HC 2, 4-10
Ziektebeelden gewrichten
Differentiaal diagnostiek van gewrichtsklachten
Prevalentie in de huisartsenpraktijk
- vaak: - degeneratief (artrose)
- ‘ongedifferentieerde artritis’ (ontsteking bij artrose)
- soms: - reumatoïde artritis
- overige inflammatoire artritiden
- jicht (neerslaan van urinezuurkristallen vaak in kleine teen, ophoping ingekapselde kirstallen)
- spondylartritis (ontsteking in wervelkolom)
- reactieven artritis (na een infectie)
- zelden: - spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew)
- artritis bij psoriasis, M. Crohn
- acuut reuma (bijv. na streptoccooen pharyngyitis)
- septische artritis (bacterieel)
- SLE, polymyositis, syndroom van Sjögren, sclerodermie
-> allemaal reumatologische ziektes
Gewrichtsklachten bij (niet-)inflammatoire aandoeningen
- niet-inflammatoir: - startstijfheid
- klachten nemen toe bij bewegen
- middag en avond
- past het best bij artrose.
- inflammatoir: - langdurende ochtendstijfheid
- klachten nemen af met bewegen
- nacht en ochtend
- algemene verschijnselen – bijv. afvallen
- huidmanifestaties – bijv. roodheid & psoriasis vaak met artritis (rood/dik/pijn/gezwollen)
- monoartirits: - jicht (waarom daar kristallen? – niet ziek, maar veel pijn grote teen (soms)
- bacteriële artritis (heel erg ziek) – meerdere pathogenen, maar vaak in één gewricht (zelden)
- artrose (vaak)
- asymmetrische polyartritis: - reactieve artritis (soms)
- spondylitis ankylopoetica (soms)
- artrits psoriatica (zelden)
- artritis bij Crohn/colitis uclerosa (zelden)
- symmetrische polyartritis: - reumatoïde artritis (soms)
- SLE (zelden)
- syndroom van Sjögren (zelden)
-> niet herkennen, maar dat je een voorbeeld kan geven
- hoort bij deze DD en niet bij een andere.
Spondylitis ankylopoetica, ziekte van Bechterew, axiale spondyloartritis (synoniemen)
- facet gewrichten in rug -> facetten hebben ontsteking
- criteria:
- > 3mnd rugpijn vóór het 45e levensjaar
- sacro-iliitis (ontsteking tussen gewricht van ilium en sacrum)
bij beeldvormend onderzoek of positieve HLA-B27 en
anamnese bij spondylartritis.
,Reumatoïde artitis (RA)
- A -> betrokken gewrichten
- juist in de kleine gewrichten
- score: 0 – 1 groot gewricht, 2 – 2-10 grote gewrichten, 3 – 4-10 kleinere gewrichten, 4 – >10 gewrichten
- B -> serologie (met klein gewricht)
- score: 0 – negatief RF en anti-CCP 1 – laag positief RF en anti-CCP 2 – hoog positief RF en anti-CCP
- C -> acute-fase reactie
- CRP en BSE -> ontstekingswaardes – verhoogde waarde dat er ergens een infecite
- score: 0 – normaal CRP en BSE 1 – afwijkend CRP en/of BSE
- D -> duur van symptomen
- score: 0 – < 6 wkn 1 – ≥ 6 wkn
-> indien score A t/m D ≥6, dan voldoet patiënt aan classificatie RA
Reactieve artritis
- een ontsteking van het gewricht die ontstaat als reactie op een ontsteking elders in het lichaam.
- dit is een immunologische reactie
- bij gastro-enteritis door: campylobacter, shigella, salmonella.
- bij urethritis door: chlamydia, gonorroe
- bij pharyngitis door: streptokokken (ook wel: acuut reuma)
-> reactieve artritis valt (nu) onder classificatie perifere spondylartritis
Voorbeelden extra-articulaire manifestaties (meestal auto-immuun reactie)
- uveitis anterior – iridocyclitis
- enteritis – ontstekings van de aanhechting van de pezen aan het bot (vaak door overbelasting )
- urethritis
- reumanoduli – subcutane zwelling door ontsteking, in de omgeving van gewrichten of botuitsteeksel
Voorbeelden huidaandoeningen
psoriases systemische lupus erythematodes lymeborreliose
Casus
- Mevrouw L, 67 jaar - beide handruggen en vingers zijn gezwollen
- sinds 3 wkn toenemend pijn in de handen - de vinger voelen stijf aan
- DD? – wel/niet inflammatoir?
Klinisch redeneren – differentiaal diagnostisch denken aan de hand van:
- anatomie: - pees/spier
- kapsel/gewricht
- bursa (slijmburs)
- uitstralend (vanuit orgaan)
- vóórkomen: - vaak
- soms
- zelden
-> incidentie en prevalentie weten, dit verschilt ook weer per leeftijd
- etiologie: - degeneratief (artrose)
- auto-immuun (RA)
- infectie (bacterieel)
- traumatisch (overbelasting)
- neoplasma (tumor)
, Lichamelijk onderzoek (LO)
- algemeen – temperatuur, pols, bloeddruk, algemene indruk patiënt
- bewegingsapparaat – inspectie, bewegingsonderzoek, palpatie, speciale test\
- NIET alleen inspectie van die bepaalde klacht
- huid
- overig – cardiovasculair, longen, abdomen
-> ALLE onderdelen bij LO meenemen
Onderzoek bewegingsapparaat
- inspectie
- bewegingsonderzoek – actief, passief en weerstand
- per gewricht weer anders.
- bijv. passief bij de rug en weerstand sla je over
- palpatie (= voelen)
- speciale tests
-> ook: KIJKEN naar wat je ziet
Waardevolle test voor spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew)?
- likelihoodratio: LR+ 5,0 en LR- 0,78
- het wordt wel/niet waarschijnlijker
- goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
- interpretatie: - bij een afwijkende bevinding wordt de odds op Bechterew 5x groter (=waarschijnlijker)
- bij een normale bevinding wordt de odds op Bechterew 0,78x groter (= minder “)
-> kwaliteit voor uitsluiten/aantonen ergens van
Resultaten van laboratoriumtests bij enkele artritiden (% positieve reacties)
Alarm signalen
- het allerbelangrijkste alarmsignaal: een rood en warm gezwollen gewricht MET koorts
- andere alarmsignalen: - hevige pijn
- gewrichtsverlies
- gewricht niet kunnen belasten
, HC 5, 6-10
Histologie kraakbeen en skelet
Leerdoelen – de student kan:
- cellulaire opbouw van kraakbeen en botweefsel beschrijven.
- de functies van de diverse celtypen die voorkomen in kraakbeen en botweefsel benoemen.
Kraakbeen – gespecialiseerd vorm van bindweefsel, functies:
- steun aan weke delen
- verbindt botten
- vormt glijvlak voor gewrichten
- groei van pijpbeenderen
- kenmerkend: - NIET gevasculariseerd – voeding vanuit omringend weefsel
- GEEN lymfevaten en zenuwen – trage stofwisseling
- als het is beschadigd, dan een zeer traag herstel (bijv. miniscus)
Kraak been
- eerst ongedifferentieerde mesenchymcellen
- tot fibroblast (-> fibrocyten) – bindweefsel
- lipocyten (vetcellen)
- chondroblast (-> chondrocyten)
- kraakbeenmatrix maken en dan volwassen chondrocyten
- osteoblasten (-> osteocyten)
- produceren botweefsel (calcium zouten), dan osteocten
Kraakbeen
(- lastig te onderscheid te maken, niet verwacht chondroblasten en -clasten kunnen onderscheiden.)
- licht cytoplasma, donkere kern (soms in elkaar geklapt)
- perichondrium (roze) -> kapsel van dicht bindweefsel wat het kraakbeen omsluit
- bevat bloedvaten
- essentieel voor aanvoer voedingsstoffen en zuurstof
- chondroblasten en chondrocyten (licht paars)
- extracellulaire matrix: - collageen
(paars) - hyaluronzuur (kan vocht binden)
- proteoglycanen
- beetje glycoproteïnen en soms wat elastine
Kraakbeen matrix
-
-
Kraakbeen
- chondroblasten – vaak aan buitenkant, afgeplat en helder cytoplasma
- chondrocyten – vaak gecondenseerde kern
- liggen vaak in isogene groepjes -> chondronen – 2, 4 of 8 cellen
- rER is sterk ontwikkeld – logisch, wat maken vel collageen
- hebben een lichte kern, dus ook actief
,Kraakbeen – groei
- interstitiële groei -> mitotische deling van reeds
bestaande chondroblasten en chondrocyten
- vooral in embryo
- appositionele groei -> cellen vanuit het
perichondrium differentiëren tot chondroblasten
Verschillende vormen – hoeveelheid matrix en bestanddelen is het verschil
- hyalien kraakbeen -> meest voorkomend, collageen type II
- blauw aangekleurd
- bijv. groeischijf, wand trachea en gewrichtskraakbeen
- elastisch kraakbeen -> naast collageen type II ook elastische vezels
- voorbeeld: donker zwart aangekleurd
- bijv. oren en epiglottis
- vezelige kraakbeen -> dicht netwerk van collageen type I
- ‘tussenweg’ straffe bindweefsel en hyalien kraakbeen
- geen perichondrium
- waar: tussenwervelschijven, aanhechting van sommige ligamenten, meniscus
Botweefsel
-> net als kraakbeen ook gespecialiseerde vorm van bindweefsel
- cellen (osteoblasten, osteocyten en osteoclasten) en matrix .
- osteoblasten en osteocyten, voorloper: ongedifferentieerde mesenchymcellen.
- osteoclasten, voorloper: beenmergstamcellen.
- ook wel de MQ en bevat meerdere cel kernen
- matrix, in volwassenen: 30% collageen vezels en 60% kalkzouten
- dynamisch materiaal en continue remodellering
- ook goed doorbloed
- functies: - steun aan weke delen & bescherming organen
- overbrengen van spierkracht -> beweging
- in beenmerg en aanmaak bloedcellen
- reservoir van mineralen
,Celtypen
- mesenchym, daaruit komen osteoblasten
- osteoblasten maken matrix -> osteoïd en collageen
- hoe: osteoblasten bouwen zichzelf in
- meer calciumzouten tegen collageen vezels
- vervolgens: differentiatie in osteocyte
-> zo samenspel osteoclast en osteoblast voor remodeling
Histologie:
Osteoblast -> actieve cellen (lichte nucleus, veel rER)
- maken collageen en produceren osteoïd.
- calcium zouten (hydroxyapatiet) worden afgezet in osteoïd.
- osteoblasten raken ingesloten en worden osteocyten
- osteoïd -> not niet verkalkt botweefsel
Osteocyt -> osteon / systeem van Havers
- osteocyten met elkaar verbonden via canaliculi -> communicatie een transport
- zo voedingscomponenten overbrengen
- zeker met elkaar verband
Osteoclast
- osteoclast -> meerkernige cel (syncytium) door fusie
- allemaal kleine uitlopers (allemaal oppervlakte vergroting)
- afbraak van bot
- veel lysosomen
,Botweefsel
- bloedvaten komen botweefsel binnen via de kanalen Van Volkmann die gaan over in kanalen van Havers
- belangrijke functie: aanvoer voedingsstoffen en osteoblasten
Histogenese -> primaire (gevlochten) en secundair (lamellair) bot
- primair: flexibel en niet heel stevig, soepel en zacht
- endesmale botvorming -> bot wordt gevorm vanuit bindweefsel
- bijv. schedelbeenderen bij embryo
- enchondrale botvorming -> bot wordt indirect gevormd doordat kraakbeen vervangen wordt door
botweefsels.
- bijv. belangrijk voor pijpbeenderen
Intramembraneuze botvorming
- endesmaal – bijv. schedelbeenderen
- botvorming begint in een bindweefselgebied wat lijkt op een membraan.
- groepjes mesenchymale cellen differentiëren tot osteoblasten die osteoïd vormen.
- osteoblasten die ingesloten raken differentiëren tot osteocyten
,Perichondrale botvorming
- bijv. skeletbeenderen
(1) eerste botweefsel wordt gevormd vanuit perichondrium = perichondrium (dus endesmaal).
(2) binnenste cellen van perichondrium differentiëren tot osteoblasten die bot afzetten tegen kraakbeen..
- osteo-prognitorcellen komen in botcentrum en worden osteoblasten
- oorsprong: ongedifferentieerde mesenchymale cellen
- hierdoor: enchondrale botvorming, wat
(3) osteoblasten maken botweefsel wat zich afzet tegen de kraakbeen resten (verkalkte kraakbeen matrix)
- hierdoor dus enchondrale botvorming (vanuit primair bot centrum) (= enchondrale verbening)
(3) echondrale botvorming vanuit primair botcentrum – bot wordt afgezet tegen kraakbeenresten
- in het botcentrum: - kraakbeen wordt vervangen door botweefsel
- osteoprogenitorcelen uit het periost dringen binnen -> osteoblasten
- osteoblasten maken botweefsel wat zich afzet tegen de resten van de verkalkte
kraakbeenmatrix
(4) echondrale botvorming vanuit secundaire botcentrum in de epifyse
(5) echondrale botvorming in epifysaire schijven
- epifyse -> groeischijf
,Botweefsel (echondraal)
- rustzone – hyalien kraakbeen
- proliferatie zone – snel delende chondrocyten
- zwellingszone – gezwollen hypertrofisch kraakbeen, kraakbeen schotten
- apoptose
- verkalkingszone – degeneratie van kraakbeencellen verkalking van kraakbeenschotten
- botvormingszone – capillairen en osteoprogentirocellen dringen binnen
- osteoblast en zetten bot af en tegen de verkalkte kraakbeenschotten
-> BELAGNRIJK HERKENNEN
Klinische saus
- rachitis (Engelse ziekte)
- London, hoogbouw eerste EU
- nog wel buitenspelen, maar heel weinig vitamine D, dus
- opname calcium belangrijk opbouw collageen
Botweefsel is dynamisch
- na botbreuk: 1. revascularisatie
2. invasie en proliferatie van osteoprogenitorcellen -> osteoblasten
3. vorming (primair) plexiform bot
4. vorming (secundair) lamellair bot
5. re-modelling
Samenv – bootweefsel
- belangrijk steunweefsel, maakt bewegingen mogelij, beschermt oranen bevat beenmerk en bron van mineralen
- dynamische weefsel, continue remodelling door samenspel van osteoblasten, osteocyten en osteoclasten
- macroscopisch onderscheiden we compact en spongieus bot, microscopisch primari en secundair (lamellar, volwassen)
bot
- in secundair bot vinden we osteonen met kanalen van Havers en Volkman
- endesmale vs enchondrale verbening – wat zijn de verschillen?
- bothistogenese: intramembraneus (endesmaal), chondraal (perichondraal en echondraal
, HC 6, 8-10
Zenuwen + bovenste extremiteit zenuwen
Leerdoelen – de student kan:
- kwetsbaarheid van perifere (spinale) zenuwen uitleggen op
basis van hun ligging en aanleg en de motorisch en/of sensibele
functies beschrijven
Indeling van het zenuwstelsel
- structureel: - centraal -> hersenen en ruggenmerg
- perifeer zenuwstelsel
- functioneel - willekeurig (somatisch) zenuwstelsel
- autonome (onwillekeurige) zenuwstelsel
- parasympatisch (rust) en orthosympatisch (fight-and-flight)
- motoriek
- sensibiliteit
- functie: propiosepsis (kinesthesie) -> vermogen van een organisme om de positie van
het eigen lichaam en lichaamsdelen waar te nemen
Bouw van een zenuw:
- motorisch en sensorische, ook autonome, dus vezels van verschillende bundels in één zenuw
- belangrijk plexus brachialis
Motoriek en sensibiliteit
Spinale zenuwen
- 31 paar -> 8 cervicaal, 12 thoracaal, 5 lumbaal, 5 sacraal en 1 coccygeaal
- gevormd door: - radix posterior – sensibel (afferent)
- radix anterior – motorisch (efferent)
- splitsen in gemengde perifere zenuwen:
- ramus posterior – WK, intrin, rugspieren rughuid
- ramus anterior – ventrale romp en extremiteiten
(- gemengd want sensibel en motorisch samen en splitst dan)
- relatie spinale en wervel
(radix = wortel en ramus = tak)
- waarom krom? -> wervel kolom groeit sneller dan ruggenmerg
- sensibel naar de huid
- motorisch naar de spieren
Dermatomen en perifere huidzenuwgebieden
Myotoom -> door een enkele spinale zenuw aangestuurd
Dermatoom -> gedeelte van de huid door enkele spinale zenuw
- belangrijkste: - T10 – rond de navel
- T4 – rond de tepel
- L1 – rond de lies
- L4 – over de knie
- L5 – tussen grote en middel teen
- C6 – duim
- C8 – pink zijde
- volgorde lijkt misschien, maar is logisch verdeeld
als je kijkt naar de embryologische oorsprong
