Centrale sensitisatiepijn in de klinische praktijk
H2
2.2 Neurofysiologie van acute pijn: van weefselnociceptie tot de
pijnmatrix
Het zenuwstelsel krijgt van mechanische, chemische of temperatuursensoren prikkels binnen over
(dreigende) weefselschade. Via een graduele potentiaal kunnen deze omgezet worden in een
actiepotentiaal. Wanneer een actiepotentiaal gevormd is, kan deze de volledige lengte van de primair
afferente zenuw overbruggen.
Elke nociceptor is verbonden met een ionenkanaal, dat opent wanneer de nociceptor geactiveerd
wordt. Door de opening van het anders gesloten ionenkanaal kan de nociceptorische prikkel omgezet
worden in een elektrische prikkel (de graduele potentiaal). Dit is een uitdovende potentiaal, die
zwakker wordt naarmate hij door het cellichaam van het primair afferente neuron transporteert. De
graduele potentiaal beweegt zo richting de ‘trigger zone’ van het neuron, en eenmaal daar
aangekomen moet hij nog sterk genoeg zijn om daar plaatselijk (in de axonheuvel) een depolarisatie
van de celmembraan van het neuron te veroorzaken, waardoor er een actiepotentiaal ontstaat. Hoe
sterker de prikkeling was, hoe sterker de graduele potentiaal en dus hoe meer kans op een effectieve
actiepotentiaal.
Bij beschadiging van weefsel en/of weefselontsteking zullen allerlei stoffen, kaliumionen,
histamine…. Cytokine en substance P vrijkomen. Dit resulteert in een verlaging van de prikkeldrempel
van de nociceptoren, waardoor er sneller een graduele en ook een actiepotentiaal zal ontstaan.
Afgezien van de aanwezigheid van perifere sensitisatie, zal de actiepotentiaal altijd door 2
verschillende typen zenuwvezels (axonen) getransporteerd kunnen worden: Aδ en C-vezels.
De eerste pijn is een scherpe, goed gelokaliseerde pijn die ontstaat door het transport van de
actiepotentiaal door de smalle, gemyeliniseerde Aδ-zenuwvezels met een hoge geleidingssnelheid.
Vervolgens ebt die eerste scherpe pijn wat weg, en komt er een wat minder scherpe, doffere pijn,
door de bijkomende actiepotentialen, die vanuit het weefsel naar het zenuwstelsel worden vervoerd
door dunne, ongemyeliniseerde zenuwvezels met een trage geleidingssnelheid: C-vezels.
Zowel de Aδ- als de C-vezels geven hun actiepotentialen af in de dorsale hoorn van het ruggenmerg,
waar ze doorgegeven kunnen worden aan secundaire afferente neuronen. De dorsale hoorn is een
cruciale plaats voor pijnmodulatie, er kan zowel pijnstilling als pijnversterking optreden. Als het
doorgegeven moet worden naar het brein moet het elektrische signaal worden omgezet in een
biochemisch signaal (neurotransmitter). Deze neurotransmitters dienen de boodschap over te
brengen in de ruimte tussen het axonuiteinde van het primair afferent neuron en het secundair
afferent neuron. Die ruimte of synaps staat echter onder voortdurende invloed van afdalende
banen(/neuronen), die vanuit het brein worden aangestuurd en daar plaatselijk
ook neurotransmitters in de synaps vrijlaten.
Vanuit de thalamus wordt de boodschap doorgestuurd naar verschillende
hersengebieden (die samen de pijnmatrix vormen).
Dit wil nog niet zeggen dat de inkomende prikkel ook als pijn zal worden ervaren
(of gevoeld zal worden). De verschillende actieve delen van de pijnmatrix zullen
een afweging maken; in welke mate vormt de inkomende prikkel een bedreiging
voor de homeostase?(2). Indien er pijn wordt ervaren hoeveel en hoelang zal het
gevoeld worden (3).
Neuropathische pijn = pijn als direct gevolg van een letsel of aandoening van het
,somatosensorisch deel van het zenuwstelsel. Dit kan schade zijn van het perifeer
(perifere zenuw of plexus) of het centraal (brein en ruggenmerg) zenuwstelsel.
Somatosensorisch refereert aan het nociceptieve, tactiele en proprioceptieve systeem (het deel dat
meer interne stimuli opneemt en verwerkt dan externe stimuli (visus en horen).
Een kenmerk van neuropathische pijn is dat de locatie neuroanatomisch logisch is, de pijn moet zich
beperken tot het innervatiegebied van de beschadigde zenuw conform de somatotopische
organisatie van het zenuwstelsel. Het wordt vaak als brandend, schietend of prikkend beschreven
(maar niet altijd!!).
Het sensorisch onderzoek is van belang. Het omvat testen van het functioneren van sensorische
zenuwvezels met eenvoudige hulpmiddelen zoals een stemvork voor vibratiezin, een zachte borstel
voor evalueren van tastzin en koud/warm voorwerp voor temperatuurgevoeligheid
2.3 temporele summatie van pijn en wind-up
Wanneer er sprake is van aanhoudend nociceptieve input, dan zullen de dorsale hoornneuronen, die
deze input te verwerken krijgen, zich aanpassen, doordat ze gevoeliger worden voor prikkels. Deze
aanpassing is het gevolg van de actie van neurotransmitters zoals glutamaat en substance P. Deze
moduleren de synaptische activiteit, in het bijzonder de postsynaptische prikkelbaarheid, waardoor
de transmissie van inkomende prikkels naar het brein wordt versterkt. De verhoging van deze
prikkelbaarheid komt door activatie van de NMDA-receptoren op secundaire afferente neuronen in
de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Dit is echter een normale aanpassing van het CZ aan
aanhoudend nociceptieve input; dit word temporele summatie van pijn of wind-up genoemd en
wordt ervaren als een pijntoename.
2.4 het brein moduleert pijn
Pijnversterkende banen zullen inkomende nociceptieve stimuli zodanig versterken dat er veel meer
prikkels in het brein aankomen dan dat er in de dorsale hoornneuronen aankomen. Hierdoor zal
meer pijn gevoeld worden. Deze afdalende pijnversterkende banen (vanuit de hersenstam, met
name de kernen in de formatio reticularis) zijn bij iedereen aanwezig maar normaal inactief. Ze
worden geactiveerd door neuro-inflammatie in het CZ alsook trauma’s. Na enkele dagen hoort de
activiteit weer af te nemen. Bij chronische pijn blijft het vaak wel actief.
Er is ook een pijnstillend systeem: vanuit het brein (middenhersenen) afdalende banen die in de
dorsale hoornneuronen komen en daar de inkomende nociceptieve stimuli onderdrukken of zelfs
tegenhouden. Een neurotransmitter die het vrijkomen van exciterende (pijnversterkende)
neurotransmitters ter hoogte van de eindpunten van de primaire afferente nociceptoren voorkomt is
noradrenaline.
Endogene pijnstilling is d.m.v. lichaamsbeweging het pijnstillend systeem activeren, maar dit werkt
niet voor iedereen. Soms verlaagt het de prikkeldrempel juist.
Gewrichtsmobilisatie (manuele therapie) activeert tijdens de behandeling de pijnstilling in het brein.
Dit effect kan tot max 40 minuten na behandeling doorwerken.
Pijnmatrix
1. Wel of geen gevaar (=wel of geen pijn ervaren)
2. De ervaring van pijn
3. Hoeveel en hoelang pijn wordt ervaren
2.5 De pijnneuromatrix
De pijnmatrix is de hersenactiviteit tijdens het ervaren van pijn. De hersengebieden die betrokken
zijn:
, Thalamus:
o Verkeerstoren, die de inkomende gevaarboodschappen naar andere hersengebieden
van de pijnmatrix zendt, zodat die hersengebieden de inkomende boodschappen
kunnen analyseren.
o Speelt ook rol bij pijnstilling. De activiteit in het periaqueductale grijs onderdrukt
activiteit in het sensorische deel van de thalamus, terwijl omgekeerd activiteit in de
sensorische thalamus het periaqueductale grijs als belangrijke pijndemper activeert.
Hersenstam
o Pijnstilling en pijnversterking
o Formatio reticularis verhoogde activiteit bij centrale sensitisatiepijn, die
waarschijnlijk een reflectie is van de geactiveerde pijnversterkende systemen.
o Periaqueductale grijs samen met dorsolaterale prefrontale cortex voor endogene
pijnstilling.
Anterieure cingulaire cortex
o Affectief-motivationele aspecten van pijn, waaronder empathie en sociale exclusie
o Speelt een rol bij het bepalen van de stimulusintensiteit of -lokalisatie, maar wel in
de affectieve en motivationele aspecten van pijnervaringen
o Bij mensen zonder pijn veroorzaakt sociale exclusie ook een vorm van emotionele
pijn. Dit verklaard waarom sociale steun belangrijk is bij herstelproces
o Empathie is het resultaat van een breinnetwerk bestaande uit de 2 anterieure
cingulaire cortexen (links en rechts) en de mediale cingulaire cortexen.
Prefrontale cortex
o Cognitief-evaluatieve dimensie van pijn. Belangrijk voor anticipatie op en aandacht
voor pijn (vigilantie). Ook bij pijngeheugen.
o Opioïde pijnstilling (afdalende pijnstilling) samen met periaqueductale grijs en
thalamus.
o Anticipatie van pijn kan door placebo-effecten beïnvloed worden. Placebopijnstilling
Insula
o Speelt een rol bij de emotionele aspecten die kenmerkend zijn voor iedere
pijnervaring, maar ook voor de sensorisch-discriminerende onderdelen van pijn
