaagse
problemen. Ze zijn daarom onvoldoende om revalidatie programma’s te ontwikkelen. Een brede
theoretische basis is belangrijk voor het plannen en implementeren voor revalidatieprogramma’s.
Leren
Leren en gedragsmodificatie worden vaak gebruikt in revalidatie om te compenseren voor cognitieve
tekorten. Ze worden gebruikt voor mensen met geheugen, perceptuele, taal en leerstoornissen. De
technieken geven een structuur om alledaagse manifestaties van cognitieve problemen te
beoordelen.
Emotie
Mensen met hersenschade ervaren vaak sociale isolatie, angst, depressie en andere emotionele
problemen. Het is belangrijk om in de revalidatie dit aan te pakken. CGT is een goede methode om
coping vaardigheden te verbeteren en om patiënten te helpen om te gaan met cognitieve tekorten,
angst en depressie. CFT (compassion focused therapy) legt de nadruk op de emotionele ervaring
geassocieerd met psychologische problemen. Het focust zich op sociale, evolutionaire en
neuropsychologische benaderingen om de verstoorde gevoelens te veranderen. CFT gaat meer over
de ontwikkeling van emoties zoals vriendelijkheid, zorgzaamheid, steun, aanmoediging als deel van
de ervaring van psychologische interventies. Het inzicht wat wordt gegeven is dat we aardig en
begripvol naar onszelf kunnen zijn, waardoor we meer veerkracht opbouwen. Psychotherapie naast
cognitieve revalidatie geeft betere effecten.
Assessment
Assessment is de systematische verzameling van informatie over een persoon en zijn situatie. Er zijn
hiervoor verschillende theorieën: psychometrische benadering, lokalisatie benadering, theoretische
benadering, syndromale benadering en ecologisch valide benaderingen. Dit is niet genoeg informatie
om cognitieve revalidatie te starten. We moeten weten welke problemen de grootste tekorten
veroorzaken, welke coping er wordt gebruikt, welke problemen verergerd worden door angst of
depressie en of de persoon terug kan naar werk.
Identiteit
4
