Deel 1 klinische theorieën en theoretische referentiekaders
Klinische psychologie
Theorieën en psychopathologie
Hoofdstuk 1 Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Hoe ruim je het terrein van de klinische psychologie ook omschrijft en hoezeer het vakgebied zich in
de loop der jaren ook heeft verbreed, de kern van de klinische psychologie wordt nog steeds gevormd
door de psychische stoornissen.
1.1 het terrein van de klinische psychologie
Het vakgebied houdt zich vooral bezig met het gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Het gaat
daarbij dan met name om afwijkingen die lastig zijn voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.
Met afwijkingen van de norm in gunstige zin houden klinisch psychologen zich doorgaans niet bezig.
Enorme prestaties op intellectueel gebied behoren bijvoorbeeld niet tot het terrein van klinische
psychologie, maar meer tot dat van de persoonlijkheidspsychologie. Wanneer die enorme prestaties
echte problemen met zich meebrengen dan is er wel weer een aandachtsgebied voor de klinische
psychologie.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van de menselijke
functioneren.
In de eerste plaats kan het gaan om aspecten van de individuele persoon. Er kan daarbij sprake zijn
van afwijkend gedrag, van afwijkende gedachte en van afwijkende belevingen.
In veel gevallen is er sprake van een combinatie van afwijkingen op deze drie gebieden.
In de tweede plaats kunnen mensen ook afwijken van de norm in de relatie met andere mensen. Deze
afwijkingen van wat normaal is binnen sociale relaties, hebben vaak weer in invloed op het gedrag, de
gedachte en belevingen binnen het individu.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Seligman, Walker en Rosenhan onderscheiden zeven factoren die bepalen of gedrag als abnormaal of
pathologisch wordt beschouwd.
Wil men van abnormaliteit kunnen spreken, dan moet echter tenminste één van die aspecten zich
voordoen. Wanneer men een bepaalde gedraging als abnormaal beschouwd, wil dit niet zeggen dat er
sprake is van een psychische stoornis.
1. Persoonlijk lijden
- Bij veel psychische stoornissen lijdt de persoon erg onder zijn problemen.
- Persoonlijk lijden is echter geen voldoende voorwaarde om van pathologie te kunnen
spreken.
- Mensen maken in hun leven immers tal van gebeurtenissen mee die voor kortere of
langere tijd leed veroorzaken. Andersom hoeft een psychische stoornis niet
noodzakelijkerwijs met persoonlijke lijden gepaard te gaan.
2. De (dis) functionaliteit van het gedrag
- De mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en het welbevinden van het individu
ondermijnt, bepaalt in sterke mate de beoordeling van (ab) normaliteit. Het gaat dan
vooral om de vraag of iemand in staat is beroepsmatig te functioneren en bevredigende
relaties met anderen te onderhouden.
- Niet elk gedrag dat het functioneren van anderen ontregelt, is echter een symptoom van
een psychische stoornis.
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag
- Als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin kunnen ontdekken, zijn zij
geneigd die ander als abnormaal te zien.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies
- Mensen hebben de behoefte hun omgeving en hun eigen leven zo veel mogelijk te
beheersen.
1
,Deel 1 klinische theorieën en theoretische referentiekaders
- In een onvoorspelbare omgeving zullen velen zich kwetsbaar en bedreigd voelen. Met
name als onvoorspelbaar gedrag van een ander het gevolg lijkt van controleverlies,
kunnen gevoelens van bedreiging ontstaan. Of degene in de omgeving dit gedrag als
abnormaal zullen beoordelen, hangt mede af van de situatie waarin dat gedrag zich
voordoet.
- Seligman en collega’s onderscheiden twee typen situaties waarin gedrag dikwijls als
controleverlies of verlies van zelfbeheersing zou worden geïnterpreteerd.
- In de eerste plaats zijn dat situaties waarin de regels die gewoonlijk het gedrag van een
persoon sturen plotseling niet meer werkzaam zijn. Deze handelingen zijn zo in strijd met
het gangbare gedrag, dat het oordeel ‘abnormaal’ snel is geveld.
- In de tweede plaats zijn er situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van
het gedrag dat hij waarneemt, niet kent en op dat moment ook niet kan achterhalen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag
- Bij de beoordeling van het handelen van anderen kiezen mensen vaak hun eigen
(potentiële) gedrag als maatstaf. Gedrag dat sterk afwijkt van de wijze waarop zij zichzelf
gedragen, zullen zij eerder abnormaal of op zijn minst ongebruikelijk vinden.
- Opvallend of onconventioneel gedrag mag dan afwijkend of zeldzaam zijn, het hoeft nog
niet als gestoord te worden beoordeeld. Alleen als mensen opvallend of non-
conformistische gedrag als sociaal onwenselijk achten, zijn zij geneigd dat gedrag
pathologisch te vinden.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt
- Als iemand gedrag vertoont waarmee de ongeschreven regels in een bepaalde cultuur
worden overschreden, kan dat bij anderen een gevoel van ongemak (observer discomfort)
teweegbrengen.
- Het gaat hier niet om regels die mensen in hun jeugd expliciet leren, maar om impliciete
sociale verwachtingen. Van deze impliciete regels wordt men zich vaak pas bewust als
iemand ze overschrijdt (afstand houden, in de ogen aan kijken).
7. Het overtreden van morele normen
- Mensen beoordelen niet alleen of het gedrag van andere gangbaar of passend is in
specifieke situaties, maar vellen dikwijls ook een moreel oordeel over dat gedrag.
- Dat doen ze op basis van hun opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten
gedragen (goed of kwaad).
Psychische stoornis: is een syndroom, gekenmerkt door klinische significante symptomen op het
gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting is
van een disfunctie In de psychologische, biologische, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag
liggen aan het psychische functioneren.
In de definitie van de psychische stoornissen van de APA ligt de nadruk op de nadelige gevolgen van
een gedrags- of psychologisch syndroom (dat wil zeggen: een groep van samenhangende
symptomen) voor de betrokkenen kan hebben.
Om te voorkomen dat de definitie van mentale stoornissen een instrument zou worden voor sociale
repressie, zijn bovendien drie ‘uitsluitende omstandigheden’ geformuleerd.
- De definitie sluit ‘te verwachten en cultureel aanvaarde reacties’ daardoor uit van de
mentale stoornissen
- De definitie sluit langdurige ‘deviant gedrag’ uit dat voortvloeit uit het behoren tot een
politieke, religieuze of seksuele minderheid.
- Het afwijkende gedrag moet niet voortkomen uit persoonlijke conflict tussen het individu
en de maatschappij.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
1.3.1 het statische model
Het statische model heeft als uitgangspunt dat menselijke eigenschappen (zoals intelligentie of de
geneigdheid om angstig te reageren) min of meer normaal verdeeld zijn.
Van abnormaliteit wordt dan gesproken bij extreem laag of extreem hoge scores op schalen waarmee
deze eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten.
Als het gaat om eigenschappen die inderdaad ongeveer normaal verdeeld zijn over de bevolking,
biedt het statisch model aanknopingspunten om de vraag naar (ab) normaliteit te beantwoorden.
In de eerste plaats luidt de vraag bij dit model waar precies de grens tussen normaal en abnormaal
getrokken moet worden. Het antwoord op die vraag is dikwijls arbitrair.
2
,Deel 1 klinische theorieën en theoretische referentiekaders
Een tweede en ernstig probleem met dit model is volgens Oltmanns en Emery dat het niet specificeert
hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te kunnen noemen: sommige vormen van
psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk. De ene stoornis komt minder voor dan de andere, of anders
gezegd, de ene stoornis is in statisch opzicht blijkbaar abnormaler dan de andere.
Een derde bezwaar tegen het status model is dat het geen onderscheid maakt tussen statische
afwijkingen die gepaard gaan met individuele lijden en afwijkingen waarvoor dat niet geldt.
1.3.2 Het medische of ziektemodel
Veel klinisch psychologen en psychiaters nemen aan dat de oorzaak van psychische stoornissen
moeten worden gezocht in onderliggende mechanismen die mechanismen kunnen somatogeen of
psychogeen zijn.
Somatogeen: wanneer er een lichamelijke aandoening aan de psychische stoornis ten grondslag ligt.
Bekend voorbeeld is dementia paralytica. De stoornis kenmerkt zich onder andere door opvallende
veranderingen in de persoonlijkheid, grootheidswanen en depressies en in een later stadium door
verlammingsverschijnselen. Deze psychose wordt veroorzaakt door syfilisinfectie.
Psychogeen: houdt in dat aan een stoornis een psychologisch mechanisme ten grondslag ligt.
Zo veronderstellen psychoanalytici dat psychische stoornissen het gevolg zijn van psychogene
oorzaken, in het bijzonder van onbewuste conflicten en afweer tegen angst.
Volgens de aanhangers van het medisch model zijn psychische stoornissen vergelijkbaar met
somatische ziekte en dus het beste te verhelpen door de onderliggende mechanismen te bestrijden.
Het medisch model is ook heftig bekritiseerd, onder andere vanuit de zogenoemde psychoeducational
movement in de VS en vanuit de antipsychiatrie.
De inbraak van de patiënt bij het bepalen van die therapie is gering; zijn rol is een afhankelijke. De
uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de keuze van de behandeling ligt bij de therapeut.
De kritiek van Authier en collega’s en van der Molen is dat er aan het gebruik van het medisch model
bezwaren van semantische aard kleven.
- Voor vele psychische stoornissen is nog niet een eenduidig onderliggend mechanisme
aangetoond, zodat het twijfelachtig is of er wel sprake is van een ‘ziekte’.
Voor het bepalen van de aanwezigheid van psychische stoornissen worden veelal psychosociale en
ethische normen gebruikt, terwijl voor de behandeling medische termen worden gehanteerd. Volgens
Szasz gaat het bij de meeste stoornissen om afwijkingen van deze psychosociale of ethische normen
en niet om medische afwijkingen.
- Het gebruik van begrippen als ziekte en therapie stigmatisering in de hand werkt.
Goffmann en Scheff hebben beschreven hoe nadelig en stigmatiserend het is om bekend te staan als
psychiatrisch patiënt. Hun opvattingen zijn bekend geworden als de labeling-theorie. Beide
beschrijven de bestempeling als psychiatrisch patiënt als een selffulfilling prophecy. Anders gezegd:
eens een gek, altijd een gek.
Uit een grootschalig onderzoek naar de geleidelijke gezondheid van de volwassen bevolking in
Nederland komt naar voren dat bijna 1/5 van de bevolking het jaar voorafgaand aan het onderzoek
een psychische stoornis had.
De angst om gestigmatiseerd te worden, bestaat nog steeds en weerhoudt sommigen er zelfs van om
hulp te zoeken bij de geestelijke gezondheidszorg.
1.3.3 Het leer- en onderwijsmodel
Als alternatief voor het medisch model bepleiten verschillende auteurs een leer- en onderwijsmodel.
Dat pleidooi geldt met name voor stoornissen waaraan geen duidelijke organische oorzaken ten
grondslag liggen. Een plausibeler verklaring is dan dat de stoornissen zijn ontstaan door verkeerd
verlopen leerprocessen.
Net als in het medische model zijn er in het onderwijsmodel twee partijen.
Bij het medisch model waren dat de therapeut en de patiënt, in het onderwijsmodel zijn dat de leraar
en de leerling. In dit laatste model wordt de uitgangssituatie niet beschreven als ziekte of
abnormaliteit, maar als persoonlijk probleem. Bovendien wordt niet gesproken van diagnose, maar
van het bepalen van het leerdoel. Voor het vaststellen van dat doel moet natuurlijk wel enige
diagnostiek plaatsvinden, maar de uitkomsten daarvan worden niet zozeer in termen van stoornissen
geformuleerd als er wel in termen van (vaardigheids)tekorten.
De preferentie voor dit onderwijsmodel bestaat uit 3 hoofdredenen:
3
, Deel 1 klinische theorieën en theoretische referentiekaders
- De eerste is dat in alle fasen van het model de nadelige bijbetekenissen van het medisch
model worden vermeden (hierdoor stigmatisering minder)
- De tweede reden is dat het onderwijsmodel meer recht doet aan de eigen
verantwoordelijkheid van mensen met een persoonlijk probleem. De kennis en
vaardigheden komen ter beschikking van de leerling: hij kan er naar gelieven gebruik van
maken.
- In de derde plaats doet het gebruik van de onderwijsterminologie meer recht aan datgene
wat daadwerkelijk plaatsvindt bij psychologische hulpverlening, voor zover het gaat om
hulp aan mensen die nog als verantwoordelijk voor zichzelf en dus als ‘aanspreekbaar’
kunnen worden beschouwd.
De aanhangers van de leer- of onderwijsmodel zijn het met Szasz eens dat er gesproken kan worden
van geestesziektes als aan psychische problemen organische afwijking ten grondslag liggen.
Zolang iemand nog zelf de verantwoordelijkheid kan dragen, aanspreekbaar is voor zijn doen en laten,
wordt hij niet als ‘ziek’ beschouwd.
Dit demarcatie- of afgrenzingscriterium leidt tot een meningsverschil met Szasz, die aantoonbare
organische afwijkingen als criterium voor ziekte hanteert. Een aantal stoornissen die in de DSM-5
worden onderscheiden heeft geen organische oorsprong, terwijl wel moeten worden betwijfeld of er
nog sprake is van eigen verantwoordelijkheid bij de persoon op wie de betreffende diagnose van
toepassing is.
Voorbeeld psychotische stoornissen die niet aan een aantoonbaar neurologisch defect toe te schrijven
zijn, eigen verantwoordelijkheid is dan niet meer aanwezig. Volgens het demarcatiecriterium van het
leer- of onderwijsmodel is er dan sprake van ziekte (ook als is er geen aantoonbare organische
oorzaak) en kan de behandeling met recht als therapie worden aangeduid.
4
