GEN2101
Casus 1 Leerdoelen
1. Pathofysiologie Atherosclerose
Atherosclerose is een ziekte van de grote en intermediaire vaten, waarin atheromateuze
plaques ontwikkelen op de luminale zijde van de arteriële vaten. Arteriosclerose in
tegenstelling is het stijver worden van vaten van alle grootten. Atherosclerose begint
meestal met schade aan het vasculaire epitheel. Dit zal zorgen voor de verhoogde expressie
van adhesie moleculen op endotheelcellen en verlaagt de mogelijkheid tot afgifte van
stikstofoxide en andere stoffen die voorkomen dat monocyten, macromoleculen en
bloedplaatjes aan het endotheel hechten. Na de schade aan het endotheel krijg je dus
lipiden (LDL) en monocyten die accumuleren op de plek van verwonding. De monocyten
zullen langs het endotheel migreren naar de tunica intima van het vat, en differentiëren
hierdoor worden ze macrofagen, deze zullen LDL gaan oxideren, hierdoor krijg je een
schuimachtige macrofaag wanneer ze het ox-LDL opnemen.
Deze schuimachtige macrofagen zullen aggregeren in het bloedvat en vormen een zichtbare
fatty streak (dit is vet wat tegen de bloedvatwand is afgezet). Met tijd wordt de fatty streak
groter, en is hij omgeven met fibreuze en gladde spiercellen die prolifereren om grotere
plaques te vormen. De macrofagen geven ook ontstekingsfactoren (IGF) die ontsteking
veroorzaken, deze ontsteking zal zorgen voor nog meer proliferatie.
Hierdoor kan de plaque ervoor zorgen dat een bloedvat bekneld raakt, en krijg je een lagere
bloedflow in het vat of een complete verstopping. Ook zonder verstopping kan je fibreus
weefsel krijgen wat zorgt voor stijfheid van het vat. Als laatst kan een atherosclerotische
arterie ervoor zorgen dat je plaques hebt die in het bloed gaan, omdat de degeneratieve
,gebieden van het vat makkelijk scheuren. Hierdoor kan een trombus of een embolus
(embolus is een losgelaten trombus) vormen wat leidt tot een plotselinge blokkade van alle
bloedflow in een arterie. Stabiel en instabiele plaque, ligt eraan of de plaque is omgeven
door fibreus weefsel. Stabiele plaque zal minder snel scheuren dan een instabiele plaque.
Risicofactoren, zijn leeftijd en geslacht, roken, en hoge bloeddruk. Zodra er vertakkingen zijn
krijg je turbulente bloedstroom hierdoor verhoogt het risico op atherosclerose.
2. Peters
- Pathofysiologie
Atherosclerose, vaatvernauwing... Dit kan leiden tot angina pectoris, dit is pijn aan het hart
in de pectorale regio van de borst. Deze pijn kan ook uitstralen richting het linker nek gebied
en onder in de linkerarm. De pijn wordt meestal veroorzaakt door gematigde ischemie van
het hart. Meestal, is er geen pijn voelbaar wanneer de persoon in rust is, maar zodra er
inspanning is van het hart begint de pijn. Ook kan de pijn opgewekt worden door koude
temperatuur, of door het hebben van een volle maag. Hierdoor gaat de arbeid van het hart
omhoog. De pijn wordt meestal omschreven als heet, drukkend en verstrikkend; het is zo
dat een patiënt met deze pijn meteen moet stoppen met alle lichaamsactiviteit om
complete rust te krijgen.
- Behandeling (Lifestyle, medicatie en operatie) (Hoe de medicijnen werken die
genoemd zijn werken (Ascal, dinitraat, cholesterolverlagers).
Lifestyle: In de levensstijl is het belangrijk een gezond gewicht te hebben, veel te bewegen,
en een dieet te hebben die voornamelijk onverzadigde vetten met lage cholesterol content
bevat. Hierdoor zal je bloeddruk omlaaggaan, zal je cholesterol omlaaggaan en zal je dus
eindstand minder problemen hebben aan je bloedvaten. Verder is het een goed advies om
te stoppen met roken, omdat dit de bloedvaten ook beschadigd.
Medicatie: Verschillende vasodilatatie medicatie, wanneer ze gebruikt worden tijdens een
acute angina aanval, kunnen onmiddellijk verlichting geven van de pijn. Hiervoor geven de
meneer peters dus de isosorbide dinitraat. Dit zal worden omgezet naar NO waardoor je
vasodilatatie krijgt. De cholesterolververlagers werken door het LDL-cholesterol te verlagen
in het bloed. Dit kunnen ze doen door de LDL-receptoren te verhogen in de lever, hierdoor
kunnen ze worden afgebroken. En door het verhinderen van de activiteit van HMG-CoA,
hierdoor is er minder cholesterolsynthese in de lever en zal er minder cholesterol circuleren.
Operatie: Dotteren, dit is het openen van een deels geblokkeerd coronair vat voordat ze
compleet geblokkeerd zijn. Dit noemen we een coronairarterie angioplastiek: Het inbrengen
van een katheter met een ballon, onder radiografie gaat het de coronair vaten in tot het
geblokkeerde plekje waar de ballon opgeblazen wordt onder hoge druk, hierdoor is er
stretch van de zieke arterie. Na deze procedure stroomt er meer dan 3 of 4 keer zoveel
bloed door het vat, en meer dan 75% van de patiënten is verlost van de ischemie
symptomen voor een paar jaar, totdat de meeste patiënten toch een coronaire
bypassoperatie nodig hebben.
Ook kan je een stent plaatsen in een ziek vat. Deze zal ervoor zorgen dat een arterie
openblijft, en restenose wordt voorkomen. Binnen een paar weken nadat een stent
geplaatst is in een coronaire arterie, zal het endotheel over de stent groeien hierdoor zal
bloedflow goed door de stent heen vloeien. Hoewel, het opnieuw sluiten van de
geblokkeerde coronaire arterie vaak voorkomt, vaak binnen 6 maanden na de initiële
ingreep. Dit komt meestal door het excessief vormen van veel littekenweefsel dat vormt
,onder het nieuwe gezonde endotheel. Stents die langzaam medicijnen vrijgeven kunnen
deze excessieve groei van littekenweefsel tegengaan.
3. De Jong
- Pathofysiologie
TIA/ Herseninfarct, dit komt voor wanneer je een slagadertak hebt in de hersenen die
verstopt raakt. Hierdoor krijgen de hersenen te weinig zuurstofrijk bloed en kan dit
hersengebied beschadigd raken. Hoe langer de afsluiting van het bloedvat duurt hoe groter
de schade. Je kan hier ook de TIA en het herseninfarct onderscheiden, de TIA is een
transient ischemic attack, dit houdt in dat het kortdurend is. De klachten houden meestal
ook kort aan, ongeveer 1 dag. Een herseninfarct is een langdurende vorm van een TIA, en
hier zal de schade aan de hersenen ook groter zijn. De trombus die ervoor zorgt dat de
hersenvaten verstopt raken komt uit de a. carotis communis. Of kan uit het hart of de
hartslagader loslaten. In het hart kan een trombus makkelijk ontstaan. Hier spreken we van
een hersenembolie.
- Behandeling
Leefstijl: “
Medicatie: Als de patiënt direct na de start van symptomen naar het ziekenhuis komt, krijgt
hij of zij een intraveneuze trombolyse. Dit is niet mogelijk bij een hersenbloeding, want dan
zal de bloeding nog harder bloeden. Via een infuus krijgt de patiënt een stolsel oplossend
medicijn. Dit alles moet zo snel mogelijk starten, zodat de patiënt een effectieve
behandeling krijgt. Ascal is een bloedverdunner, deze werkt door een acetylering van het
COX-eiwit in de trombocyt. Hierdoor wordt Thromboxaan A2 geremd en krijg je minder
trombocyten aggregatie.
Operatie: Je kan tijdens de acute fase een intra-arteriële trombectomie doen. Deze
verwijdert stolsels met een katheter via de bloedbaan van de liesader naar het stolsel. Er
moet wel sprake zijn van een stolsel in de grote slagaders van de hersenen en niet in de
kleine zoals de a. carotis interna deze is groot genoeg. Je wilt voorkomen dat er in de
toekomst nog een TIA voorkomt. Hierdoor ga je naar de oorspronkelijke plek van het stolsel,
hier kan je het stolsel schoonmaken op de oorspronkelijke plek.
4. Dijkstra
- Pathofysiologie
Perifeer arterieel vaatlijden, dit is een vernauwing of afsluiting van de slagader naar je been
veroorzaakt door atherosclerose. Hierdoor is er verminderde bloedflow of geen bloed naar
de benen en ontstaat een gebrek aan zuurstof in de benen of voeten. Het hangt van de
ernst van het zuurstoftekort af welke klachten dit geeft. Eerst kunnen er problemen
ontstaan bij het lopen door verzuring van de spieren. Dit is het beginstadium. Dit
beginstadium zien we ook bij meneer Dijkstra. Je hebt verschillende soorten PAV,
claudicatio intermittens (etalagebenen), kritieke ischemie, en acute ischemie. De claudicatio
intermittens, je krijgt kramp in de benen als je een stukje loopt en de kramp gaat over als je
een tijdje stilstaat. Dit komt omdat er te weinig bloed aanvoer voor de spieren is, door de
blokkade in de bloedvaten. Kritieke ischemie (noemen we ook nachtpijn), dit is een
aandoening waardoor er weinig bloed naar de voeten kan stromen door vernauwing. Je
voet begint pijn te doen, dit is vooral in bed. Je kan ook wondjes krijgen die niet vanzelf
meer overgaan, dit kan leiden tot necrose. Dit komt door de verminderde bloedtoevoer
naar de benen. Als laatst heb je kritieke ischemie, hierdoor krijgt het (onder)been geen
, zuurstof meer en kan de levensvatbaarheid van je been enkele uren tot dagen zijn.
Claudicatio intermittens lijkt op zichzelf onschuldig, maar binnen 5 jaar komen de meeste
mensen te overlijden door een herseninfarct.
- Behandeling
Leefstijl: Allereerst krijgt de patiënt looptraining, wat gericht is op het opvoeren van de
loopafstand en het looptempo. Hierdoor kunnen er nieuwe bloedvaten worden
aangemaakt, wat de doorbloeding verhoogt. Ook kan er aandacht worden gegeven aan
leefstijlveranderingen, zoals het stoppen met alcohol drinken, gezond eten, juiste medicatie
gebruiken en het ontwikkelen van een actieve levensstijl. De training vermindert de
pijnklachten bij het lopen, de patiënt wordt actiever en deze training heeft een langdurig
effect. Hiernaast neemt ook het risico op hart- en vaatziekten af.
Medicatie: Cholesterolverlager, ook hier geldt dat de statines zorgen dat er minder LDL-
cholesterol in het bloed aanwezig is. Hierdoor kan er minder cholesterol blijven plakken aan
het bloedvat. Een bloedverdunner is een andere optie, hierdoor kan het bloed beter door de
verkalkte vaten stromen. Hierdoor komt er meer zuurstofrijk bloed langs de plaque. Bij deze
meneer kan ook gekeken worden om de hoge bloeddruk te verlagen, door bètablokkers te
geven of door vasodilatoren zoals dinitraat te geven. Maar de bloeddruk is ook
behandelbaar door de levensstijl aan te passen.
Operatie: Ook hier kan er gekozen worden voor een dotterbehandeling, of voor een stent.
Hiernaast kan er een liesdesobstructie gedaan worden, dit is het schoonmaken van het
bloedvat door het open te maken en de plaque te verwijderen. Als laatste is het nog een
optie om een bypass te doen, dit is een omweg aanleggen die lans de obstructie gaat
(meestal omdat deze compleet verstopt zit). De bypass wordt gemaakt door een stuk
bloedvat ergens anders weg te halen en om de plaque in de slagader heen te leggen.
Hierdoor zal de doorbloeding worden hersteld en zal de pijn afnemen.
5. Leefstijl en factoren die het beïnvloeden
- Therapietrouw
- Gedragsdeterminanten
Intentie is al primaire determinant van gedrag wordt door bepaald door 3 typen socio-
cognitieve factoren. Dit zijn attitude (hoe je kijkt naar bepaald gedrag), subjectieve norm
(wat denken anderen mensen), en self-efficacy (hoe moeilijk is het om voorgenomen gedrag
ook daadwerkelijk te vertonen). Dit noemen we de Theory of planned behavior. Dat is niet
het hele verhaal, we hebben ook omgevingsfactoren. Dit zijn factoren die invloed hebben
op gedrag dit kan indirect (hoe je over iets nadenkt) of direct. Er zijn ook factoren die
onbewust invloed hebben op gedrag. Marketing mensen spelen hierop in. Economische
factoren spelen ook een rol, vette hap is goedkoper. Culturele factoren, in sommige
culturen is AVG niet de norm. Mediterraan dieet is gezonder omdat er minder boter inzit en
vis ipv rood vlees. Beleidsmatige factoren, zoals een fietsenplan. Korting op een fiets om
mee naar werk te fietsen. Fysieke omgeving, een van de verklaringen van de obesitas
epidemie is de verandering van de omgeving. Porties zijn enorm vergroot. Sociale omgeving
het gedrag van de mens in je omgeving kan een belangrijke rol spelen. Vooral bij kinderen
zien we dit gedrag.
Het benoemen van een gedragsverandering gebeurt veel te weinig, maar je moet niet
beschuldigen en stigmatiseren. Het is niet je taak om les te geven maar heel vaak is het
luisteren naar de patiënt. Je moet de menselijke basisbehoeften respecteren, dat zijn
autonomie (zelf bepalen van een individu), competentie (we willen leren, beter worden), en
