INTRODUCTIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
Introductie in de Klinische Neuropsychologie
Boek: Klinische Neuropsychologie
Roy Kessels, Paul Eling, Rudolf Ponds, Joke Spikman & Martine van Zandvoort
Deel 1: Inleiding in de neuropsychologie
H1: Klinische neuropsychologie: een historische schets…………………………………….………………….2
H2: De neuropsychologische praktijk…………………………………………………………………………………….5
H3: Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak…………………………………………………………..8
H4: Beeldvorming van de hersenen………………………………………………………………………………………11
H5: Herstel en behandeling………………………………………………………………………………………………….15
Deel 2: Functiedomeinen
H6: Visuele waarneming…………………………………………………………………………………………………..….19
H7: Ruimtelijke cognitie……………………………………………………………………………………………………….24
H8: Geheugen………………………………………………………………………………………………………………………28
H9: Taal………………………………………………………………………………………………………………………………..32
H10: Aandacht en executieve functies………………………………………………………………………………….37
H11: Emotie en sociale cognitie……………………………………………………………………………………………40
H12: Actie en motoriek………………………………………………………………………………………..………………44
Deel 3: Ziektebeelden
H14: Vasculaire aandoeningen…………………………………………………………………………………..…………49
H15: Traumatisch hersenletsel……………………………………………………………………………..………………53
H17: Intracraniale en extracraniale tumoren bij volwassenen…………………………………..………….56
H18: Alcoholgerelateerde cognitieve stoornissen……………………………………………………..….………59
H19: De ziekte van Alzheimer……………………………………………………………………………….………………62
H20: Frontotemporale dementie…………………………………………………………………………..………………65
H21: Het parkinsonspectrum…………………………………………………………………………………………………67
H22: De ziekte van Huntington………………………………………………………………………………………………70
H23: Multiple Sclerose…………………………………………………………………………………………….…………….73
1
,INTRODUCTIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
H1. Klinische neuropsychologie: een historische schets
1.1 Inleiding
Al tijdens de klassieke oudheid waren wetenschappers ervan overtuigd dat er een nauwe samenhang
was tussen hersenen en gedrag. Hippocrates leerde dat al het (afwijkend) gedrag en gevoel
voortkwamen uit de werking van de hersenen. Dit was in deze tijd een vaak niet geaccepteerd
wereldbeeld. In de renaissance waagde men het om kritisch en zelfstandig te observeren en denken.
Zo ontstond het idee van Descartes dat de ziel een ongedeelde, zelfstandige maar immateriële
eenheid is. Ook ontstond later het idee van Joseph Gall: de Frenologie. Galls opvattingen werden
getoetst met de clinicomatische methode. Een volgende stap was de ontwikkeling van de
neuropsychologie tot een eigenstandige discipline, tot een beroepspraktijk.
1.2 De celtheorie
Een belangrijk vraagstuk bij de hersenen-gedragsdiscussie is dat van de lokalisatie: waar moeten we
de ziel of geest lokaliseren. De Grieken kenden drie zielen: een voor het overleven, een voor
activiteiten van een organisme in relatie tot de omgeving, en een hogere-orde ziel. De mens bezat als
enige alle drie de vormen. Filosofen in die tijd merkten op dat er holtes waren in de hersenen: de
hersenventrikels, die toen cellen werden genoemd. Deze cellen werden gezien als de plaats van de
geest. De geest werd opgedeeld in verschillende functies:
- Sensus communis: informatie uit verschillende zintuigen komt hier binnen
- 2e cel: Het beeld werd hier geïnterpreteerd.
- Memoria: het beeld werd hier opgeslagen, het geheugen
Cognitieve modellen beschrijven de werking van mentale processen in het algemeen. De
ideeënvorming over individuele verschillen heeft zich langs een andere lijn ontwikkeld. Wij spreken
nu over persoonlijkheid, vroeger karakter. Aristoteles verdiepte zich in de Fysiognomie. De
Fysiognomie betekent interpretatie van het gelaat. De vorm van iemands gelaat werd gezien als een
reflectie van het karakter van die persoon. Rond 1750 werd de fysiognomie erg populair in de west
europa.
1.3 Descartes: een ongedeelde geest
Volgens Descartes kon de mens worden opgedeeld in twee substanties: het lichaam (res extensa) en
de geest (res cogitans). Volgens Descartes lag de geest in de epifyse of pijnappelklier. Descartes zag
de geest als een soort bestuurder: vanuit het hele lichaam kwamen via de zenuwen berichten over
de buitenwereld binnen, en op basis van herinneringen, die volgens Descartes in het weefsel van de
hersenen waren opgeslagen, werden weer boodschappen teruggestuurd.
1.4 Gall en het lokalisatievraagstuk
Volgens Gall waren alle psychologische functies, of het nu ging om kennis, gevoel of geneigdheid tot
een bepaald bedrag, aangeboren waren. Vervolgens stelde hij dat al die functies een eigenstandig
orgaan waren. Gall meende dat er aparte organen waren voor taal, muziek en rekenen. Ten slotte
beweerde Gall dat de functies niet ergens in het midden van de hersenen zitten, maar aan de
buitenkant, de cortex.
1.5 De clinicoanatomische methode
De werkwijze om de lokalisatie-ideeën te toetsen door bij patiënten met een focaal hersenletsel de
specifieke uitvalsverschijnselen in kaart te brengen, werd de clincioanatomische methode genoemd.
Paul Broca ontdekte de lokalisatie van het gebied van taal. Ook poneerde Broca dat we met de
linkerhersenhelft spreken. Dit was een vreemde opvatting voor die tijd: twee hersenhelften konden
niet verschillende functies hebben. De realiteit liet echter zien dat het toch zo was.
Charcot was een belangrijk persoon voor de neurologie. Hij heeft samen met zijn leerlingen diverse
nieuwe ziektebeelden beschreven.
2
,INTRODUCTIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
Decennia na de publicaties van Broca werden veel andere patiënten met taalstoornissen
geanalyseerd en beschreven. Het idee ontstond dat taal gezien kon worden als een geheel van
functies. Dat leidde tot modellen met centra voor de onderscheiden deelfuncties. De invloedrijkste
was het schema dat Wernicke opstelde.
John Locke was een voorstander van het empirisme. Alles wordt aangeleerd en dat verloopt allemaal
via het principe van associatie. Binnen dit kader was er geen ruimte voor aangeboren functies.
1.6 Holisme
Rond 1900 begon zich in heel Europa verzet af te tekenen tegen de lokalisatiebeweging. Volgens
Monakow was de samenhang in het zenuwstelsel veel sterker dan de lokalisationisten on wilden
doen geloven: bij een bepaalde functie werken hersengebieden in de regel samen. Hoewel de
wetenschappers die pleitten tegen het lokalisationisme niet ten onrechte waarschuwden voor een al
te grote simplificatie, stelden ze er nauwelijks een overtuigend alternatief tegenover.
1.7 Luria: een globaal model
Luria probeerde een synthese te maken van de op dat moment bestaande neurologische feiten en
theorieën, en integreerde die met zijn talloze eigen klinische waarnemingen bij soldaten die in de
tweede wereldoorlog hersenverwondingen hadden opgelopen. Luria zocht een evenwicht tussen
holistische en lokalisationistische opvattingen. Hij vatte de hersenen-als-geheel op als één complex
functioneel systeem, waarbinnen diverse subsystemen een eigen bijdrage aan de gezamenlijke
activiteit leveren. Die functionele subsystemen ontstaan door interacties tijdens de ontwikkeling
tussen het kind en zijn omgeving, en ze veranderen in de loop van de ontwikkeling ten gevolge van
leerprocessen. Volgens dit uitgangspunt kan men dan op grond van het uiteindelijke
gedragsresultaat, respectievelijk de resulterende gedragsstoornis nooit rechtstreeks conclusies
trekken over de verantwoordelijke subsystemen en dus ook niet over de intactheid of
beschadigingen van specifieke hersenregionen. Anderzijds toonde Luria zich weer een vrij duidelijke
lokalisationist, omdat hij ervan overtuigd was dat nauwkeurige wetenschappelijke analyse van zo’n
gedragsstoornis steeds een specifiek gestoorde factor zou aantonen. Uiteindelijk zou dan ieder
hersengebied gekoppeld kunnen worden aan een of meer van dergelijke specifieke factoren. Luria
vatte de functionele architectuur van de hersenen dan ook samen aan de hand van drie globale
indelingen:
1. Drie voortdurend interacterende functionele eenheden, gerelateerd aan respectievelijk
subcorticale, posterieure en anterieure hersengebieden.
2. Drie hiërarchisch geordende niveaus van verwerking, gerelateerd aan primaire, secundaire
en tertiaire ‘zones’ in de hersenen
3. Gedrag dat wel of niet gereguleerd wordt door taalprocessen, gerelateerd aan respectievelijk
de linker- en de rechterhemisfeer
1.8 Een eerste aanzet: de testbatterij
Vaak werden verschillende tests/proefjes gebruikt om eventuele stoornissen in de waarneming, het
geheugen of de taal te detecteren. Al die tests samen werden later omgevormd tot een testbatterij,
die verondersteld werd verschillende psychologische functies in kaart te brengen.
1.9 De neuropsychologie als zelfstandige discipline
Rond 1960 zijn er twee belangrijke ontwikkelingen in Amerika die leidden tot het ontstaan van de
neuropsychologie als een apart wetenschapsgebied:
- Op de eerste plaats moet hier het werk van Norman Geschwind genoemd worden.
Geschwind was fan van het werk van Wernicke: op zoek gaan naar specifieke centra en
verbindingen om zo het functioneren van de hersenen beter in beeld te brengen. Hij schreef
een groot en invloedrijk artikel over disconnecties en inspireerde daarmee menigeen om het
analyseren van functies ter hand te nemen.
3
, INTRODUCTIE IN DE KLINISCHE NEUROPSYCHOLOGIE
- Tweede ontwikkeling die van groot belang was voor het ontstaan van het vakgebied was het
onderzoek van Roger Sperry naar de effecten van de zogeheten: split-brain operatie. Bij
mensen met extreme epilepsie werd de vezelbaan die de twee hersenhelften met elkaar
verbindt doorgesneden. De ingreep was op een onbegrijpelijke manier succesvol. Sperry ging
hier onderzoek naar doen en ontdekte dat de rechterhersenhelft in bepaalde functies beter
was dan de linker. Een tweede gevolg was dat allerlei onderzoeksmethoden beschikbaar
kwamen waarmee onderzoek naar lokalisatie van functie uitgevoerd kon worden bij mensen
die geen hersenletsel hadden.
1.10 Cognitieve neuropsychologie
Toen de neuropsychologie eenmaal op de kaart stond, ontstond de behoefte aan een theoretisch
kader voor het onderzoek: wat bedoelen we met een functie en met lokalisatie? Fodor kwam met
een vergelijking van een module. Een aantal kenmerken waaraan een module moet voldoen zijn:
1. Een module kan alleen bepaalde informatie verwerken (domain specific)
2. Een module is aangeboren (innateness)
3. Een module doet zijn werk ongeacht wat andere processen doen, wat wil zeggen dat andere
processen de werking van de module niet kunnen beïnvloeden (encapsulated)
4. Een module is een computationeel autonoom en beschikt over zijn eigen neural architectuur
(fixed neural architecture), hetgeen betekent dat een module geen aandachtscapaciteit,
geheugenprocessen of andere processen deel met andere modules
David Marr formuleerde uitgangspunten voor het construeren van een theorie over een cognitieve
functie. Bij een cognitieve functie gaat het om de omzetting van informatie van een bepaalde soort
naar een andere soort: van klank naar betekenis bijvoorbeeld. Het systeem, de functie, krijgt een
bepaalde input en levert een bepaalde output. Volgens Marr moest je hier bepaalde regels,
algoritmes, voor beschrijven. Bij de benadering worden specifieke componenten verondersteld voor
specifieke omzettingen, net als bij de modules van Fodor.
Met neurale netwerken bedoelen we niet echte neuronen, maar computersimulaties, een
computerprogramma dat een bepaalde cognitieve functie nabootst. Ze zijn ontwikkeld als systemen
die net als de hersenen zouden werken: een systeem betstaat uit een grote verzameling knopen
(cellen) die met elkaar verbonden zijn (door dendrieten). Door leerprocessen zullen bepaalde
verbindingen versterkt worden en aldus kan na verloop van tijd die aanbieding van een bepaalde
stimulus leiden tot een georganiseerde activiteit, die op haar beurt weer in een bepaald erespons
kan resulteren. Dergelijke modellen kan men op de computer simuleren en laten werken. Ze worden
ook wel connectionistische modellen genoemd. Het model is vooral beschrijvend maar verklaart niet
veel.
Een waardevolle revolutionaire ontwikkeling kwam op gang toen de neurobeeldvormende
technieken ontwikkeld werden. Met de computertomografie kon men al beter letsel in het
hersenweefsel detecteren, maar die mogelijkheden namen aanzienlijk toe met de introductie van de
magnetic resonance imaging. De neurobeeldvormende mogelijkheden namen in onvoorstelbaar
tempo toe en die ontwikkeling is nog steeds bezig.
4
