INLEIDING: EEN BEKNOPTE SCHETS VAN DE PRESENTIETHEORIE
Van sommige mensen is het leven kapot. Ze zijn geïsoleerd, eenzaam en voelen zich verscheurd.
Sociaal zijn ze overbodig. Ten behoeve van deze mensen zijn de presentiebenadering en de
presentietheorie ontwikkeld: om hen draait het allemaal.
Ook meer welgestelden kunnen onder zulke gevoelens van overbodigheid lijden en zo ook mensen
die leven temidden van veel anderen, bijvoorbeeld in instellingen voor psychiatrisch zieken en mensen
met een verstandelijke beperking, in asielzoekerscentra, etc. Materieel worden zij misschien redelijk
verzorgd maar toch kwijnen ze vaak weg, want in hun verhaal, leed en leven stellen anderen
nauwelijks enig belang.
HET KARAKTERISTIEKE VAN DE PRESENTIEBENADERING.
Karakteristiek voor de presentiebenadering is: er zijn voor de ander, alles draait om de goede en
nabije relatie, om zorg, om de waardigheid van de ander, om de basale act van erkennen, zodat de
ander – hoe gek, hoe anders ook – het beste van zijn of haar mogelijkheden waar te laten worden en
niemand ooit af te schrijven.
De presentietheorie heeft verregaande consequenties en is radicaal. Wie het pad van de presentie
begaat, is tamelijk weerloos en moet moedig zijn. Zo iemand brengt zichzelf volledig in het geding.
Intens deelhebben aan alledaagsheid, dat is wat de presentiebeoefenaar doet. Hij of zij doet, op een
vriendachtige manier, heel gewone dingen. In die concreetheid zit het. Daarin moet het gebeuren en
daarin gebeurt het ook: verbondenheid, het onopgeefbare trefwoord van menselijkheid.
Professionals blijven daarbij gewoonlijk uit de buurt, in taal en werkvormen, in het ritme van werken én
ruimtelijk. Bovendien is de betekenisverlening van hun handelen gefixeerd op een deelgebied van het
alledaagse: enkel de problemen. De presentiebeoefenaar daarentegen heeft een uiterste sensitiviteit
ontwikkeld voor de veelzijdige invlechting in het alledaagse en op het openen van de potenties ervan.
DE PRESENTIETHEORIE ALS INTERVENTIEKRITIEK
Nog een manier om het eigene van de presentietheorie te typeren, is door deze te omschrijven als
interventiekritiek. Gewoonlijk zet men present-zijn af tegen absent-zijn, afwezig zijn, ontbreken. Een
studie over presentie lijkt in dat licht vooral betrekking te hebben op de wil of de techniek om aanwezig
te zijn, te zorgen dat je niet ontbreekt noch de boot mist.
In de presentiebenadering is aandacht een kernwoord. Daarin gaat het ook om ‘ergens je hoofd bij
houden’, een bewuste gespannenheid naar iets. Maar in de presentiebenadering wordt niet gedacht
over iemand maar aan iemand.
Dat is letterlijk en ruimtelijk: je heel dicht naar iemand toe spannen, aan hem komen, beroeren; het
gaat om de uitgaande beweging naar de ander toe, tot aan hem.
In dat aandenken voegt de presentiebeoefenaar zich naar wat hij of zij aantreft: voegt zich in taal, tijd,
ritme, et cetera. Dat is wat we presentiebeoefenaren zien doen: denken aan de ander, vast, meer nog
een relatie aangaan dan handelend optreden tegen een probleem. En pas in die hechte
verbondenheid toont zich wat er gedaan kan of gelaten moet worden, daar en zo vindt men de
coördinaten van het samen handelen.
METHODISCHE KENMERKEN VAN DE PRESENTIEBENADERING
Het eerste methodische kenmerk betreft beweging, plaats en tijd. De presentiebeoefenaar werkt niet
vanuit een pand of bureau. Het geldt ook in overdrachtelijke zin: het werk is niet onder de
theoretische, theologische, ideologische pannen. De presentiebeoefenaar leidt een zwervend bestaan,
werkt vanaf de stoep. De daarbij aansluitende basisbeweging is: naar de ander toe. De
presentiebeoefenaar is ongehaast en houdt zich vrijelijk op in het leefmilieu van de betrokkene.
Het tweede methodische kenmerk gaat over ruimte en begrenzing. De presentiebeoefenaar is niet
louter aanspreekbaar op één type probleem of hulpvraag. Openheid, domeinoverschrijding, brede
inzetbaarheid, doen wat de hand vindt te doen: dat zijn trefwoorden. De presentiebeoefenaar is er
onvoorwaardelijk.
Het derde methodische kenmerk heet ‘aansluiting’. Er wordt aangesloten bij de leefwereld en
levensloop van de betrokkenen. De presentiebeoefenaar deelt in het leven van de betrokkenen.
1
Jeanine Wijnand
,Bovendien staat niet de jacht op problemen voorop, maar het vinden van een bevredigende
verhouding tot het leven. Geen zware hulpverlenende gesprekken, maar met elkaar optrekken en daar
doorheen ernstige zaken aansnijden.
Methodisch kenmerk vier is afstemming en openheid. De presentiebenadering loopt niet over van door
anderen uitgebroede bedoelingen. Doelen liggen niet vast, zeker niet tevoren. De
presentiebeoefenaar heeft een open agenda die de ander mag invullen.
Het vijfde methodische kenmerk heeft betrekking op betekenis. Vanwege deze kenmerken is de
presentiebenadering bijzonder, zij het niet exclusief, geëigend waar contact gezocht wordt met
mensen in de marge van onze samenleving, met moeilijk bereikbare, chaotisch en teruggetrokken
levende mensen bij wie zich de problemen opstapelen.
SHARED DECISION MAKING BINNEN DE ZORG VOOR MENSEN MET PSYCHOSE.
Bij de behandeling van mensen met psychose beschikt de hulpverlener tegenwoordig over een
gevarieerd pakket aan interventies. Omdat geen persoon identiek is en geen psychose dezelfde,
verschilt de daadwerkelijke inhoud van de behandeling per cliënt. In eerste instantie wordt bijna altijd
gebruik gemaakt van medicatie. Daarnaast zijn er diverse psychosociale interventies beschikbaar,
waaronder cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en vaardigheidstrainingen. De zorg staat in
het teken van ‘rehabilitatie’; dit is een visie, werkwijze en benadering waarbij persoonlijk herstel en
maatschappelijke participatie centraal staan. Sleutelwoorden zijn onder andere: autonomie en
gelijkwaardigheid. Opvallend is dat deze doelstelling haaks staat op de soms snelle en
paternalistische manier waarop er momenteel in veel instellingen beslissingen worden genomen voor
cliënten. Er wordt vaak niet gevraagd: ‘wil je meebeslissen en denken over je behandeling?’.
De afgelopen jaren is er meer aandacht besteed aan het perspectief van de cliënt, diens welzijn en
kwaliteit van leven. Cliënten die actief betrokken zijn bij hun behandeling hebben volgens onderzoek
een betere ziekte-uitkomst. In een ander onderzoek bleek dat cliënten die deelnamen aan SDM meer
therapietrouw waren, effectiever met hun stoornis om konden gaan en meer tevreden waren.
BESLUITVORMING.
Bij het nemen van beslissingen kan de relatie tussen de hulpverlener en cliënt op verschillende
manieren tot uiting komen. De belangrijkste vormen zijn het paternalistische model, het
geïnformeerde-keuzemodel en SDM.
De keuze van de behandelaar voor het paternalistische beslissingsmodel wordt veelal gemaakt bij
cliënten met een beperkt ziekte-inzicht. Hulpverleners kiezen voor de paternalistische beslissings- stijl,
omdat ze hun cliënten voor een slechte uitkomst willen behoeden.
De praktijk wijst echter uit dat deze aanpak averechts werkt. Het geïnformeerde-keuzemodel komt
relatief weinig voor binnen de (medicatie) behandeling van mensen met een psychose. Bij deze vorm
geef je een cliënt volledige verantwoordelijkheid over de te maken keuzes. Met name wanneer
mensen het contact met de werkelijkheid kwijt zijn of wanneer er sprake is van ernstige cognitieve
functiestoornissen lijkt deze vorm van besluitvorming niet geïndiceerd.
SDM komt het dichtst bij de rehabilitatiegerichte benadering. Het sluit op elkaar aan omdat er behalve
aandacht voor samenwerking en contact ook aandacht is voor de cliënt zijn eigen verantwoordelijkheid
binnen het herstelproces. Wanneer mensen meer verantwoordelijkheden en keuzevrijheid krijgen, kan
dit het gevoel van autonomie vergroten.
Omdat het vrijwel onmogelijk is om over alle kennis van een situatie te beschikken en alles te overzien
biedt het gezamenlijke aspect van SDM een uitkomst. Dit impliceert niet dat een cliënt gedwongen
moet worden om deel te nemen aan beslissingen, maar wel dat hij, na het krijgen van voorlichting, de
mogelijkheid moet hebben mee te beslissen over zijn behandeling.
SHAREND DECISION MAKING.
2
Jeanine Wijnand
, Cliëntgerichte zorg is geen nieuw concept. Bij de toepassing van SDM is het belangrijk om
onderstaande punten in het achterhoofd te houden:
- Ten eerste dient de cliënt op een neutrale manier geïnformeerd te worden over verschillende
behandelopties.
- Ten tweede is het belangrijk dat hij samen met de hulpverlener tot een beslissing probeert te
komen.
- Ten derde is het belangrijk om te overwegen of ook het systeem betrokken kan worden bij het
proces.
- Ten slotte moet de hulpverlener zich bewust zijn van het feit dat elke keuze in de behandeling
voor- en nadelen heeft. Het is van belang deze te bespreken en de best mogelijke optie voor
de cliënt te kiezen. Het ‘beste’ is afhankelijk van de individuele behoeften en voorkeuren van
de cliënt.
SDM STAPPEN.
Het proces van SDM bestaat uit negen stappen die toepasbaar zijn op praktisch alle beslissingen die
genomen moeten worden in een behandeltraject.
1. Expliciet vermelden aan de cliënt dat er een beslissing genomen moet worden.
2. Uitleggen dat de beslissing samen kan worden genomen. Veel cliënten verwachten niet dat ze
deel mogen nemen aan het beslissingsproces, dus dit moet ze expliciet worden meegedeeld.
3. Aangeven dat er verschillende opties zijn. Hier wordt een keuze geboden tussen de
verschillende opties.
4. Informatie geven over de verschillende opties met de voor- en nadelen. Er wordt evenwichtige
informatie geboden over de alternatieven voor de te nemen beslissing. De hulpverlener uit zijn
voorkeur nog niet.
5. Nagaan bij de cliënt of hij alle opties begrepen heeft. Alleen wanneer de cliënt de
verschillende opties begrijpt, kan hij op een actieve en zinnige manier bijdragen aan een
beslissing.
6. Achterhalen wat de voorkeur is van de cliënt. Bij deze stap maakt de hulpverlener zijn mening
ook kenbaar.
7. Overleggen. Met name wanneer de ideeën van de hulpverlener en cliënt niet overeenkomen.
8. Gezamenlijk tot een besluit komen. Hulpverlener en cliënt komen samen tot een beslissing.
Ze zijn beiden verantwoordelijk.
9. Een plan opstellen over de uitvoering van de beslissing.
SDM VOORBEREIDEN.
Bij het Psychosecircuit van GGZ Drenthe zijn in het kader van zorginnovatie SDM-modules
ontwikkeld, genaamd Your-AIM. In de eerste module wordt de cliënt voorbereid op SDM tijdens zijn
gehele behandeling en worden zijn rechten besproken. Daarnaast krijgt de cliënt handreikingen hoe
zich voor te bereiden op een gesprek met de arts. Aan de hand van de tweede module wordt samen
met de cliënt gekeken welke toedieningsvorm van medicatie hij prefereert.
DE ATTITUDE VAN DE HULPVERLENER.
De attitude van de hulpverlener speelt een belangrijke rol bij SDM. Empathie, respect en bereidheid
zich te verdiepen in de cliënt zijn belangrijk voor de toepassing ervan. Daarnaast vraagt gezamenlijke
besluitvorming communicatieve vaardigheden van de hulpverlener. De hulpverlener moet zich bewust
zijn van zijn eigen reacties, opmerkingen en beoordelingen. De gedachten, overtuigingen en
gevoelens van de cliënt worden aanvaard zonder dat er onmiddellijk een oordeel over wordt uit-
gesproken.
Daarnaast geldt dat de hulpverlener zijn verwoordingen begrijpelijk maakt voor de cliënt. Informatie
moet helder worden aangeboden. Het is voor cliënten vaak prettig om een vooraf afgesproken
structuur in het gesprek aan te houden. Een samenvatting bevordert het begrip bij de cliënt.
RESULTATEN.
Onderzoekers stellen echter dat SDM toepasbaar is voor de meeste cliënten en dat het niet meer tijd
vergt van de behandelaar dan de eenzijdige wijze van besluitvorming. Actief betrokken cliënten
hadden een groter gevoel van controle, maakten zich minder zorgen over hun aandoening en waren
meer tevreden over de behandeling. De cliënten die deelnamen aan beslissingen over behandeling,
waren assertiever tijdens het gesprek met hun arts en verkregen meer informatie van hun arts.
3
Jeanine Wijnand
