Diagnostiek voor de klinische praktijk
Hoorcollege 1 – Diagnostisch proces
Diagnostiek Het door en door leren kennen van een situatie om er vervolgens een beslissing over te
kunnen nemen. Dit is een voorwaarde voor adequate hulpverlening.
Neuropsychologisch onderzoek cognitieve, emotionele en gedragsconsequenties van het
disfunctioneren van de hersenen onderzoeken.
Vraagt een constante bijstelling (Na testen heb je een beeld van een persoon, maar dit is geen
eindpunt. Je blijft continu bijstellen en blijven onderzoeken).
Draait dus allemaal om het te kunnen maken van beslissingen.
Diagnostisch Proces
In totaal zijn er drie rollen:
- Psychiater DSM
- Diagnosticus Testen
- Therapeut Behandeling
Het is handig als deze drie rollen samenwerken in een team. Wel kunnen ze allemaal op een andere manier
kijken.
Er wordt gekeken vanuit een empirische cyclus:
1. Theorievorming over gedragingen, cognities en emoties.
2. Vanuit hier maak je een meting van de problemen en stel je je hypothesen op.
3. Instrumenten kiezen om je hypothesen te kunnen toetsen.
Je wilt uiteindelijk conclusies kunnen trekken, dus is het belangrijk dat je een betrouwbare afname kan doen.
Diagnostiek is een wetenschappelijk gereglementeerd denk- en doeproces. Het is belangrijk dat dit zo
uitgebreid en zo goed mogelijk wordt gedaan. Er moet namelijk een eerste beslissing kunnen worden
gemaakt, waarna een vervolg diagnostiek kan worden gedaan.
Diagnostisch scenario Je hypothesen in verschillende stappen toetsen (onderkenning, verklaring,
predictie, indicatie en evaluatie). Evaluatieve hypothesen zijn gebruikelijk.
Analyse van de aanvraag Wie verwijst en wat is de inhoud van de aanvraag? Dossieranalyse
Analyse van de hulpvraag Wat beweert de cliënt? Diagnosticus
Welke hypothesen leiden de diagnostiek?
De informatie die je hebt gekregen ga je ordenen en tot een eerste voorlopige theorie vormen. Je gaat
opschrijven wat je weet. Voorbeeld:
“Ik denk dat de cliënte een milde depressie doormaakt, die
geïnduceerd werd door de psychologische afwezigheid van haar
partner en het uit huis gaan van de enige dochter. De depressie
wordt in stand gehouden door het feit dat cliënte slechts over
beperkte copingvaardigheden bezit.”
Onderkennende factoren Wat is er aan de hand?
Verklarende factoren Wat is de oorzaak en hoe wordt het probleem in
stand gehouden?
Je moet niet met een kokervisie naar een cliënt kijken. Dit kan je voorkomen
door het biopsychosociaal model.
Hierbij kijk je met verschillende brillen vanuit verschillende factoren naar iemand.
,5 basisvragen:
1. Onderkenning Wat zijn de problemen?
Wijzen de problemen xxx erop dat er sprake is van een gedragsstoornis?
2. Verklaring Waarom, wat houdt de problemen in stand?
Komt het negatieve aandacht vragen van X voort uit dat hij zich onbegrepen voelt?
3. Predictie/ voorspellend Hoe ontwikkelen de problemen?
Wat is de kans dat het probleemgedrag bij X vanzelf verdwijnt?
4. Indicatie Hoe kunnen de problemen verholpen worden?
Is de aanpak m.b.v. CGT het meest passend en gewenst bij X?
5. Evaluatie Zijn de problemen voldoende verholpen?
ROM en einddiagnostiek
Dit bouwt zich dus op deze volgorde op.
Onderkenningsvragen kan je op drie manieren meetbaar maken:
- Criterium gericht i.v.m. een vooraf bepaalde standaard.
- Normgericht i.v.m. een representatieve vergelijkingsgroep.
- Ipsatief i.v.m. individu zelf, bijvoorbeeld eerder moment.
Verklaringsvragen:
- Persoonsgericht/ situatiegericht.
- Aard van de controle/ oorzaak.
- Synchrone (in tijd samenvallend) en diachrone (voorafgaande) condities.
- Inducerende (ontstaan) en continuerende (in stand houdende) condities.
Het moet in een diagnostisch verslag belangrijk zijn dat er een helder onderscheid tussen feiten,
interpretaties en conclusies is.
Een verlag is namelijk bedoelt als conclusie van het onderzoek (en beargumentering hiervan) en een
effectieve communicatie met en over de cliënt.
Diagnostische basismethoden
Er zijn verschillende doelen van een diagnostische methode. Zo wil je ten eerste goed je informatie kunnen
verzamelen. Ook is het belangrijk dat je een goede professionele werkrelatie hebt. Na je eerste gesprek kan
je een inschatting maken voor een vervolg traject.
Gesprekken heb je in een intakefase Gericht op globale inventarisatie van problemen (erg breed).
Daarnaast heb je een (semi-)gestructureerd interview SCIB, MINI, ADI-R (autisme interview).
Professionele houding tijdens gesprek:
1. Afstand en nabijheid voldoende afstand om weloverwogen te reageren. Echtheid en empathie
tonen.
2. Omgang met culturele diversiteit Sensitiviteit voor culturele verschillen, oog voor variatie in
culturen.
3. Explicitering en kwaliteit Uitleggen wat je doet en waarom, overleggen en samenwerking.
4. Verantwoordelijkheden Duidelijkheid over rechten en plichten, hulpverleningskader tegenover
juridisch kader.
5. Morele dilemma’s Eis van geheimhouding, plicht informatie te delen.
Distantie een onderzoekende houding en uitstellen van een oordeel.
Nabijheid Persoonlijke presentie en veiligheid.
Gespreksleider Eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, normen en waarden, huidige stressoren.
Interactie Geen ‘gelijkwaardige’ communicatie, moeite met autoriteit.
,Er zijn bepaalde factoren die bij een cliënt kunnen horen en bij een bepaalde aandoening horen. Je moet
weten hoe je hierop moet reageren.
Depressief= laag tempo, suïcidale gedachten uitvragen, meer tijd, meer steun.
Angstig = op gemak stellen, minimale aanmoedigingen, korte open vragen, vaker samenvatten,
alert voor schaamte.
Verslaving = vage of onduidelijke antwoorden, aandacht aan probleemdefinitie en motivering,
doorvragen.
Somatiserend en hypochonder = willen dokter, verwachtingen bespreken.
Psychotisch = contact met realiteit kwijt, ingaan op niet-psychotische uitingen, navragen
complot.
Attitude sensitiviteit voor culturele verschillen.
Kennis Oog voor wederzijdse misverstanden.
Vaardigheden/ culturele competentie Oog voor variatie binnen iedere cultuur.
Professioneel observeren is vaak doelgericht. Eerst ga je waarnemen, dan interpreteren en verantwoorden.
Het is belangrijk dat je weet wat je gaat observeren en hiervoor eerst erg feitelijk gaat kijken. Hierna pas
interpreteren.
Voor je verslag legging wordt er ook gevraagd dat je je observaties lostrekt van je indruk. Je indruk is
namelijk je eigen interpretaties
Ongestandaardiseerde observatie = werkhouding, werktempo, reactie op stress, contactname.
Gestandaardiseerde observatie = Hier zijn er maar weinig van. Vaak gericht op specifieke doelgroepen.
Wie observeert? Zelfobservatie? Zijn er maar weinig echt betrouwbaar en valide van.
Hoorcollege 2 – Psychometrie
Diagnostiek is beslissen onder onzekerheid.
Psychometrie is nodig om te kijken wat de kwaliteit van een instrument is. Er is een heel groot verschil
tussen de instrumenten.
Bijvoorbeeld: een kleinere psychologische praktijk heeft weinig geld om hele dure testen aan te schaffen.
Deze kan dan testen welke goedkopere testen ook goed zijn.
COTAN: Overzicht van alle instrumenten in Nederland die ook zijn beoordeeld. Deze COTAN is niet heilig.
Wanneer deze zegt dat een test onvoldoende is, kan het zo zijn dat er maar één dingetje niet goed is aan de
test (zie zeven criteria). Er zijn maar weinig testen die op elk onderdeel ‘goed’ scoren. Het is aan jou om
goed te kijken naar waar deze onvoldoende ligt. Wees dus kritisch!!
7 criteria van de COTAN:
Uitgangspunten testconstructie
Kwaliteit testmateriaal
Kwaliteit handleiding
Normen Er zijn twee typen normering.
Betrouwbaarheid
Begripsvaliditeit
Criteriumvaliditeit
Normen
,Er zijn twee typen normering.
Absolute normering = Vooraf vastgesteld criterium. Er is een afkappunt (bijvoorbeeld je moet een
5,5 halen, daaronder is een herkansing maken, daarboven is gehaald).
Relatieve normering = Hoe scoor jij ten opzichte van de groep (bijvoorbeeld iedereen die is
aangemeld bij de praktijk). ‘Excellentie’ en ‘zeer goed’ wil je goed kunnen onderscheiden.
De CITO toets is een voorbeeld van een absolute en relatieve normering.
Er zijn twee typen normscores:
Rangscores Percentielen en daarvan afgeleide scores gebaseerd op rangorde (0 = zwak, 100 =
sterk)
Standaardscores Gebaseerd op M en SD
Kwaliteit normering:
Representatief (Flynn effect, geen ‘sample of convenience’)
Normen voor subgroepen (leeftijd, geslacht, type onderwijs).
Minimum omvang normgroep
Belangrijke beslissingen: N > 300
Minder belangrijke beslissingen: N > 200
Per normgroep en voor alle scores
Continue normering Via een regressielijn kan je iets bepalen. Hiervoor kijk je dus naar de leeftijd en
door de regressielijn zou je kunnen bepalen waar die persoon zit t.o.v. de rest.
Als iets niet normaal verdeeld is, krijg je problemen. Hierdoor kan je namelijk bodem- of plafondscores
krijgen. Wanner dit het geval is, zijn er trucjes om je verdeling toch normaal te krijgen.
Hoe schever de verdeling is, hoe sterker de percentielscores en de standaardscores uit elkaar lopen. Hierdoor
kan je interpretatiefouten krijgen.
Transformeren van de data. Hierdoor krijg je de verdeling breder en zal hij ‘normaal’ worden.
Kijken naar je toets. Het zou namelijk kunnen dat je toets te makkelijk of te moeilijk is.
Wanneer is iets goed gemiddeld of zwak? Dus waar leg je het afkappunt? Dit is vaak een afspraak.
M > +/- 2 SD of M < +/- 2 SD
o Sterkte/ Zwakte Topsporter, top violist
Sprake van psychopathologie
o Definities verschillen. Cultuur afhankelijk
Sprake van verstoring in het dagelijks leven
o Subjectief, afhankelijk van reactie omgeving. Soms door pathologie ook juist succes.
Betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid de precisie van je testresultaten. Je testscore moet vrij zijn van meetfouten (X = T + e)
Soorten betrouwbaarheid:
Interne consistentie
o Coëfficiënt alpha Kuder-Richardson.
o Split-half Spearman Brown (oneven items vergelijken met de even items en kijken waar
ze verschillen).
Test-hertest betrouwbaarheid
o Stabiliteit trait (angst, hyperactiviteit)
, o Leer- en oefeneffecten (executieve functies)
o Interval tussen testafnamen.
Paralleltest betrouwbaarheid
o Gebruik van twee verschillende meetinstrumenten om te kijken of ze op hetzelfde resultaat
komen.
Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
De score van de COTAN hangt af van de zwakste schakel.
Betrouwbaarheid voor belangrijke beslissingen = r > .80
Betrouwbaarheid voor minder belangrijke beslissingen = r > .70
Dit geldt voor iedere normgroep en score uit de test. Bij de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ligt de
betrouwbaarheid vaak lager.
De betrouwbaarheid varieert tussen 0 en 1. De betrouwbaarheid
van een test ligt vaak laag bij peuters/ kleuters, ouderen en
patiënten met hersenletsel.
De kans op een meetfout is hoger bij een extreme score. Hier zitten
namelijk veel minder mensen. -------------------------------------
Hoe betrouwbaarder de test, hoe kleiner de meetfout.
De betrouwbaarheid gaat er ook vanuit dat de meetfout symmetrisch is verdeeld. Deze is dus altijd gelijk.
Wel moet je er dus op letten dat bij extreme scores de meetfout groter is.
Validiteit
Validiteit Meet je wat je beoogt te meten?
De validiteit is afhankelijk van de betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid is niet afhankelijk van de validiteit.
Onderscheid verschillende validiteit:
Inhoudsvaliditeit Uitgangspunten testconstructie (bijvoorbeeld, deze test meet 3 concepten. Dit
moet dan dus ook terugkomen).
Begripsvaliditeit Meet de test wat het beoogt te meten? En zijn de gevolgen van de test
waardevol (klinische validiteit).
Criteriumvaliditeit Voorspellen van niet-testgedrag (Kan mijn depressie screener goed
depressie voorspellen?)
Begripsvaliditeit:
Interne structuur
o Associatie items, subtests en tests
o Dimensionaliteit
Externe structuur
o Convergente en discriminant validiteit
o Groepsverschillen
Hoog validiteitscoëfficiënten
o Geen richtlijnen, correlaties liggen meestal tussen .40 en .60
o Cohen’s d: .10 (zwak), .30 (medium) en .50 (sterk).
Criteriumvaliditeit – Correlatie tussen predictor en criterium met een waarde tussen 0 en 1.
Belang van de beslissing (opname = belangrijke beslissing)
Kosten-baten-analyse: wat kost een onterechte of gemiste diagnose?
Toegevoegde waarde van test
Classification accuracy statistics: geen vaste richtlijnen.
