HOOFDSTUK 3 – TRANSDIAGNOSTISCHE BENADERING
3.1. Stoornisspecifieke benadering
Stoornisspecifieke/Diagnosespecifieke benadering Kenmerkend aan een
intakeverslag is dat het verslag wordt afgesloten met een of meer DSM-diagnosen en
een globaal behandelvoorstel. Aansluitend wordt bij de start van behandeling dat
globale behandelvoorstel aangevuld tot een concreet behandelplan dat wordt
uitgevoerd, gebaseerd op behandelrichtlijnen die verwijzen naar evidence-based
behandelprotocollen.
Hierover is controverse:
- Mag de diagnose in de DSM die naam wel hebben?
- Behandelrichtlijnen vermelden weinig over de aanpak van comorbiditeit van
stoornissen, maar zijn gericht op één stoornis. Men voert interventies uit die bij
vastgestelde diagnosen passen. De vraag is in welke volgorde die moeten
worden uitgevoerd.
o DE DSM kent beslisregels bij comorbiditeit, maar het is aan de
behandelaar om te bepalen welke diagnose primair is.
Bij discussies over de waarde van diagnosespecifieke behandelingen is comorbiditeit
een probleem dat geregeld terugkeert.
3.2. DSM en evidence-based behandelingen
De DSM-III was een trendbreuk: deze streefde ernaar de classificatie van een paar
honderd emotionele stoornissen zoveel mogelijk te objectiveren, door subjectieve
interpretaties te beperken.
Kritiek op de DSM:
- Het is geen diagnostisch maar een classificatie-systeem. Doet geen
uitspraken over etiologie, beloop en prognose van een stoornis, zoals bij een
‘echt’ diagnostisch systeem wel het geval zou zijn geweest
- De DSM gaat uit van een categoriale indeling, en niet van een dimensionale
indeling (je hebt een aandoening of je hebt hem niet). Daarmee wordt tekort
gedaan aan de werkelijkheid waar klinische en subklinische symptomen door
elkaar heen bestaan.
o Dit wordt soms ondervangen door te spreken van ‘trekken van..’ zoals
‘trekken van een persoonlijkheidsstoornis’
- Het DSM systeem heeft geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen,
mede omdat criteria geregeld worden verlaagd en omdat nieuwe stoornissen
worden ontdekt (volgens cririci omd tegemoet te komen aan de wensen van
de farmaceutische industrie)
Voordelen DSM
- Heeft een belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van huidige evidence-
based behandelingen
- Er kan gerichter worden samengewerkt om na te gaan welke interventies het
best werken bij welke (DSM)diagnosen
,3.3 Transdiagnostische behandeling
Transdiagnostische visie Men richt zich meer op aspecten van de problematiek
of behandeling die de specifieke stoornissen en behandelingen overstijgen of die zij
gemeenschappelijk hebben.
Psychotherapeutische behandelingen zijn grotendeels transdiagnostisch.
3.3.1. Traditionele transdiagnostische elementen
Binnen psychologische behandelingen, met name binnen CGT, kunnen naast een
aantal therapiefasen die elkaar in de tijd opvolgen (begin, midden en eindfase) en
waarbinnen verschillende kenmerkende behandelinhoudelijke accenten dominant
zijn (respectievelijk: diagnostiek/taxatie, behandeling/interventie, en
afronding/afsluiting) ook verschillende ‘therapeutische niveaus’ worden
onderscheiden. De therapeut wordt beschouwd als een veranderingsagent die zich
telkens met drie kwesties bezig houdt.
Drie therapeutische niveaus:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt Wat moet cognitief/gedragsmatig bij
de patiënt veranderen?
- Wordt als het belangrijkst beschouwd
- Welke aspecten in het denken en het doen en laten van de patiënt
veroorzaken de problemen of houden deze in stand, en met welke interventies
die disfunctionele manieren van denken en gedragen het beste kunnen
worden gewijzigd?
2. Therapeutische context Hoe kan dat veranderingsproces het best
worden gefaciliteerd?
- Patiënt moet ook gestimuleerd worden de interventies daadwerkelijk uit te
voeren met de juiste inzet en intensiteit
- Motivering van de patiënt, het overbrengen van een geloofwaardige rationale,
het structureren en bewaken van de therapeutische procesgang
- Organisatorische aspecten zoals eventuele financiële bijdrage van de patiënt,
of de behandeling door één of meerdere therapeuten wordt verzorgd, of het
behandelprogramma crisiszorg is verbonden
3. Therapeutisch systeem Is het wenselijk om ook andere personen in te
schakelen opdat de veranderingen beter beklijven?
- Is het wenselijk dat anderen in de omgeving van de patiënt ook iets in hun
doen en laten veranderen?
o Partner, kinderen betrekken?
o Huisarts of bedrijfsarts betrekken?
3.3.2 Transdiagnostische aspecten op het niveau van de therapeutische
context
Met betrekking tot transdiagnostisch behandelen zijn vooral de niveaus van de
therapeutische context en het therapeutisch aangrijpingspunt relevant. Bij de
therapeutische context gaat het, zoals gezegd, om een grote hoeveelheid factoren
die het behandelbeloop en de kansen op succes kunnen beïnvloeden.
,Deze factoren storen zich niet of nauwelijks aan de diagnose van de patiënt en zijn
dus transdiagnostisch. Op een aantal ervan heeft de therapeut weinig invloed, op
andere factoren wel.
Factoren waar de therapeut wel invloed op heeft:
Therapeutische relatie als transdiagnostische factor
Therapeutische relatie Vanuit welke attitude en met behulp van welke gespreks-
en relationele vaardigheden kan de therapeut zijn patiënt het beste helpen om de
therapeutische stappen richting verandering te zetten die op het niveau van het
therapeutisch aangrijpingspunt noodzakelijk worden geacht?
Belangrijkste voorwaarden om een veranderingproces op gang te brengen:
- Empathie
- Echtheid
- Onvoorwaardelijke acceptatie
Vanuit de cognitieve tak wordt vooral de voorwaarde van collaborative empiricism in
combinatie met de socratische dialoog benadrukt.
Vanuit de gedragstherapeutische traditie meer het didactische coach-pupil model.
De therapeut gaat in beide gevallen op zoek naar factoren die de problemen
veroorzaken en in stand houden.
Collaborative empiricism Therapeut stelt zich nieuwsgierig op en probeert door
leidende vragen (guided discovery) de patiënt zelf op het spoor te brengen van diens
disfunctionele opvattingen en gedragingen
Didactische coach-pupil model Therapeut stelt zich als deskundige op die naast
aanmoeding ook uitleg, toelichting en richting geeft
Deze kenmerken van de therapeutische relatie zijn transdiagnostisch: welke stoornis
je ook behandelt, collaborative empiricism of het coach-pupil model kan in alle
gevallen worden toegepast.
Common factors als transdiagnostische factor
Common-factors benadering Volgens dit model zijn de gemeenschappelijke
factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht diagnose en
therapeutische school van de therapeut, het belangrijkst.
Volgens het common-factors model zijn therapieën werkzaam zodra aan de
volgende criteria is voldaan:
- Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar
- Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht
- De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige rationale
- De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale
voortborduurt en zowel bij patiënt als therapeut om actie vraagt
,Structuur, patiëntparticipatie en behandelintensiteit als transdiagnostische
factoren
- Gestructureerde behandelingen Blijken effectiever dan
ongestructureerde behandelingen
- Therapiedoelen Heldere en concrete therapiedoelen maken de
behandeling effectiever dan wanneer doelen niet of nauwelijks een rol spelen
- Patiëntparticipatie Adequate inzet van de patiënt is noodzakelijk (zowel bij
huiswerkopdrachten als in de therapie zelf)
- Behandelintensiteit Behandelingen moeten intensief gestart worden en
daarna in frequentie uitgedund worden. Bij een gelijkblijvend totaal aantal
sessies doen behandelingen met een intensieve start het geregeld beter dan
therapieën die vanaf het begin relatief weinig intensief waren
3.3.3 Transdiagnostische interventies op het niveau van het therapeutisch
aangrijpingspunt
Op het niveau van het therapeutisch aangrijpingspunt vraagt de therapeut zich af
welke (willekeurige en onwillekeurige) aspecten in het denken, doen en laten van de
patiënt moeten veranderen om aan diens hulpvraag tegemoet te kunnen komen. Niet
alleen is daarbij de vraag aan de orde wat er globaal moet veranderen, maar tevens
de vraag met behulp van welke methoden dergelijke veranderingen het beste kunnen
worden gerealiseerd.
Geïndividualiseerde zoekschema’s voor diagnostiek en interventiekeuze als
transdiagnostische factor
Behandelprotocollen bieden globale beschrijvingen van de toe te passen
interventies. Echter moeten alle globale evidence-based behandelprotocollen worden
geïndividualiseerd en toegespitst op de specifieke patiënt. Om dit te realiseren wordt
dikwijls een beroep gedaan op de traditionele psychotherapeutische zoekschema’s
voor individuele probleemanalyse en interventiekeuze. Binnen CGT gaat het daarbij
onder andere om functie-analyses en betekenisanalysen.
Functieanalyse (FA)
- Een hypothese wordt geformuleerd over de factoren die problematisch gedrag
in stand houden. Zo wordt ‘vermijding’ dikwijls als problematisch beschouwd,
omdat dergelijk gedrag de patiënt verhindert om corrigerende ervaringen op te
doen, waardoor angsten kunnen blijven voortbestaan. Door een FA op te
stellen over wat de patiënt precies vermijdt en hoe deze dat doet, kan de
therapeut een specifiek geïndividualiseerd therapieplan ontwerpen.
o Bijvoorbeeld uit casus Anja: zij verstopt haar gehandicapte arm,
waardoor ze nooit gaat ervaren dat mensen misschien wel op haar
gehandicapte arm uitgekeken raken of eerder belangstellend dan
afwijzend reageren
,Betekenisanalyse (BA)
- Een hypothese wordt geformuleerd over de persoonlijke associaties die
verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele betekenissen die de patiënt
toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of gebeurtenissen.
o De therapeut kan een hypothese formuleren over wat specifiek voor
een patiënt zo erg is aan haar herbelevingen. Uit de BA kan naar voren
komen dat patiënt zich na de verkrachting een minderwaardig
gebruikersvoorwerp voelt in plaats van een waardevol persoon. De
traumaherinneringen en geassocieerde ideeën over minderwaardigheid
kunnen zo worden gecorrigeerd met therapie.
Idiosyncratische zoekschema’s als de functieanalyse en betekenisanalyse zijn dus
niet alleen generiek, maar ze zijn ook transdiagnostisch. Bij het opstellen van
dergelijke analysen doet het er immers in eerste instantie niet toe welke specifieke
aandoening de patiënt heeft. De vorm van de schema’s is altijd hetzelfde, of men nu
sociale-angstklachten wil analyseren, psychotrauma, depressie of impulsiviteit. Pas
bij het invullen van de inhoud van de schema’s ontstaat onderscheid.
Toepassen van transdiagnostische behandelinhoudelijke interventies
Generalistische schema’s voor individuspecifieke (idiosyncratische)
probleemanalyse en interventies dienen er niet alleen toe om de generieke
voorschriften van behandelrichtlijnen op iedere afzonderlijke patiënt
persoonlijk af te stemmen, maar ook om nieuwe aanvullende behandeldoelen
aan te wijzen waarop de rechtstreeks uit de behandelrichtlijnen voortvloeiende
interventies niet of onvoldoende zijn gericht. Met behulp van specifiek op die
doelen gerichte interventies vult men vervolgens de bestaande interventies aan. Een
enkele keer worden de bestaande interventies van voorkeur zelfs geheel achterwege
gelaten om in plaats daarvan zo’n nieuwe specifieke interventie toe te passen. Van
richtlijnen mag worden afgeweken, zolang dat op basis van goede argumenten
gebeurt.
Voorbeelden
- Minderwaardigheidsgevoelens zijn bij een patiënt niet alleen verbonden aan
de verkrachting, maar ook breder geassocieerd met persoonlijke negatieve
opvattingen over zichzelf. Therapeut kan dan kiezen voor
zelfwaarderingsversterkende transdiagnostische interventie, ook al is lage
zelfwaardering geen diagnose en is de therapie geen interventie uit een
huidige behandelrichtlijn voor haar diagnoses.
- Patiënt met een dwangstoornis wordt, op indicatie, niet (of niet uitsluitend) met
de gangbare exposure en responspreventie behandeld, maar met een
interventie die gericht is op het vergroten van de tolerantie voor onzekerheid.
De DSM-V, noch de bestaande multidisciplinaire richtlijnen, noemen
perfectionisme en intolerantie voor onzekerheid echter als belangrijke
kenmerken of als primaire behandeldoelen voor achtereenvolgens
eetstoornissen en dwangstoornis. Tegelijk is ook bekend dat perfectionisme
niet alleen kan voorkomen bij eetpathologie, maar bijvoorbeeld ook bij
dwangstoornis en depressie terwijl intolerantie voor onzekerheid ook een
kenmerk kan zijn van gegeneraliseerde-angststoornis. Dergelijke emotionele,
cognitieve en gedragsmatige kwetsbaarheden zijn daarmee dus ook
transdiagnostisch.
, Evenals lage zelfwaardering, piekeren, perfectionisme en intolerantie voor
onzekerheid komen ook slaapproblemen voor bij verschillende stoornissen. Hoewel
verschillende problemen rondom het slapen ook op zichzelf staande specifieke
diagnosen zijn, maken slaapproblemen ook formeel onderdeel uit van verschillende
DSM-V-classificaties buiten de specifieke slaapstoornissen. In die zin zijn ook
slaapproblemen dus transdiagnostische symptomen.
Inmiddels is redelijk veel bekend over de mate waarin onder meer lage
zelfwaardering, rigiditeit, perfectionisme, intolerantie voor onzekerheid,
slaapproblemen en piekeren bij verschillende emotionele stoornissen voorkomen en
over de rol die zij in die stoornissen spelen. Veel minder is bekend over de mate
waarin specifieke stoornissen volgens de DSM afnemen of verdwijnen naarmate
veronderstelde, onderliggende transdiagnostische factoren succesvol worden
behandeld. Zo’n effect is aangetoond met betrekking tot de behandeling van lage
zelfwaardering.
Transdiagnostische op informatieverwerkingsprocessen gerichte interventies
Er is meer bekend geworden over afwijkende, grotendeels automatisch verlopende
informatieverwerkingsprocessen bij diverse patiëntpopulaties.
- Aandachtsbias Overmatige, automatische aandacht voor
angstopwekkende stimuli
o Blijkt onder andere bij de verschillende angststoornissen een rol te
spelen. Als gevolg van deze vaststelling heeft men voor patiënten met
angststoornissen specifieke trainingen ontwikkeld om een
aandachtsbias te beïnvloeden. Deze trainingen zijn ingezet bij
angststoornissen en kunnen een zinvolle aanvullende interventie zijn bij
PTSS.
- Interpretatiebias De neiging om ambigue informatie negatief te benaderen
o Zijn ook trainingen voor. Patiënt wordt steeds geleid naar een positieve
interpretatie door ontbrekende letters in een zin aan te vullen (‘Bij
binnenkomst keken mensen u vr..ndel..k aan’
- Disfunctionele automatische toenaderingen (approach/avoidence
tendencies)
o Alcoholverslaafden trekken met een joystick frisdrank plaatjes naar zich
toe, duwen alcoholplaatjes van zich af
Patiënten met depressie en PTSS hebben een overgegeneraliseerde
geheugenbias moeite om specifieke plezierige en onplezierige autobiografische
herinneringen voor de geest te halen.
De hierboven beschreven interventies zijn transdiagnostisch omdat ze niet
rechtstreeks op het specifieke klachten- en symptomenpatroon ingrijpen van de
(DSM-)stoornis waaraan de patiënt lijdt. Ze grijpen aan op een verondersteld
onderliggend mechanisme dat niet beperkt is tot de specifieke diagnose van de
patiënt.
