Samenvatting
IC-2 (deel 1)
Hoog complexe zorg verlenen aan een zorgvrager
Complexe circulatoire stoornissen (fysiologie circulatie, sepsis, MOF), chirurgie, traumatologie
IC-3
Zorg verlenen aan een zorgvrager met nierfunctie
vervangende therapie
Nefrologie, nierfunctie vervangende therapie
1
,Inhoudsopgave
Complexe circulatoire stoornissen .......................................................................3
Sepsis en MOF ......................................................................................................9
Chirurgie .............................................................................................................19
Traumatologie ....................................................................................................27
Nefrologie ...........................................................................................................38
Nierfunctie vervangende therapie .....................................................................47
2
,Complexe circulatoire stoornissen
Fysiologie weefseloxygenatie
Shock’ = Toestand van ineffectieve weefselperfusie, anaeroob metabolisme = weefselhypoxie
Klinisch beeld met disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstof vraag met als gevolg weefsel hypoxie
- Verhoogd zuurstofaanbod (DO2) of verlaagd zuurstofvraag (VO2)
Zuurstofaanbod >>> Zuurstof vraag
Circulatoir gerelateerd zuurstoftekort op celniveau. Er is onvoldoende orgaanperfusie en
weefseloxygenatie waardoor er een verstoring optreedt van het celmetabolisme. Doordat vitale
organen onvoldoende zuurstof krijgen à anaeroob metabolisme à metabole acidose met
lactaatstijging. Lactaat wordt gevormd wanneer glucose zonder zuurstof wordt verbrand in de cellen.
Bij zieke patiënten wordt het lactaat niet afgebroken, waardoor lactaatacidose ontstaat. Oplossen
door binden aan bicarbonaat à wordt water en O2 (<pH <7,20)
1. Is de patiënt in shock?
2. Wat is de oorzaak van de shock?
3. Wat kan ik er aan doen?
4. Wat is het effect van mijn handelen?
Doel van de behandeling is à herstel weefselperfusie/oxygenatie
Hoe herken ik een circulatie probleem?
- Klinische verschijnselen
- Vitale parameters Orgaansysteem Kenmerk
- Laboratoriumuitslagen
Hart Tachycardie,
- Gespecialiseerd (hemodynamisch) onderzoek
hypotensie
Longen Tachypnoe
Klinische verschijnselen/ vitale parameters
Verminderde orgaanperfusie Nieren Oligurie
Tachypnoe: als de longen minder goed doorbloed zijn, moet je Hersenen Veranderd
vaker ademhalen om dezelfde hoeveelheid CO2 af te blazen bewustzijn, delier
Oligurie: diurese <0,5ml/kg/uur (<400ml/dag) Huid Koud acra, cutis
Anurie: diurese <150ml/dag marmorata,
Bloeddruk: vaak lang (relatief) goed gevlekte/cuanotische
Tachypnoe eerste teken van shock: hypoxie à daardoor huid
anaerobe verbranding à lactaatacidose à sneller ademen om Toename delta T
CO2 af te blazen om te compenseren. Celmetabolisme Lactaatacidose
Bij een shock is er een disbalans tussen zuurstofaanbod (DO2) en zuurstof vraag (VO2) met als gevolg
weefsel hypoxie. Om een shock bij de patiënt te voorkomen/ uit de shock te halen houd je je als
verpleegkundige bezig met:
- Hb + SaO2 + CO
Om de zuurstofvraag van de patiënt te verlagen, kun je de patiënt sederen
Compensatiemechanismen
- Vasoconstrictie
- Redistributie (van huid naar hersenen en hart)
- Autoregulatie op orgaanniveau; activatie RAAS = stijging bloeddruk, preload en afterload
neemt toe, water en zout retentie, afname UP
- Activatie sympathicus; toename hartfrequentie (tachycardie), verhogen contractiekracht,
vasoconstrictie, verhoging afterload
3
,Valkuilen
- Hypertensie pre-existent en nu normale tensie
- Medicatiegebruik (bètablokkers)
- Kinderen
- Patiënten met dwarslaesie
- Patiënten met pacemaker
- Zwangeren
- Negroide mensen (je kunt de huid minder goed beoordelen)
- Ouderen
Er zal geen tachycardie ontstaan bij het gebruik van een bètablokker. Door stress kan de tensie nog
een tijdje goed blijven en zal instorten als je sedatie gaat gebruiken. Ook is een pacemaker een
valkuil en kinderen hebben een langer compensatiemechanisme (tachycardie waardoor CO lang goed
blijft) waardoor een sepsis later zichtbaar is.
Labonderzoek
Toename productie anaeroob metabolisme à lactaatstijging à
afbraak, afname leverdoorbloeding (afname leverfuncties)
Toename lactaat concentratie
- Bij een epileptisch insult is je zuurstofvraag erg hoog waardoor
lactaatstijging, wanneer dit voorbij is zakt het lactaat ook weer
snel
Afname base excess (BE)
De base excess is het overschot aan base dat in het bloed aanwezig is. Het is de hoeveelheid base die
aan een liter bloed toegevoegd moet worden om de pH naar 7.40 te brengen. Het geeft aan in welke
mate er sprake is van een metabool component bij een zuurbase stoornis.
Normaalwaarde: +2 tot -2 mmol/L
- Door een stijging van lactaat
- Door een stijging van chloor
- Door een stijging van andere ‘ongemeten’ zuren (ketonen, intoxicaties, nierinsufficiëntie,
maar ook bij IC patiënt)
- Hyperfosfatemie en hyperalbuminemie
Snelle stijging ALAT, ASAT, LDH
Gespecialiseerde onderzoeken:
- Centraal veneuze saturatie (SvcO2 / S(m)vO2)
- Hemodynamische calculaties (oa. Cardiac output mbv. Swan ganz en/of PICCO)
Soorten shock
- Hypovolemisch = tekort aan circulerend volume (bloedverlies, dehydratie, brandwonden)
- Cardiogeen = blokkade verstoord de zuurstofaanvoer naar weefsels
- Obstructief = door verminderde knijpkracht op kleplijden niet in staat om aan zuurstofvraag
te voldoen
- Distributief = abnormale verdeling in het bloed (septische shock, anafylaxie, neurogeen)
4
,Relatie druk, flow en weerstand in de verschillende weefsels
Functie bloeddruk = noodzakelijk voor regionale regulatie bloedflow door vaatweerstand. Lichaam
stuurt bloed (en het zuurstof) naar waar het nodig is.
Hoe groter het hart hoe lager de hartslag (heeft meer tijd nodig om te vullen)
Flow door drukverschil
Bloeddruk = perfusiedruk = MAP – vullingsdruk (CVD)
Bloedflow = CO = HMV = slagvolume x frequentie
Zuurstofaanbod = DO2
Zuurstofverbruik = VO2
O2 extractie = zuurstofopname, niet kunnen benutten van O2
MAP = Mean Arterial Pressure
(2x diastole + 1x systole) : 3
Wet van Ohm: V = I x R
Weerstand is druk/flow
SVR = 80 x (MAP – CVD) : CO in dyn.sec/cm-5
De hersenen hebben een autoregulatie systeem om de
doorbloeding van de hersenen te reguleren en op peil te
houden/ over een bepaalde range van bloeddrukken blijft door
de vaatweerstand de flow hetzelfde.
Belangrijk i.v.m. vaste hoeveelheid in je schedel =
Monro-Kellie doctrine: Vschedelinhoud = Vbrein + Vbloed + Vliqour + Vrip =
constant
Regional bloed flow distribution:
1/5e (20%) van je CO gaat door je nieren; iemand in ernstige shock (met daarbij
een verminderde CO) wordt iemand dus oliguur.
ScvO2 = Centraal veneuze saturatie; gemeten in vena cava superior (of het
rechter atrium) à ongeveer 72%
S(m)vO2 = Gemengd veneuze saturatie; gemeten in arteria pulmonalis à
ongeveer 75%. Bevat ook bloed uit de vena cava inferior (saturatie 80%) en
sinus coronarius (saturatie 37%) (SG cath distale lume)
Zuurstofaanbod overtreft zuurstof vraag; zodat wanneer er meer zuurstofvraag
is je daar ook aan kunt voldoen
Zuurstofaanbod = DO2 = CO x Hb x SaO2
Zuurstofverbruik = VO2 = CO x Hb x (SaO2 – SvO2)
ScvO2 = SaO2 – SvO2 = aanbod – verbruik
Het zuurstofaanbod (DO2) wordt bepaald door drie factoren
- Hartminuutvolume/ CO à vulling geven om te optimaliseren
- Hb à packed cells geven om te optimaliseren
- Arteriële saturatie (SaO2) à zuurstof geven om te optimaliseren
Het zuurstofaanbod van het hart wordt bepaald door de coronaire
bloedflow, saturatie en Hb. Als de zuurstofvraag omhoog gaat, moet de
coronaire bloedflow toenemen.
5
,Bij een astma cardiale (blijft bestaan o.b.v. ischemie) is er een disbalans tussen zuurstofaanbod en
zuurstofvraag, met behulp van medicijnen (morfine, lasix, nitro) en zuurstof (NRM/NPPV) moet de
balans teruggekregen worden. De zuurstofvraag kan verminderen als een patiënt geïntubeerd en
gesedeerd wordt.
Het hartminuutvolume/ CO wordt bepaald door de frequentie en het slagvolume. Het slagvolume
wordt bepaald door drie factoren:
- Preload: de wandspanning aan het einde van de diastole in het ventrikel
- Afterload: de wandspanning die het linkerventrikel op moet bouwen om tot
een slag te kunnen komen waarbij de aortaklep opent
- Contractiliteit: knijpkracht.
Het zuurstofgehalte in de vena cava inferior (weefsels) is hoger dan in de vena cava
superior (hersenen). De buikorganen verbruiken relatief weinig zuurstof. Daarom is
de gemengde veneuze saturatie hoger dan de centraal gemeten veneuze saturatie;
hersenen verbruiken de meeste zuurstof. Dit verschilt draait om bij septische of
cardiogene shock doordat de bloedstroom naar de buikorganen relatief afneemt en de bloedstroom
naar de coronairvaten toeneemt. Daardoor krijgt de sinsus coronarius een grote invloed. De
gemengde veneuze saturatie wordt lager dan de centraal veneuze saturatie.
De meest voorkomende reden voor een hoge centraal veneuze saturatie is sepsis, doordat er minder
zuurstofafgifte plaats vindt. De meest voorkomende reden voor een laag centraal veneuze saturatie
is een verhoogde zuurstofvraag en consumptie
VO2 (zuurstof verbruik)
Laag Hoog
Hypoxie Shunting
(sepsis)
Verhoogd Sedatie
verbruik
Verlaagde CO Verhoogde CO
Laag Hb
Centraal veneuze saturatie versus de gemengd veneuze saturatie
Veneuze O2 saturatie
- Bij gezonde personen is ScvO2 (gemeten in VSC) lager dan SvO2 (gemeten in AP) a.g.v. lage O2
verbruik door buikorganen (nier)
- Dit verschil draait om bij septische of cardiogene shock doordat bloedstroom naar
buikorganen relatief afneemt en de bloedstroom door coronair vaten toeneemt.
6
,Shock en ScvO2
Hypovolemische shock
- Circulerend volume te kort met mogelijke Hb daling
- HMV en Hb uit balans
- Max O2 onttrekken om de rest van O2 te voorzien = lage ScvO2
- PC geven en vullen
- Zorgen voor goede oxygenatie bij lage SaO2; Hb en CO daalt = zuurstof neemt af en weefsels
onttrekken max 02. Teveel = anaerobe verbranding = lactaat = metabole acidose = tachypneu
Obstructieve shock
- Harttamponade, massale longembolie, spanningspneumothorax, groot intracardiale
thrombus
- Via aanbodzijde O2 tekort waardoor weefsels meer O2 onttrekken = lage ScvO2
- Vullen, evt vasopressoren: RR verhogen, li ventrikel verschuift weer naar rechts en meer
ruimte om te vullen, opheffen obstructie
Cardiogene shock
- Vermindering contractiekracht waardoor niet in staat voldoende bloed rond te pompen
- Via aanbodzijde O2 tekort waardoor weefsels meer O2 onttrekken = lage ScvO2
Distributieve shock
- Stoffen die vrijkomen waardoor vasodilatatie optreedt
- Probleem niet in de aanbod maar onvermogen van weefsels om O2 te onttrekken (shunting)
= normaal/ hoge ScvO2
- Hoge CO
Het lichaam past de vaatweerstand aan bij shock, om zo toch te proberen bloeddruk te handhaven
Bij shock is de centraal veneuze saturatie hoger dan gemengd veneuze saturatie omdat bij gemengd
veneuze saturatie er relatief veel O2 verbruik is inde organen + hart in vergelijking met de CO
Effect beademing op circulatie
Positieve druk beademing kan zowel positieve als negatieve effecten op de circulatie hebben. Tijdens
positieve druk beademing stijgen de intrathoracale drukken en daalt de veneuze return. Daarnaast
worden de preload, de transmurale druk en de afterload van het linkerventrikel verlaagd. Door
toepassen van PEEP kan de linkerventrikelfunctie verbeteren. Door het opheffen van atelectase, kan
PEEP indirect de pulmonale hypoxische vasoconstrictie opheffen en de pulmonale vaatweerstand
verminderen. Anderzijds kan door directe compressie van het pulmonale vaatbed de afterload van
de rechterventrikel toenemen, wat tot rechterventrikel falen kan leiden
Nadelig effect van PEEP: daling van de cardiac output: door afname van de veneuze return. En
veroorzaakt een daling van de compliantie van het linkerventrikel. Het ventrikel vult hierdoor
slechter en de preload neemt af. Omdat de output van de linkerkamer sterk afhangt van de preload,
is dit een tweede belangrijke reden waarom de cardiac output afneemt.
PEEP verhoogt de pulmonale vaatweerstand en hierdoor neemt de belasting voor de rechterharthelft
toe. Veel van de hemodynamische effecten kunnen worden gecompenseerd door de patiënt
optimaal te vullen. Ondervulling van deze patiënten leidt tot een sterke daling van de cardiac output.
Omdat PEEP de rechter atriumdruk verhoogt en deze druk tot in het cerebrum wordt voortgeplant,
veroorzaakt PEEP ook een toename van de intracraniële druk.
Afname van veneuze return
- Wegvallen aanzuigende werking
- Hogere druk in rechter atrium
7
, - Vasodilatatie van veneuze vaatbed door sedatie/verslapping
Toename van afterload rechterventrikel
- Hogere afterload door verhoogd druk in pulmonale vaatbed
Afname van afterload linkerventrikel
- Lagere preload, waardoor minder wandstress
- Lagere afterload door afname transmurale thoracale aotadruk
Toename van CVD
- Verminderde aanzuigende werking veneuze return
- Diafragma drukt op abdominale vaten
Afname van de veneuze return door een positieve druk in de thoraxholte. Hierdoor is er minder
preload rechts. Voordeel bij hartfalen: het hart krijgt het makkelijker, omdat het minder bloed moet
verwerken. Nadeel: verminderde CO door verminderd aanbod.
Door de trans pulmonale druk worden de vaten rondom de longblaasjes ‘dicht gedrukt’. De afterload
voor rechts neemt hierdoor toe. Hierdoor zal uiteindelijk de preload en de afterload links afnemen,
omdat er een verminderd aanbod is -> CO daalt.
Door PEEP heb je continu een positieve druk in de longen en thoraxholte, dus er staat ook een
positieve druk bij het hart. De druk in de aorta blijft hetzelfde. Het hart krijgt het dus makkelijker,
omdat het een minder groot drukverschil moet overwinnen om het bloed in de aorta te krijgen.
8
