Samenvatting blok C diagnose diplopie
Bino
HC1: DDX binoculaire diplopie
een definitie geven van "Incomitante strabismus"
scheelzienshoek die verandert in verschillende blikrichtingen
oorzaken / associaties van incomitant strabismus toelichten
oorzaak is meestal verworven, niet congenitaal. Myogeen/mechanisch of neurogeen.
neurogene en mechanische beperkingen differentiëren op basis van algemene klachten en
kenmerken
neurogeen: oorzaak ligt bij hersenzenuwen die de oogspieren aansturen. Een of meerdere oogspieren
krijgen geen actiepotentiaal binnen. Oorzaak ligt in de kern of in de zenuw, bijvoorbeeld door
vasculair probleem, myasthenia gravis of een RIP in de hersenen
mechanisch: oorzaak ligt bij de spier/ het bewegen van de spier. De spier krijgt een actiepotentiaal
door maar kan zich niet goed bewegen waardoor oogbeweging niet goed verloopt. Oorzaak kan zijn
RIP in orbita, graves, blow-out fracture etc.
congenitale/ langbestaande en pas-verworven oorzaken van incomitant strabismus differentiëren op
basis van algemene klachten en kenmerken
congenitaal/langer bestaand:
• Geen diplopieklachten, meestal is er supressie aanwezig, zo niet hebben mensen een TTC
waardoor ze in PS enkel zien. Klacht is voornamelijk cosmetisch
• Verworven: mensen zien spontaan dubbel. Kunnen eventueel een TTC aanhouden maar zijn
hier zelf bewust van. Meestal terug te koppelen aan spontaan moment. Trauma of plotseling
ontstaan van diplopie.
de differentiaal diagnose van motiliteitsbeperkingen toelichten op basis van klachten en kenmerken
van:
• nIV, nVI, nIII compleet en partieel)
NIV: hoogteverschil, deze neemt toe wanneer naar de neus gekeken wordt. daarnaast is excyclo
aanwezig, bij verworven gevallen valt dit de persoon zelf ook op. TTC is kin omlaag.
NVI: abductie beperking, bij grote afwijking kan in PS esotropie zichtbaar zijn, TTC naar
aangedane zijde
NIII Partieel: vaak enkel de bovenste tak aangedaan. MRS en levatorspier aangedaan waardoor
hypotropie icm ptosis zichtbaar is. oorzaak is vaak vasculair, zoals diabetes (pupilsparend)
NIII compleet: kenmerkend is down&out, daarnaast is ook pupil aangedaan en ptosis aanwezig
bij desbetreffende oog
• Myasthenie (inclusief beperkte motiliteit & ptosis)
Oogspieren kunnen onafhankelijk aangedaan zijn door de ziekte, kenmerkend is ptosis, daarnaast
zien we dat spierwerking en dus ook ptosis/diplopie afhankelijk is van de mate van vermoeidheid.
• Graves orbitopathy & Myositis & RIP
, Spieren worden beperkt door RIP in orbita. Bij Graves zwellen de spieren op, een RIP kan de
spieren verdrukken en myositis is een ziekte waarbij spieren ontsteken en dus ook
bewegingsbeperking geven.
• Blow-out fractuur; Brown syndroom
Mechanische beperkingen; de spieren willen bewegen maar dit is niet mogelijk. Bij een blow-out
fracture zit de spier vast geklemd. De aangedane spier heeft dus een ‘overactie’. Bij het syndroom
van brown zien we dat de MOS niet goed door de trochlearis kan, kan ook zijn dat de spier niet
goed is aangelegd.
• Duane's retractie syndroom
Aangeboren abnormale aansturing van een of meerdere oogspieren. Spieren krijgen dus foute
actiepotentialen waardoor oogbewegingen niet goed doorkomen en diplopie ontstaat.
Een onderzoekskeuze onderbouwen en onderzoeksresultaten analyseren t.b.v. de differentiaal
diagnose van motiliteitsbeperkingen
• Oogstand beoordelen in 9 blikrichtingen (CT of Maddox Glas) & Bieschowsky hoofdkantelingstest
Oogstand beoordelen in 9 richtingen; differentieren tussen eerste DDx
• Ducties & Saccaden
Observeren of beide ogen gelijk lopen, welk oog is aangedaan en tov het niet-aangedane oog
beoordelen hoe groot de afwijking is.
• Cyclotorise meting (Maddox Wing / Dubbel Maddox Glas)
Uitsluiten of diagnosticeren dat een obliquus spier aangedaan is.
• Ooglidfuncties, Hertel & Pupil reacties
Uitsluiten of diagnosticeren van aandoeningen die invloed hebben op de levator spier, denk aan
N.III, myastenia, Duane of graves.
• Hess schema & Veld van BEZ
Veld van BEZ kan informatie geven over een TTC, en bijvoorbeeld een advies geven voor mensen.
Hess wordt gebruikt om patroon te onderzoeken en diagnose te concluderen, ook kan progressie
goed gemeten worden.
WC:DDx horizontale diplopie
n VI parese
nervus 6 wordt door het zenuwstelsel niet meer aangestuurd. Er komen minder/geen prikkels aan bij
de spier waardoor deze slecht tot niet werkt. Oogstand kan eso lijken, abductiebeperking op
aangedane oog. Patient kan binnenkomen met TTC: hoofdkanteling naar aangedane zijde.
Duanes syndroom (type I, II, III)
Aangeboren afwijking, verkeerde aansturing van spieren door zenuwen.
Type 1: eso in PS, abductiebeperking. N.III innerveert niet alleen de MRM maar ook de MRL.
Type 2L exo in PS, abductiebeperking en hoogteverschil bij aangedane oog.
Type 3: geen afwijkingen in PS, abductiebeperking, adductiebeperking waarbij oog dicht knijpt in
aangedane oog.
Myasthenia (Gravis): mRM aangedaan, of mRL
Autoimmuunziekte waardoor spieren aangedaan worden na vermoeidheid.
MRM aangedaan: oog kan niet adduceren
,MRL aangedaan: oog kan niet abduceren
Grootte afwijking afhankelijk van vermoeidheid, moment van de dag en uitputting. Herkenbaar aan
ptosis die toeneemt met vermoeidheid.
Miositis: MRM aangedaan
Ziekte die zorgt voor ontstekingen in de spieren. Indien de MRM is aangedaan (in tegenstelling tot
graves is gehele spier verdikt). Kenmerkend is veel pijn. Aangedane spier staat ‘strak’ door ontsteking.
Bij aangedane MRM staat het oog eso en kan het oog niet adduceren. Kenmerkend is pijn.
(herhaling blok 2A: decompenserende Eso type DI)
Esoforie die bijvoorbeeld door leeftijd decompenseerd, groter op afstand. Klachten komen vaker voor
bij vermoeidheid, oudere mensen en slechte fusie.
n IV parese: congenitaal vs verworven
MRS parese (lang bestaand)
Onderactie MRS bij oogbewegingen; verticale diplopie, binoculair, erger in bovenblik. Komt voor bij
volledige of bovenste tak parese van de N.III. te herkennen aan m.tarsalis zwakte.
Myasthenia (Gravis): MRS aangedaan
Autoimmuunziekte, kenmerkend dat enkel rechte oogspieren aangedaan zijn (geen obliquus). Als
spier aangedaan is, is werking tegenovergesteld; spier is ontstoken en kan door ophoping van
ontstekingsweefsel en vocht niet ontspannen. Indien de MRS aangedaan is, ontstaat een hypertropie.
Kenmerkend is pijn bij oogbewegingen, voornamelijk bij kijken in tegenoverstaande richting. TTC om
pijn te beperken en diplopie te verminderen.
, (herhaling blok 2A: decompenserende Hyperforie)
Decompensatie van de hyperforie komt voornamelijk voor bij vermoeidheid, in tegenstelling tot
zenuwparese. Diplopie is niet altijd aanwezig, kan soms gefuseerd worden. Fusiebreedte is niet groot
genoeg om forie te compenseren. Vaak icm asthenope klachten.
Graves Ophthalmoplegie
Leeftijd rond 40-45 meestal, bekend met schildklierafwijking. Kenmerkend is exopthalmos, droge
ogen, geirriteerde branderige ogen omdat sluiting van ogen niet volledig is. Indien spieren aangedaan
zijn, staat deze strak. Alleen het middenstuk van de spier is op een ct verdikt zichtbaar. Bij diplopie bij
elevatie zal de MRI aangedaan zijn, de spier staat strak naar beneden waardoor omhoog kijken niet
werkt. Er ontstaat diplopie. Kenmerkend aandoening van de rectii, rectus lateralis het minst. Vergrote
verticale fusie kan ook typisch zijn als het langzaam ontstaat.
Brown Syndroom (congenitaal vs. verworven)
Mechanische beperking van de MOS. Meestal door een verdikking of te kleine pees, de trochlearis.
Brown syndrome kan aangeboren en verworven zijn. verworven gevallen ontstaan meestal door
trauma aan het bot,kan ontstaan door bijvoorbeeld sinusoperatie. eventueel miositis.
Typisch mechanisch; in PS niks.
Pseudobrown; ‘klik’ syndroom, door knobbel op de trochlearis moet spier echt door trochlea klikken.
Myositis
Ziekte die zorgt voor ontstekingen in de spieren. Indien de MRI is aangedaan (in tegenstelling tot
graves is gehele spier verdikt). Kenmerkend is veel pijn. Aangedane spier staat ‘strak’ door ontsteking.
Bij aangedane MRI staat het oog in benedenblik en kan het oog niet eleveren. Kenmerkend is pijn.
Blow Out fractuur (orbita bodem)
Na trauma zit de MRI vast in de oritabodem. Omdat deze vastgeklemd zit is het niet mogelijk om de
eleveren met het desbetreffende oog. Kenmerkend is spontaan ontstaan na trauma en pijn bij
elevatie.
nIII (compleet vs superior tak)
down&out, kenmerkend is dat exo (out) groter is dan de down (depressie).
Ptosis door m. lev. Palp.
Strabismus; mrs, mri, mos parese
Mydriases door compressie parasympatische vezels
Superior tak: zeldzaam, ptosis door m.levator palpebrae
Inferior tak: geen ptosis, oog staat iets omhoog ipv omlaag omdat mRS niet aangedaan is
Myasthenia (casus pseudo-myasthenia door nIII aneurysm pupil sparing)
(CPEO)
Ptosis, verandering met vermoeidheid. Geleidelijk ontstaan en asymmetrisch bilateraal
Horner syndroom
Ptosis, midriosis en anhydrosis
