College 1 – Inleiding en ADHD
H1 – The Science and Practice of Abnormal Child Psychology
Wat is psychopathologie?
Psychopathologie is het definiëren van abnormaliteit. Er zijn drie brede criteria die helpen bij het
identificeren van psychische problemen bij jongeren:
1) Een benadering voor het definiëren van abnormaliteit is gebaseerd op statistische afwijking. Met
behulp van deze benadering wordt abnormaal gedrag gedefinieerd door hun relatieve
zeldzaamheid in de algemene bevolking.
Maar niet alle zeldzame gedragingen zijn indicatief voor psychische stoornissen. Statistische
afwijking houdt geen rekening met de context van het gedrag van kinderen. Soms is
bepaald gedrag een logische reactie op de omgeving; het is dan niet zo gek dat het gedrag
vertoont wordt.
Daarnaast is zeldzaam gedrag niet altijd problematisch. Denk maar aan het
omstandereffect: Niet veel mensen bieden hulp als er ook veel andere mensen toekijken bij
een misdrijf. Degene die dan toch hulp biedt, laat zeldzaam gedrag zien.
2) Een tweede benadering is gebaseerd op handicap of mate van beperking (“Big Al”). Vanuit dit
perspectief wordt abnormaal gedrag gekenmerkt door gedachten, gevoelens of handelingen die
het sociale of academische functioneren van een kind belemmeren.
Maar veel jongeren met psychische stoornissen vertonen geen duidelijke tekenen van
beperking. Niet alle psychische problemen gaan gepaard met openlijke beperkingen.
o Bijvoorbeeld wanneer iemand suïcidale gedachten heeft. Dit kan voor de omgeving
lang onzichtbaar blijven en als verrassing komen.
Daarnaast zijn het geen objectieve criteria. De een vindt het kind niet functioneren, terwijl
het kind zelf het misschien niet zo ziet.
3) Een derde benadering omvat de mate van emotionele distress van een kind. Mensen kunnen
distress vertonen door een depressieve stemming, prikkelbaarheid, angst, zorgen, paniek,
verwarring, frustratie, woede of andere gevoelens van dysforie.
Distress is een subjectief dat niet te bepalen is aan de hand van een objectief criterium.
We moeten distress meten door te vragen hoe kinderen zich voelen. Sommige jonge
kinderen kunnen hun gevoelens niet uiten of hun gevoelens onderscheiden.
Daarnaast ervaren veel jongeren met ernstige gedragsproblemen geen negatieve emoties.
Harmful dysfunction
1
,John Wakefield biedt een benadering die gebaseerd is op het idee van harmful dysfunction. Volgens
deze benadering is een gedrag abnormaal wanneer aan twee criteria wordt voldaan:
- Ten eerste moet de persoon een disfunctie vertonen (= een falen van een evolutionair
geselecteerd intern mechanisme om op de juiste manier te werken). Een intern mechanisme
hapert dus.
- Ten tweede moet de disfunctie schade veroorzaken. Het moet de levensactiviteiten van de
persoon beperken of zijn gezondheid en welzijn op de een of andere manier bedreigen.
Maar voor geen enkele stoornis is er een duidelijk haperend intern mechanisme vastgesteld.
Daarnaast lokaliseer je hiermee het probleem in het individu, terwijl de context waar het individu
zich in bevindt ook belangrijk is. Je kunt namelijk ook een normale reactie op een abnormale situatie,
maar als je de context weghaalt vertoon je abnormaal gedrag.
Hoe definieert de DSM-5 abnormaliteit?
De meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde Staten gebruiken de
DSM-5 om psychische problemen bij kinderen en volwassenen te diagnosticeren. De DSM-5-definitie
van een psychische stoornis weerspiegelt Wakefields idee van harmful dysfunction en benadrukt de
rol van onvermogen en leed bij het onderscheiden van normaal en abnormaal gedrag.
Verschil met de harmful dysfunction: Voor de meeste DSM-5-diagnoses is slechts één kenmerk
vereist in plaats van allebei, dus of impairment of distress.
Er zijn echter ten minste drie beperkingen aan de medische beeldvorming van de DSM-5:
1) De onderliggende oorzaak van psychische problemen bij kinderen kennen we vaak niet.
Wanneer een beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg een kind met ADHD
diagnosticeert, beschrijven ze de symptomen van het kind, niet de onderliggende oorzaak van
de stoornis.
2) Veel kinderstoornissen zijn relationeel van aard. Dat wil zeggen, ze komen voor tussen mensen
in plaats van binnen een individu. Bijgevolg worden kinderstoornissen het best begrepen in een
interpersoonlijke context.
3) Het gedrag van kinderen is alleen te begrijpen in termen van hun sociaal-culturele omgeving.
Gedrag dat mensen in de ene context als 'disfunctioneel' beschouwen, kan in een andere
context adaptief zijn. Het hangt af van de eisen die gesteld worden in een samenleving.
De opkomst van classificaties als moral deficiency, MBD en ADHD begon met de invoering
van de leerplicht.
Hoe ontstaan DSM classificaties?
Dit ontstaat door BOGSAT > Bunch Of Guys Sitting Around a Table die stemmen over welke gedragen
wel of niet moeten worden opgenomen in de DSM en wat dus wel en niet abnormaal is.
Vroeger stond homoseksualiteit ook in de DSM en werd dus gezien als een psychiatrische stoornis.
Door protesten van de samenleving is dit later verwijderd uit de DSM. Maar zo kunnen sommige
classificaties ook in de DSM komen, waardoor sociaal wenselijk gedrag verward kan worden met
gezondheid. De DSM laat dan ook zien welke gedragingen wij liever niet zien en kan dus dienen als
een handboek van omgekeerde etiketten.
Met de jaren nam het aantal stoornissen in de DSM toe door de overheersing van de biomedische
visie, waardoor ook de prevalentie toeneemt van stoornissen. Want als er steeds meer stoornissen
zijn, heb je een grotere kans om aan de criteria van een stoornis te voldoen.
Puntprevalentie = Hoeveel kinderen voldoen op dit moment aan de classificatie
Lifetime prevalentie = Hoeveel kinderen voldoen ooit aan de classificatie
Voordelen van DSM classificatie:
- Maakt communicatie over klachten mogelijk
- Maakt onderzoek mogelijk naar oorzakelijk factoren
2
, - Maakt onderzoek mogelijk naar effecten van verschillende behandelingen
Nadelen van DSM classificatie:
- Er is een onduidelijk onderscheid tussen verschillende stoornissen; er is veel comorbiditeit
- Er is een onduidelijk onderscheid tussen normaal en abnormaal/gestoord
o “Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden”
- Factoren in de context worden onderbelicht doordat de nadruk ligt op afwijkingen in de hersenen
- De run op hulpverlening neemt toe, waardoor het niet meer te betalen is
- Devaluatie van psychiatrische diagnoses
- Kinderen met milde problemen in de zorg trekken doet soms meer kwaad dan goed
o Verwrongen zelfbeeld en zelfeffectiviteit, maar er kan ook sprake zijn van een pygmalion
effect/selffulfilling prophecy, stigmatisering en sociale uitsluiting
o Kinderen kunnen vaak zelf nog geen nee zeggen tegen classificaties en behandelingen; ze
ondergaan het maar
- Niet iedereen past in een hokje
- De DSM is niet onafhankelijk; er zijn vaak banden met de farmaceutische industrie
- Reïficatie = Kunstmatige door mensen bedachte DSM categorieën worden gezien als door de
natuur gegeven ziektebeelden. Sommige gedragingen hebben wij als mens het label
problematisch gegeven. Het probleem was er nog niet, maar hebben wij gemaakt. Gevolgen
hiervan zijn dat:
Er overwaardering is van DSM-classificaties (er komen schijnverklaring en rugzak kinderen)
Er neiging is tot cirkelredeneringen
Er namen van categorieën worden aangezien voor oorzaken van ongewenste gedragingen
o “Nu ik de diagnose ASS heb, weten mijn ouders waarom ik me zo gedraag”
De toename aan soorten stoornissen zorgt voor nog een probleem: Hoe onderscheid je degenen die
psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder kunnen? Mensen met milde
problematiek niet gaan behandelen is geen optie, want milde problematiek kan bij niets doen
ernstige vormen aannemen.
Hiervoor is stepped care/ stepped diagnosis (bestaande uit 5 stappen) bedacht, waarbij het idee is
dat je bij milde/matige problemen begint met lichte zorg en indien mogelijk meer zorg gaat bieden.
Hierdoor voorkom je overdiagnostisering en onderbehandeling. Hierdoor wordt ook specialistische
zorg bewaart voor ernstige problematiek.
1. Verzamel baseline data
Bij zeer ernstige problemen, terugkerende problemen of crisis direct naar stap 6, anders naar
stap 2.
2. Normaliseren
- Vermijd actief termen als ADHD, ODD, CD, ASS, etc.
- Problemen normaliseren maar wel serieus nemen (opvoeding is ook worstelen, lastig en niet
altijd leuk). Er wordt geprobeerd om een mogelijk functie van het gedrag te achterhalen.
- Adviezen geven
3. Watchful waiting (mensen schakelen hulp in wanneer de problemen het ergst zijn)
- Nieuwe afspraak over 1-3 maand(en), maar er is wel wekelijks telefonisch contact
- Geen actieve behandeling
- Gecontroleerd kijken wat de tijd kan doen
4. Minimale interventie (bijv. bibliotherapie/internettherapie)
- Eigen krachten en capaciteiten van het kind/gezin maximaal aanboren
5. Kortdurende behandeling (bijv. groepsoudercursus, ondersteuning leerkracht)
- Er is geen classificatie nodig doordat een verklarende diagnose en gewenste oplossingen het
uitgangspunt zijn
6. Verwijzen naar specialistische GGz voor diagnostiek en behandeling wanneer de problemen na
de 5 stappen blijven samengaan met disfunctioneren
3
