PSYCHOPATHOLOGIE HANDIGE INFORMATIE
COLLEGE 1: 19 november 2021
LIVESTREAM
INLEIDING
Wat is psychopathologie?
Psychopathologie gaat om het definiëren van wat abnormaal is. Hier zijn vier manieren voor:
Statistische afwijking: je zou kunnen zeggen dat iedereen die statistisch in het midden zit vrij
normaal is en dat de extremiteiten abnormaal zijn. Dit heeft echter enkele nadelen: iets is niet
meer afwijkend als het vaker voorkomt; zeldzaam gedrag hoeft geen probleem te zijn; en de
context blijft buiten beschouwing.
Mate van impairment: Big Al (DSM-V 1994) zei dat specifieke gedragingen pas een stoornis
moeten worden wanneer er sprake is van impairment. Dit heeft ook enkele nadelen: er zijn
geen objectieve criteria voor wat impairment is; en impairment is niet altijd zichtbaar.
Emotionele distress: deze term staat voor somberheid, geagiteerdheid, piekeren, paniek,
frustratie, boosheid, et cetera. Dit heeft enkele nadelen: kinderen kunnen distress niet altijd
verwoorden; er bestaat geen criterium om subjectieve distress te bepalen; en
gedragsproblemen gaan niet altijd samen met ervaren distress.
Harmful dysfunction: Wakefield stelt dat we kunnen spreken van abnormaliteit als er sprake is
van (1) een intern haperend mechanisme en (2) dit disfunctioneren en/of lijden veroorzaakt.
Dit heeft twee nadelen: voor geen enkele stoornis is een haperend intern mechanisme
vastgesteld, we weten vaak niet waarom iemands probleem dat is; en deze visie lokaliseert
problemen in het individu, terwijl de context ook van groot belang is.
Definitie psychopathologie of stoornis in de DSM
De DSM richt zich het meest op het idee van harmful dysfunction; er wordt gesproken van een
onderliggende psychobiologische dysfunctie. De DSM volgt ook een beetje het medische model: jij
hebt een depressie. In de DSM moet je aan een bepaald aantal criteria voldoen om met een stoornis
geclassificeerd te worden. Er staat bijzonder vaak ‘vaak’, een subjectieve term. Deze criteria zijn dus
rekbaar.
DSM-classificaties
De stoornissen komen in de DSM door een Bunch
Of Guys Sitting Around the Table: een aantal mannen
discussiëren over abnormaliteit op basis van hun
expertise en de gebeurtenissen in de samenleving.
Diagnoses worden niet ontdekt, maar zijn het
resultaat van menselijke beslissingen.
Homoseksualiteit is in 1993 uit de DSM gehaald, DMDD is in 2013 toegevoegd. Er worden steeds
meer gedragingen en emoties als stoornis opgenomen in de DSM: in 1952 bevatte de DSM 106
stoornissen, in 2013 circa 400. Een op de twee mensen wordt tegenwoordig geclassificeerd.
Voordelen DSM
Communicatie over categorieën: maakt internationaal communiceren over stoornissen makkelijker.
Onderzoek naar oorzaken: pas wanneer een definitie uitgebreid beschreven is, kan er uitgebreid
onderzoek naar worden gedaan.
Onderzoek naar behandelmethoden: sluit aan bij bovenstaande.
,Nadelen DSM
Onderscheid categorieën onduidelijk: de categorieën overlappen soms en er ontstaat comorbiditeit.
Onderscheid normaal/abnormaal onduidelijk: dit spreekt voor zich.
Niet iedereen past in een hokje: iemand met diverse symptomen mist nu de kans op behandeling.
DSM is niet onafhankelijk: ‘Diagnosing for Status and Money’. 70% van de taakgroep van de
DSM-5 heeft banden met de farmaceutische industrie.
Kans op reïficatie: iets abstracts wordt iets concreets. Kunstmatige DSM-categorieën worden
gezien als door de natuur gegeven ziektebeelden.
Farmaceutische industrie
Farmaceutische bedrijven hebben een jaarlijks inkomen van circa 500 miljard. Veel geld gaat naar het
onder de aandacht brengen van stoornissen. Onderzoekers die betaald worden door de
farmaceutische industrie vinden vijf keer vaker positieve effecten van een medicijn of middel dan
onafhankelijke onderzoekers.
Reïficatie: filosofie & psychiatrie
Realisme/essentialisme: DSM-classificaties komen overeen met een in de natuur bestaande
ordening: we hebben de stoornissen ontdekt.
Nominalisme/constructivisme: DSM-classificaties zijn mensenwerk, dus arbitrair en kunstmatig:
we hebben de stoornissen gemaakt.
Pragmatisme: ‘Wat werkt, is waar’: we hebben de stoornissen gemaakt door wat we zien.
Reïficatie weerspiegelt dus de overgang van het nominalisme/constructivisme naar het
realisme/essentialisme. Er zijn een aantal gevolgen van reïficatie in de psychiatrie:
Overwaardering: het label wordt een schijnverklaring. Het is gewoon een naam die we gegeven
hebben aan een aantal symptomen; als we het als een verklaring gaan gebruiken wordt de
definitie opeens veel zwaarder. Een kind is niet druk omdat hij ADHD heeft; een kind is
druk en dat heet ADHD. Tegelijkertijd bepaalt dit label wel of iemand hulp krijgt of niet.
Neiging tot cirkelredeneringen: kinderen met ADHD hebben per definitie leerproblemen, anders
voldoen ze niet aan het impairment-criterium. Het is dus niet vreemd dat kinderen met
ADHD lager presteren dan kinderen zonder ADHD, omdat lager presteren een voorwaarde
is voor ADHD.
Namen van categorieën aanzien voor oorzaken van ongewenste emoties of gedragingen: bij ‘ziekten’ is er
vaak een biologische component die de ziekte veroorzaakt. Bij gedragsstoornissen vaak een
combinatie van biologische- en contextfactoren. De naam is niet de oorzaak van het
probleem.
ADHD
Misvattingen
ADHD veroorzaakt hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen: Hier zie je de verwarring
tussen naming en explaining. We hebben een naam gegeven aan druk gedrag en die naam
wordt steeds vaker gebruikt om dit gedrag te verklaren. Stel we noemen alle kleine mensen
‘KL’, dan zou het vreemd zijn om te zeggen; “Ik ben klein, want ik heb KL”.
Mensen met ADHD hebben afwijkende hersenen: er wordt verteld dat mensen met ADHD vijf
kleinere hersendelen, minder dopamine, minder doorbloeding en afwijkingen in het frontaal-
striataal circuit hebben. Echter is dit bewezen met een verwaarloosbaar effect. De kans dat je
kunt voorspellen dat iemand ADHD heeft is 1% boven gokkans. Er is een verschil tussen
associaties op het niveau van de groep en individuele kenmerken.
, ADHD zit voor 70% tot 80% in de genen: dit is gebaseerd op tweelingstudies. Tweelingstudies
kunnen nooit helemaal de effecten van de omgeving van de genetische effecten scheiden.
Mensen behandelen eeneiige tweelingen anders dan twee-eiige tweelingen. Moleculaire
genstudies schatten dat ADHD voor 10% door genen veroorzaakt wordt. Sanne te Meerman
stelt ook dat studies eerst hoge effecten uit tweelingstudies noemen, gevolgd door een
enorme opsomming van genen, waardoor het een verklaring lijkt, maar een associatie is.
ADHD-medicatie biedt het kind op de lange termijn voordeel: volgens Jan Buitelaar schaadt het niet
inzetten van medicatie, maar hij ontvangt geld van de farmaceutische industrie. Medicatie is
hooguit 2 jaar effectief, maar slechts voor het tijdelijk onderdrukken van ongewenst gedrag.
Het sociaal- en schools functioneren verbetert niet en kleuters blijven met Ritalin even druk.
Bij langdurig gebruik treedt groeivertraging op en kinderen ontwikkelen een groter risico op
hart- en vaatproblemen.
Een classificatie ADHD is nodig om te weten welke behandeling aan zal slaan: stoorniscategorieën
voorspellen nauwelijks welke behandeling aan zal slaan. Een DSM-classificatie is een
beschrijvende diagnose, terwijl een verklarende diagnose aanknopingspunten kan bieden voor
behandeling.
Biomedische visie
De biomedische visie heeft geleid tot een toename van het aantal stoornissen en overheerst al
decennia. Dit komt door de farmaceutische industrie en de wetenschap. Wetenschappers doen
onderzoek naar de hersenen om binnen te lopen en blazen hun resultaten vaak op. Als je denkt dat
de stoornis in het kind zit, zoek je de oplossing ook in het kind, dus het aantal classificaties is
toegenomen. Het medicatiegebruik onder kinderen met ADHD is de afgelopen tien jaar vier keer
toegenomen, tot nu 1 op de 24. De biomedische visie heeft enkele nadelen:
Stoornisdenken: als je erg biomedisch denkt, ga je de context onderbelichten. Je krijgt
misschien minder oog voor overbelaste leerkrachten, armoede, of een prestatiemaatschappij.
Niet meer te betalen: Instellingen houden zich liever en gemakkelijker met lichte stoornissen
bezig. Er zijn steeds meer winstzoekende bedrijfjes actief.
Devaluatie psychiatrische diagnoses: als iedereen ADHD heeft, wat zegt het dan nog?
Balans voordelen-nadelen voor kind zoek: misschien is het beter om kinderen met milde
problematiek in hun waarde te laten en ze niet te snel als patiënt te labelen.
Mogelijke nadelen classificatie voor kind
Kinderen kunnen een verwrongen zelfbeeld krijgen. De zelf-effectiviteit kan afnemen: kinderen krijgen
minder het gevoel dat ze hun gedrag zelf onder controle hebben. Ook heeft het pygmalion-effect een
effect: als een kind ADHD ‘krijgt’ gaat een leraar zich anders opstellen tegenover het kind, omdat de
leraar lagere verwachtingen van een kind met ADHD heeft. Stigmatisering, gepest, of uitgesloten
worden kan een probleem zijn. Tot slot vindt er sociale uitsluiting plaats vanwege het label ADHD.
Volwassenen kunnen nadenken of een label hen wel goed doet, kinderen niet.
Stepped diagnosis
Hoe onderscheid je degenen die psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder
kunnen? In stepped diagnosis gebruik je eerst de minimale behandeling en als dat niet helpt ga je meer
hulp bieden. Je doet de eerste behandelstappen zonder DSM-diagnose. Hierdoor kun je
overdiagnostiek voorkomen zonder onderbehandeling te riskeren. Je kunt de psychiatrie bewaren
voor de meest ernstige problematiek. Allen Frances probeert het classificeren terug te dringen, door
stepped diagnosis onder de aandacht te brengen.
, Stap 1, verzamel baseline data: wat is er aan de hand? Bij crisis (20%), ga door naar stap 6.
Stap 2, normaliseren: dit betekent het normaal maken van levens- en opvoedproblemen.
Normaliseren kan vertrouwen geven in het kunnen van een ouder, maar sommige ouders
denken biomedisch en willen soms diagnostisch onderzoek. Zorg dat je erkenning biedt.
Stap 3, watchful waiting: dit is moeilijk en brengt verantwoordelijkheid met zich mee, maar het
kan enorm helpen. Je kunt kijken wat de tijd kan doen: soms valt het na twee maanden mee.
Stap 4, minimale interventie: dit kan bijvoorbeeld door een boek of door internettherapie zijn.
Een voordeel is dat je de controle bij het gezin zelf legt en hun eigen krachten aanspreekt.
Stap 5, kortdurende behandeling: ook hier heb je nog geen diagnose voor nodig. Deze korte
behandeling kan een groepsoudercursus of ondersteuning van de leerkracht zijn.
Stap 6: verwijzen naar specialistische GGZ voor psychiatrische diagnostiek en behandeling.
Voordelen van de stepped care & diagnoses zijn dat er minder psychiatrische diagnoses zijn, er geen risico op
onderbehandeling is, dat het kostenbesparend is, recht doet aan een multicausale aard, psychiatrische diagnoses
kan redden en dat het tijd aan een kind geeft. Nadelen zijn dat het niet geschikt voor ernstige gevallen (15%
tot 30%) is, er soms uitstel van meest geschikte behandeling plaatsvindt en dat DBC’s nog een probleem
zijn: op sommige plekken wordt behandeling zonder diagnose nog niet vergoed.
Het relative age effect is sterk aangetoond. De jongste kinderen in de klas (september-oktober) hebben
twee keer zoveel kans op de classificatie ADHD dan oudere kinderen. Dit is nog een argument om
de tijd zijn werk te laten doen.
LITERATUUR
ADHD: MACHT EN MISVERSTANDEN
Hoofdstuk 2: Misverstanden over ADHD
In het boek van Batstra worden zes misverstanden genoemd over ADHD: je wordt geboren met
ADHD; ADHD is het gevolg van een tekort aan een stofje in de hersenen; de hersenen van
kinderen met ADHD zien er anders uit; ADHD veroorzaakt hyperactiviteit, impulsiviteit en
concentratieproblemen; ADHD is chronisch; en ADHD is een ziekte.
Omdat de functioneringsproblemen vaak wél blijven bestaan, is het zinvol om behandeling te
richten op het verbeteren van het functioneren in plaats van medicamenteuze
‘symptoom’bestrijding.
Hoofdstuk 3: Wat is ADHD
De classificatie ADHD wordt pas gesteld als er sprake is van sociale en schoolse problemen. Het
schoolse en sociale functioneren van kinderen verbetert niet als we hun gedrag onderdrukken met
medicatie. Normaal en abnormaal gedrag is moeilijk te definiëren. ADHD is niets meer dan door
mensen samengestelde criteria: niet perfect, maar nuttig voor hen die zich daar bewust van zijn.
ADHD is de schuld van niemand en (een probleem) van iedereen.
Hoofdstuk 4: De geschiedenis van ADHD
De bewering dat ADHD al een eeuw vastgesteld wordt is onjuist en geen bewijs dat het een ziekte
is. Moral Deficiency en Minimal Brain Dysfunction zijn geen echte voorlopers van het huidige
ADHD, want deze termen hebben betrekking op ander gedrag. Voorzitters van DSM-IV en DSM-V
vinden dat er overdiagnostiek en overbehandeling met medicatie plaatsvindt. Energie en
afleidbaarheid waren niet in alle tijden onhandige eigenschappen.
