Klinische neuro-
psychologie
Samenvatting
eindtentamen
ziektebeelden
,H15 - Traumatisch hersenletsel
Klinisch beeld
Met traumatisch bedoelen we dat dit letsel ontstaat door geweld, bijvoorbeeld door een
verkeersongeluk of een val. Vaak is het zo dat iemand eerst buiten bewustzijn raakt, wat van
voorbijgaande aard is. De duur van het buiten bewustzijn zijn is een indicatie voor de ernst van het
letsel. De gevolgen kunnen sensomotorisch zijn of psychologisch, zoals in de vorm van
geheugenproblemen. Vaak is er sprake van retrograde amnesie, maar naar verloop van tijd lijkt dit te
verbeteren. Enkel de herinnering rondom hoe het ongeluk is gebeurd blijft zoek, wat waarschijnlijk te
maken heeft met een verstoord consolidatieproces.
Je hebt dus twee vormen geheugenstoornissen bij THL:
- posttraumatische amnesie; desoriëntatie
- stoornissen die ook in de chronische fase blijven bestaan, vaak zijn dit eerder cognitieve
problemen en gedragsproblemen, en niet de sensomotorische problemen die interfereren met
het dagelijks leven
Epidemiologie
Aantal gevallen in EU per jaar: 1.6 miljoen (waarvan 4% overlijdt)
Aantal gevallen in NL per jaar: 85.000 (onderschatting vanwege uitsluiting gevallen met licht
traumatisch letsel)
Groep: 15 - 24 jaar (vaker mannen dan vrouwen)
Oorzaak: verkeersongeval, val van grote hoogte, geweld
Neuropathologie en klinische neurologie
Hoe kan schade ontstaan?
1. Door de kracht die inwerkt op de schedel en het brein (primaire schade)
a. Open schedel hersenletsel → beschadiging van de hersenen aan de buitenkant
door voorwerpen of botresten die door de hersenvliezen de hersenen binnendringen,
bijvoorbeeld bij schotwonden.
b. Gesloten schedelhersenletsel (komt vaker voor) → beschadiging van de
hersenen binnenin. Hierbij is er vaak sprake van wittestofletsels, waardoor axonen
scheuren of schade oplopen. Hierdoor ontstaan microbloedingen en treedt er axonale
degeneratie op. Als iemand met zijn hoofd ergens tegenaan knalt, komt de
bewegende schedel plotseling tot stilstand op een hard oppervlak. Hierdoor worden
de interne structuren van de schedel geraakt, wat resulteert in grijze stof
beschadigingen, ook wel contusiehaarden, vaak in de frontaalkwab en
temporaalkwab. Als de klap zodanig hard is, kan er coup-contrecoup letsel
optreden, waarbij er diagonaal tegenover het letsel ook corticale schade wordt
gevonden.
2. Door complicaties (secundaire schade)
a. Extracraniële schade → hierbij zijn er andere lichaamsdelen beschadigd, waardoor
er gevolgen ontstaan door stoornissen elders in het lichaam dus. Hierdoor ontstaan
er complicaties doordat er initieel schade is ontstaan door een ongeluk, wat kan
leiden tot de dood, door falende autoregulatie, waardoor de hersenen te weinig
zuurstof krijgen - hypoxie - en hersenweefsel afsterft - ischemie.
b. Intracraniale schade → als er beschadigingen van kleine bloedvaten optreden,
waardoor zwelling (oedeem) kan ontstaan, of bloedingen (hematomen). Er kunnen
, bijvoorbeeld traumatische subarachnoïdale bloedingen (TSAB) ontstaan. Hierbij is
er sprake van een bloeding tussen de hersenen en de schedel. Deze bloeding betreft
vaak een slagader, waardoor de hersenmassa zich gaat verplaatsen. Een gevolg is
intracraniale druk, een belangrijke oorzaak van secundaire diffuse
hersenbeschadigingen. Traumatisch hersenletsel dat gepaard gaat met zo’n TSAB,
leidt vaak tot slechter en trager cognitief herstel.
Diagnostiek
Factoren die van invloed zijn:
1. Locatie van het letsel
2. Ernst van het letsel
3. Herstelfase
a. Acute fase (tot 1 maand)
b. Subacute fase (tot 6 maanden)
c. Chronische fase
4. Aanwezigheid en ernst van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen
Vaak zijn de stadia die patiënten doorlopen een soort van voorspelbaar. Eerst is er vaak sprake van
een bewustzijnsstoornis (van diepe coma tot een bewustzijnsdaling die snel voorbij gaat).
Als er sprake is van coma, gaat deze soms over in een posttraumatisch amnesie, waarbij iemand niet
weet waar die is en geen nieuwe informatie op kan slaan. Vaak gaat dit wel voorbij, maar het kan wel
maanden duren. De duur van een PTA (+coma periode) is een goede voorspeller voor herstel. Als
iemand in coma is beland, komt een klein deel terecht in een laagbewuste toestand, waarbij iemand
zelf kan ademen, maar zich niet bewust is van de omgeving.
Een licht letsel noemen we ook wel commotio cerebri. Iemand heeft een zwaar letsel als er sprake is
van meer dan 15 minuten bewustzijnsverlies en/of 60 minuten PTA en dit noemen we contusio
cerebri. Na meer dan 4 weken PTA noemen we iets een extreem zwaar hersenletsel. De
meerderheid heeft een licht letsel.
Als de PTA overgaat, gebeurt dit vaak middels korte periodes van helderheid, ook wel islands of
memory genoemd. Na de PTA-fase zijn er vaak stoornissen, waarvan de mate en ernst gerelateerd
wordt aan de ernst en locatie van het letsel.
Neuropsychologische gevolgen van middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel
Als iemand middelzwaar tot ernstig letsel heeft, is er bijna altijd sprake van neuropsychologische
stoornissen. Hieronder worden er een aantal besproken.
1. Snelheid van informatieverwerking → vaak de kern van cognitieve problemen van deze
patiënten. Vaak is er sprake van mentale vermoeidheid, wat er waarschijnlijk veel mee te
maken heeft.
2. Aandacht → met lager mentaal tempo. Vaak zijn er problemen met de selectiviteit, omdat
iemand problemen heeft met het richten van aandacht onder afleiding, tijdsdruk en gedurende
een lange periode. Deze selectieve problemen hebben waarschijnlijk te maken met het
vertraagde tempo van informatieverwerking.
3. Executieve functies → vaak door schade aan de PFC. Uit onderzoek blijkt dat mensen
voornamelijk minder goed presteren op complexe, ongestructureerde taken. Ze konden zelf
minder goed structuur aanbrengen en hebben meer cues nodig tijdens de taak, al helemaal
als iemand focale PFC schade (plaatselijke schade, met duidelijke grenslijn) heeft.
, 4. Geheugen → wat blijkt is dat vooral het aanleren, ook wel het inprenten van informatie,
gestoord is, maar ook het opdiepen van informatie is verzwakt.
5. Taal en spraak → afasie komt weinig voor, maar soms kan ernstig focaal letsel in de
linkerhemisfeer wel leiden tot problemen met taal. Zo komen subtiele taalstoornissen wel
vaak voor, en is er ook soms sprake van dysartrie.
6. Sociale cognitie → karakter en persoonlijkheidsveranderingen komen vaak voor. Patiënten
hebben moeite met TOM, en sociale informatie waarneming, en kunnen ze hun gedrag slecht
inhiberen. Hier hebben zij zelf vaak weinig inzicht in.
7. Overige klachten/verwerking van emotionele reacties → denk aan verminderde mentale
belastbaarheid, met emotionele reacties als boosheid, somberheid of depressie. Klachten die
horen bij PTSS worden vaker gevonden bij iemand met licht letsel. Als iemand ook
gedragsproblemen heeft waar weinig inzicht in is, kan iemand ook onrealistische
verwachtingen gaan scheppen over volledig herstel, waardoor angst en somberheid soms
pas later zichtbaar worden, namelijk wanneer iemand inzicht in de letsel gevolgen krijgt.
Neuropsychologische gevolgen van licht traumatisch hersenletsel
Als er sprake is van licht letsel is de prognose vaak gunstig en gaan gevolgen vaak binnen 3
maanden voorbij.
Gevolgen in de subacute fase → snelheid van informatieverwerking, aandacht en concentratie,
geheugen, executieve functies.
Na langere periode na het herstel kunnen er nog steeds lichte cognitieve achterstanden overblijven,
vaak door diffuse axonale schade bijvoorbeeld.
Het is lastig om wat te zeggen over de klachten van patiënten, omdat ze vaak een breed scala aan
subjectieve klachten hebben, maar als je het objectief bekijkt, is het beloop gunstig. Wanneer de
klachten langer dan 3 maanden overblijven, spreken we van een postcommotioneel syndroom. De
klachten kun je verklaren aan de hand van het biopsychosociale model, welke suggereert dat het
neurologisch letsel interacteert met kwetsbare persoonlijkheidskenmerken, omgevingseisen en
emotionele reacties. Het blijkt dat de ernst van het letsel dit soort klachten niet kan voorspellen, maar
psychologische factoren wel, zoals het hebben van stress, controlebehoefte en stemmingsproblemen
wel. Ook een niet-adequate copingstijl, zoals catastroferen, heeft invloed.
Je kunt twee groepen van patiënten onderscheiden met klachten:
1. Aanvankelijk vlot verlopend herstel, met weinig aandacht voor mogelijke gevolgen. Als
iemand eenmaal weer volledig functioneert, treden er problemen op, welke niet altijd direct in
verband worden gebracht met het letsel.
2. Aanvankelijk veel klachten, die veel erger zijn dan je op basis van het letsel zou verwachten.
Na verloopt van tijd worden de klachten erger en de maatschappelijke participatie ook.
Iemand is angstig, catastrofeert en vermijd cognitieve belasting omdat dit veel spanning
oproept.
Voor beide groepen zijn symptoomvaliditeitstaken belangrijk, evenals vragenlijsten over
persoonlijkheid en coping. Met een cogniforme stoornis bedoelen we dat iemand het letsel gebruikt
als kapstok, om problemen die al eerder bestonden aan op te hangen. Er wordt onderscheid gemaakt
met malingering, waarbij iemand opzettelijk onderpresteert op cognitieve taken.
Whiplash
Iemand heeft een whiplash als je van achteren wordt aangereden en het hoofd van achteren
(extensie) naar voren (flexie) vliegt. Als hierbij zweepslag ontstaat, spreek je van een whiplash
gerelateerde stoornis. Deze stoornis kent overeenkomsten met licht traumatisch letsel. Veel mensen
