Aantekeningen boek ‘Organisatie van de gezondheidszorg’
Een overzicht van het Nederlandse zorgstelsel
Auteur: J.M.D. Boot
5e, herziene druk 2021
ISBN: 978 90 232 5694 6
Hoofdstuk 1 Ziekte en gezondheid
§1.1 Definities, benaderingen en modellen
Ziekte kan omschreven worden als een medisch-biologische afwijking. Ziekte is dan de
aanwezigheid van een ontsteking, een virus of handicap. Het onderscheid met gezondheid is
dan medisch, objectief vast te stellen. Voor geestelijke gezondheid gaat dat niet op, omdat
het in dat geval gaat om afwijkingen in het normale functioneren van mensen. En voor
normaal functioneren is er geen objectieve maatstaf (box 1.1).
Box 1.1 Psychiatrische diagnostiek
Voor geestesziekten bestaat geen ziekte-indeling zoals in de somatische geneeskunde, die
gebaseerd is op een oorzaak of onderliggend mechanisme. De psychiatrie hanteert een
ziekte-indeling van psychische stoornissen die uitgaat van een groep van symptomen, de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). DSM is de internationale
standaard in de psychodiagnostiek. Zo krijgen patiënten met vergelijkbare symptomen een
vergelijkbare diagnose, zoals psychose, neurose, depressie of schizofrenie. Zij kunnen dan
behandeld worden met methoden die bij een vergelijkbare groep mensen onderzocht zijn en
die daarbij werkten. Daar tegenover staat de opvatting patiënten gedetailleerd en uitgebreid
te observeren en de sociale, culturele en persoonlijke context in kaart te brengen als de kern
van psychiatrische diagnostiek.
In opkomst is de biologische psychiatrie, die de oorzaak van psychiatrische ziekten in de
hersenen onderzoekt, dus als medisch-biologisch. Desalniettemin manifesteert geestesziekte
zich ten principale in ander gedrag, waardoor aan de hand van psychiatrische diagnoses
gedragingen van een medisch etiket kunnen worden voorzien, de zogenoemde
medicalisering.
Gezondheid en ziekte hebben niet alleen een biologische basis, maar worden ook beïnvloed
door de sociale en fysieke omgeving. Hoe en waar mensen leven is minstens zo belangrijk
voor gezondheid en ziekte als biologische factoren. Denk aan gedragsfactoren als voeding en
beweging en milieufactoren als lucht en straling. Die factoren kunnen wel aangepakt
worden, maar niet in de zin van medische behandeling of zelfs in het geheel niet binnen de
gezondheidszorg.
Tegenover het medisch-biologische ziektemodel staat zo het determinantenmodel van
gezondheid (box 1.2).
Box 1.2 Determinanten van gezondheid en het gezondheidsbeleid
Het determinantenmodel stelt gezondheid centraal (schema 1.1). Het definieert de factoren
die van invloed zijn op gezondheid: biologische factoren waaronder erfelijke,
omgevingsfactoren, zowel fysieke als sociale, leefstijl en risicogedrag en natuurlijk de
gezondheidszorg zelf.
1
,Dit determinantenmodel van gezondheid is een preventief ziektemodel, omdat het
aangrijpingspunten biedt om ziekte in de bevolking te voorkomen d.m.v. overheidsbeleid op
de factoren fysieke en sociale omgeving enerzijds en leefstijl en risicogedrag anderzijds. Dit
wordt gezondheidsbeleid genoemd. Gezondheidsbeleid gaat dus om overheidsbeleid, zowel
nationaal als gemeentelijk, buiten de gezondheidszorg om.
Op biologische factoren kan de overheid beleid voeren van voorlichting en van screening en
vroegtijdig onderkennen van aandoeningen en risicofactoren. Dit is het terrein van de
preventieve gezondheidszorg.
Beleid van de overheid voor de gezondheidszorg wordt zorgbeleid genoemd en is natuurlijk
evenzeer van invloed op het gezondheidspeil van een bevolking. Zorgbeleid heeft betrekking
op de factor gezondheidszorg in het determinantenmodel zoals de kwantiteit, kwaliteit,
betaalbaarheid, beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen.
Gezondheid kan op drie dimensies onderscheiden worden, lichamelijk, psychisch en sociaal.
• Lichamelijke gezondheid: het ontbreken van lichaamsstoornissen en
lichaamsbeperkingen.
• Psychische gezondheid: heeft te maken met oriëntatie vermogen naar tijd, plaats en
persoon (denk aan dementie), de aanwezigheid van korte- en langetermijngeheugen
en de afwezigheid van angst en stress.
• Sociale gezondheid: participatie en ‘goed’ functioneren in de samenleving.
Zelfredzaamheid en zelfstandigheid zijn criteria die daarvoor gelden in de
ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg.
Gezondheid staat aldus voor meer dan afwezigheid van ziekte in medisch-biologische zin. De
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) omschrijft gezondheid dan ook als ‘een toestand van
volledig lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden’. Gezondheid is volgens deze definitie,
die dateert van 1948, echter een statisch gegeven. Gezondheid als compleet welbevinden is
bovendien feitelijk niet of nauwelijks haalbaar. Daarom is sinds een aantal jaren een nieuwe
definitie in omloop die gezondheid dynamisch definieert en flexibeler: Gezondheid is het
vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van de fysieke,
2
,emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Inmiddels is ook overgegaan op
operationalisering van dit nieuwe gezondheidsconcept: positieve gezondheid (box 1.3).
Box 1.3 Positieve gezondheid
In een kwalitatief en kwantitatief onderzoek werden onder zowel patiënten en zorgverleners
als onder beleidsmakers en wetenschappers zes hoofddimensies van gezondheid
gecategoriseerd:
1. Lichaamsfuncties
2. Mentale functies en -beleving
3. Spirituele/existentiële dimensie
4. Kwaliteit van leven
5. Sociaal-maatschappelijke participatie
6. Dagelijks functioneren
Met name patiënten zien al deze dimensies als belangrijk onderdeel van gezondheid en
lijken het begrip gezondheid dus breed in te vullen. Dit in tegenstelling tot wetenschappers
en beleidmakers die zingeving en dagelijks functioneren niet als indicator voor gezondheid
zagen. Naar aanleiding van dit onderzoek werd voor deze brede invulling de term ‘Positieve
gezondheid’ voorgesteld. De zes dimensies werden gevisualiseerd en weergegeven in een
webdiagram.
Toepassing van het model van positieve gezondheid vindt met name plaats in de ouderen-
en gehandicaptenzorg. De wensen en behoeften van de cliënt op de 6 dimensies vormen het
uitgangspunt voor de doelen die de zorgdriehoek van medewerker, bewoner en naasten
stelt. Niet de aandoening of beperking staat centraal, maar de mens met al zijn lichamelijke,
sociale en spirituele behoeften. Ook de geestelijke gezondheidszorg (ggz) vindt aansluiting
op het (positieve) gezondheidsconcept van Huber. Ggz staat voor ‘herstel’. Herstellen
betekent dan dat mensen met (ernstige) psychische aandoeningen ‘proberen de draad weer
op te pakken, de regie te hervinden en hun leven opnieuw inhoud en richting te geven’.
3
, Met de nieuwe definitie van gezondheid kunnen mensen gezond zijn, naast het hebben van
een ziekte, tegenwoordig veelal een chronische ziekte zoals diabetes of astma (box 1.4).
Maar wat is ‘ziekte’ nog meer dan een dergelijke medisch-biologische afwijking?
Box 1.4 Gezond met een ziekte: zelfmanagement
Opvallend is dat in de nieuwe gezondheidsdefinitie helemaal geen sprake meer is van ziekte
of beperking: je kunt diabetes of kanker hebben, maar als je er goed mee om kunt gaan ben
je kennelijk toch gezond. Bovendien is in deze formulering de verantwoordelijkheid voor
gezondheid uitsluitend bij individuele burgers, patiënten en cliënten komen te liggen.
Aandacht voor de rol van de omgeving of de samenleving ontbreekt. De definitie past
kennelijk goed binnen de collectieve opvatting dat mensen zélf een actieve rol moeten en
kunnen spelen t.a.v. hun gezondheid en zorg. Slechts een deel van die zorg vindt feitelijk
plaats bij de huisarts of in het ziekenhuis. Het merendeel van de tijd is een patiënt met een
chronische ziekte thuis, op school of op het werk. Daar is hij zelf bezig met het monitoren
van zijn ziekte, het toedienen van medicijnen, het aanpassen van zijn leefstijl. Of nog breder:
met leven, zonder al te veel last te hebben van de ziekte. Deze activiteiten vallen onder de
noemer ‘zelfmanagement’. Zelfmanagement is het vermogen van mensen om zo goed
mogelijk om te gaan met de verschillende aspecten en consequenties van het leven met een
chronische aandoening. Zelfmanagement wordt beschouwd als een belangrijk middel om de
kwaliteit van zorg te waarborgen met minder of een andere inzet van professionals.
Net als gezondheid kent ook ziekte een lichamelijke, psychische en sociale component. De
Engelse taal heeft daar drie verschillende woorden voor. ‘Disease’ staat voor een
aantoonbare medisch-biologische afwijking. ‘Illness’ staat voor de ziekte-ervaring: het zich
niet wel voelen. En dat is aan de patiënt om te beoordelen. ‘Sickness’ ten slotte staat voor
de sociale component: men gedraagt zich als patiënt en dat wordt ook erkend door de
omgeving.
De gezondheidszorg, en zeker de huisarts, heeft zo te maken met patiënten met
verschillende ‘ziektecombinaties’ (box 1.5). Een patiënt bij wie zowel disease, illness als
sickness spelen, is zijn ‘modelpatiënt’. De modelpatiënt heeft een medisch-biologische
afwijking, hij ervaart deze als zodanig en gedraagt zich ernaar. Maar er zijn verschillende
varianten mogelijk. Denk aan de patiënt die geen ziekte ervaart, maar wel een ziekte ‘onder
de leden’ heeft, of de patiënt die zich inderdaad ‘niet wel’ voelt, maar zich niet als zodanig
gedraagt en dus ook niet naar de huisarts gaat. Daar staat dan de ‘stimulerende patiënt’
tegenover, die zich wel als ziek gedraagt, maar het in medisch-biologische zin niet is.
Problematischer is de patiënt die zich ziek voelt en gedraagt, bijv. vanwege chronische
vermoeidheid, maar bij wie geen medisch-biologische afwijking geconstateerd kan worden.
Box 1.5 Ziektemodel van disease, illness en sickness
Sector 1 van het model staat voor onopgemerkte, dus niet ervaren, doch medisch-biologisch
wel aanwezige ziekte.
Sector 2 voor ervaren klachten waaraan geen consequenties verbonden worden in de zin
van ziektegedrag. Men gedraagt zich als ‘gezonde’.
Sector 3 in dit model is de stimulerende patiënt. Hij gedraagt zich als zieke, maar heeft
‘geen’ klachten of constateerbare afwijkingen.
Sector 4 (gedrag + ervaring) is de patiënt die een arts bezoekt, klachten heeft, maar bij wie
geen ziekte in medisch-biologische zin vastgesteld kan worden.
4
