Casus uitwerking
Casus
Persoonlijke gegevens: Mw X een 57 jarige Surinaamse dame woont alleen en heeft twee betrokken
zoons. Mw werkt 32 uur bij de gemeente in de jeugdzorg. Ook doet zij vrijwilligerswerk in het
wijkcentrum, luistert naar luisterboeken en wandelt graag. Mevrouw heeft geen vaccinatie voor
Covid gehad.
- Naam: Mw. X
- Leeftijd: 57
- Surinaamse afkomst
- Geloof: onbekend
- Sociale situatie: weduwe, 2 betrokken zoons
- Werk: werkzaam bij de gemeente in de jeugdzorg, vrijwilligerswerk
- Ongevaccineerd voor Covid
Stap 1: oriëntatie op de situatie SBAR
Situation:
Mevrouw voelt zich al een dag of negen niet lekker, ze ervaart klachten van vermoeidheid en
spierpijn. Ze deed een zelftest voor Covid, deze bleek positief te zijn en ze maakte een afspraak voor
een PCR test bij de GGD waar ze 5 dagen later op 23 november terecht kon. Hier bleek de test ook
positief.
Mevrouw lag de afgelopen week veel in bed wegens die vermoeidheid, ze heeft geen koorts gehad.
Gisteren heeft mevrouw zich gemeld bij de huisartsenpost met algehele malaise en ze nauwelijks
nog at en dronk, de controles waren goed en mevrouw ging weer huiswaarts. In de nacht voelde
mevrouw zich steeds zieker worden. Ze was kortademig, misselijk, hoefde daarbij niet te braken. Zij
was verminderd aanspreekbaar en plaste niet meer. Beide zonen zijn afgewisseld bij moeders
gebleven omdat ze haar niet alleen durfde te laten. Eén van haar zoons brengt mevrouw de volgende
ochtend naar de spoedeisende hulp.
Background:
Uterus myomatosus
hypertensie
Allergiën: geen allergieën bekend
Intoxicaties: rookt niet, gebruikt geen alcohol of drugs.
Medicatie:
Colecalciferol capsule 25.000IE (oraal), 1 x per week 1 stuk
Tramadol capsule 50MG (oraal), zo nodig 3 x per dag 1 stuk
Paracetamol tablet 500MG (oraal), zo nodig 4 x per dag 2 stuk
Colecalciferol :zorgt voor opname van calcium (kalk) en fosfaat uit voedsel.
, Assesment:
Lichamelijk onderzoek:
Alg: vermoeid & ziek ogende vrouw, zweetdruppels op het hoofd en voorhoofd.
A/ ademweg vrij
B/ SpO2 81 zonder O2; AF 26/min
C/ RR 170/114mmHg, pols 89/min. (MAP 132.7)
D/ EMV 15 maximaal
E/ Temp 35.9 gr. C.
Geen pitting oedeem
Gewicht: 80 kg
Parameters
Situatie Huidige Referentiewaarde
Reactiepatroon Alert
Ademfrequentie 26/min 1-15/minuut
Ademhalingspatroon Dyspnoe
Saturatie 81% zonder O2 >95%
Gewicht 80 kg
Diurese 0 ml/24u 1ml/kg/uur en helder lichtgeel
Huidturgor normaal
Hartfrequentie 89 slagen/min 60-100/minuut
NIBP 170/114 mmHg 120/80mmHg
Perifere kleur onbekend
Halsvenen vlak
Kerntemperatuur 35,9 36,5-37,5 C
EWS: 8
- AH frequentie 26p/m 2 punten
- Saturatie 81% zonder O2 3 punten
- Bloeddruk 170/114 0 punten
- Hartfrequentie 89 sl/min 0 punten
- Temperatuur 35.9 1 punt
- Diurese anurie 1 punt
- Niet pluis gevoel 1 punt
SIRS criteria: 3
- Temperatuur <36 1 punt
- Ademhaling frequentie >20/min 1 punt
- Leucocyten 16.8 (normaal 4-10) 1 punt
Er is sprake van een sepsis (naast een bewezen infectie of infectie eg aannemelijk)
Labuitslagen:
Bloedwaarden Uitslag Referentiewaarde
Natrium 132 mmol/l 135-145 mmol/l
Kalium 6.7 mmol/l 3,6-5,1 mmol/
Ureum 35.0 mmol/l 2,1-7,1 mmol/l
Kreatinine 914 nieren 44-80
